DALLA MEDICINA GENERALE

Introduzione
La faringotonsillite è uno dei problemi che più spesso portano il paziente a rivolgersi al pediatra, al medico di medicina generale o al pronto soccorso degli ospedali (1-2% delle visite secondo dati statunitensi). I virus sono responsabili della maggior parte delle faringotonsilliti (40% circa); quelle causate dallo Streptococco beta-emolitico di gruppo A (GASH) rappresentano solo il 15-30% dei casi nei giovani con meno di 18 anni d'età e il 5-10% negli adulti. La faringotonsillite risulta più frequente nei familiari di bambini in età scolare e negli individui che svolgono attività a stretto contatto con i bambini. Una incidenza più alta viene riscontrata, infine, nella popolazione dei paesi più poveri. 
I sintomi e i segni della faringotonsillite sono ben riconoscibili, ma non sono specifici delle forme causate dal GASH, sono simili a quelli di origine virale e non consentono di formulare una diagnosi eziologica corretta sulla base del solo esame obiettivo. Peraltro, la faringotonsillite da GASH è l'unica tra quelle di più frequente riscontro (con poche eccezioni) che richiede un trattamento antibiotico ed è quindi molto importante formulare una diagnosi eziologica corretta. L'incertezza diagnostica spinge il medico a prescrivere un antibiotico, anche quando non necessario, che espone il paziente a possibili effetti avversi e comporta un aumentato rischio di diffusione di batteri resistenti, nonché un aggravio di spesa per la comunità. Pur in assenza di novità rilevanti sul piano diagnostico/terapeutico, può essere opportuno rivisitare il problema della diagnosi e della terapia della faringotonsillite streptococcica anche alla luce delle più recenti linee-guida.

L'approccio diagnostico
Data per scontata la diagnosi differenziale con altre affezioni, anch'esse caratterizzate dal sintomo "mal di gola" (vedi Tabella 1), pur ribadendo la difficoltà di formulare una diagnosi attendibile esclusivamente su base clinica, non significa che i dati clinici siano inutili al fine diagnostico. Infatti, il riscontro o meno di alcune caratteristiche cliniche può indirizzare la diagnosi verso una faringotonsillite da GASH piuttosto che verso una forma virale (Tabella 2). 
Non solo, ma selezionando alcune di queste caratteristiche e attribuendo loro un peso ben definito è possibile definire uno "score" in grado di distinguere una faringite da GASH da altre di diversa origine. Il "centor score" utilizza 5 diversi parametri ai quali è stato assegnato un punteggio che consente di definire la probabilità che il paziente sia affetto da faringite da GASH; è lo strumento diagnostico più noto e utilizzato (vedi Tabella 3). 
Se è vero che l'utilizzo del "centor score" aiuta il medico a formulare una diagnosi differenziale probabilistica, soprattutto nei pazienti con score molto basso o molto alto, è altrettanto vero che spesso l'incertezza diagnostica rende comunque necessario il ricorso ad accertamenti laboratoristici per documentare la presenza del GASH. Rappresentano un potenziale ausilio diagnostico il tampone faringeo, i test antigenici rapidi e il titolo antistreptolisinico (TAS).
1. Il tampone faringeo è l'ausilio diagnostico più semplice e teoricamente più sensibile e specifico, ma presenta numerosi limiti: una scarsa riproducibilità laddove le tecniche di prelievo e di coltura non siano ottimali, la possibilità di risultati falsamente negativi in caso di trattamento antibiotico recente ma, soprattutto, l'incapacità a discriminare tra infezione e condizione di portatore sano e, infine, la difficoltà a fornire sempre risultati in tempi rapidi, utili cioè a decidere se trattare o meno il paziente con una terapia mirata.
2. I test rapidi (vedi box) per gli antigeni del GASH possiedono una specificità superiore al tampone faringeo, ma sono costosi. Hanno il grande vantaggio di essere di rapida e facile esecuzione, anche al letto del malato o nell'ambulatorio del medico di medicina generale e risultano di particolare utilità diagnostica se associati agli "score" clinici (es centor).
3. Il TAS non ha alcun valore nella diagnosi di faringotonsillite acuta, fornendo solo elementi diagnostici nei riguardi di una pregressa infezione da GASH.
In sintesi, una faringotonsillite da GASH dovrebbe essere innanzitutto sospettata sulla base di semplici parametri clinico-epidemiologici (es. "centor score") supportati da test laboratoristici (colture) o test rapidi antigenici. Va tenuto conto, però, che l'utilizzo dei test diagnostici ai fini del trattamento ottimale varia in funzione dell'età del paziente essendo più spesso necessario nel bambino o nell'adolescente.

Perché trattare la faringotonsillite da GASH? 
Fra gli obiettivi del trattamento illustrati nella Tabella 4, la prevenzione della malattia reumatica è sicuramente il principale. Un corretto impiego degli antibiotici oggi disponibili è in grado di conseguire tutti gli obiettivi, ma non vanno sottovalutate le difficoltà e i limiti del trattamento. Il primo limite è quello di dover selezionare da una popolazione estremamente ampia i pochi pazienti affetti da faringotonsillite da GASH, gli unici che necessitano di un trattamento eradicante, essendo a rischio di sviluppare complicazioni (la malattia reumatica o le complicanze suppurative) anch'esse rare. Di conseguenza, si corre un rischio elevato di trattare inutilmente una larga fascia di pazienti che non svilupperebbero mai dette complicazioni. Altro limite del trattamento antibiotico è rappresentato dalla sua scarsa influenza sui sintomi della faringotonsillite acuta (dolore, febbre). La terapia, infatti, è in grado di ridurre la durata dei sintomi di sole 24-48 ore a condizione che l'antibiotico venga utilizzato entro 48 ore dalla loro insorgenza. Infine, non va dimenticato che, nella maggioranza dei casi, la faringotonsillite da GASH è una infezione benigna che si risolve spontaneamente nel giro di 3-4 giorni anche in assenza di trattamento. Ciononostante è pressoché unanime il consenso sul fatto che una faringotonsillite documentata o fortemente sospetta per una eziologia da GASH debba essere trattata al fine di scongiurare la comparsa delle rare ma gravi complicazioni.

Come trattare la faringotonsillite da GASH? 
Possibili opzioni 
Per anni l'approccio "standard" alla faringotonsillite streptococcica consigliato da numerose linee-guida si è basato sull'esecuzione del tampone faringeo nel paziente sospetto (adulto o bambino) e nel trattamento dei soli pazienti con infezione accertata. I limiti di questo approccio sono già stati illustrati e hanno spinto le varie società scientifiche a formulare nuove proposte. L'innovazione maggiore è consistita nella valorizzazione della specificità dei tests rapidi antigenici diagnostici e dell'utilità di un loro impiego quando associati agli "score" clinico-epidemiologici. La logica che sottende tali proposte consiste nel cercare di identificare i pazienti a minore o maggiore probabilità di infezione da GASH tramite il "centor score" e utilizzare i test antigenici rapidi come conferma laboratoristica, ove necessario. Di qui le diverse proposte che vengono illustrate nella Tabella 5.

Criteri di selezione dei farmaci
La scelta dell'antibiotico più idoneo deve basarsi sui criteri di efficacia documentata in studi clinici controllati e di sicurezza. Andrà preferito il farmaco a minor rischio di resistenza e con spettro ristretto mirato all'agente eziologico (GASH), capace di garantire la migliore "compliance" del paziente (bambino e adulto) e conveniente dal punto di vista del costo. Numerose molecole, anche di classi diverse, si sono dimostrate efficaci nel trattamento della faringotonsillite da GASH, ma le penicilline rimangono il trattamento di scelta perché più rispondenti ai criteri sopra elencati.

Modalità di impiego della terapia 
La terapia può essere empirica (cioè non documentata microbiologicamente) o mirata (isolamento colturale positivo), ma la durata risulta critica per ottenere l'eradicazione del GASH. Per sfruttare l'effetto positivo sintomatico della terapia, l'impiego degli antibiotici deve essere precoce (entro 24-48 ore dell'esordio dei sintomi), dal momento che i sintomi si risolvono spontaneamente nell'arco di 3-5 giorni. La terapia antibiotica può essere posposta sino a 9 giorni dopo l'inizio dei sintomi senza che ciò ne comprometta l'efficacia nella prevenzione della malattia reumatica. Questo lasso di tempo risulta prezioso laddove si voglia eseguire un tampone faringeo prima di iniziare la terapia.

Gli schemi terapeutici di scelta
La Tabella 6 riporta gli schemi terapeutici di scelta. 
Come si può osservare, tutti gli schemi posologici mirano a ridurre al minimo il numero delle somministrazioni giornaliere per favorire la "compliance" del paziente. Per le penicilline orali, tutti gli studi indicano una frequenza di almeno 2 somministrazioni/die. Dati preliminari suggeriscono la possibilità di un'unica somministrazione giornaliera per l'amoxicillina, ma questa modalità d'impiego va ritenuta ancora sperimentale. Antibiotici per i quali è stata dimostrata la possibilità della monosomministrazione comprendono l'azitromicina e numerose cefalosporine (cefadroxil, cefixima, ceftibuten, cefpodoxima e cefprozil). La durata della terapia di eradicazione del GASH è normalmente di 10 giorni. L'efficacia di una terapia inferiore ai 5 giorni è documentata per i macrolidi (azitromicina, claritromicina) e per molte cefalosporine (cefuroxima, cefixima, ceftibuten, cefpodoxima). In attesa che si possa disporre di dati clinici sicuri sulla loro efficacia nella prevenzione della malattia reumatica, l'impiego di questi farmaci non è, però, ancora raccomandato dalle linee-guida internazionali. Va aggiunto che in molti casi anche la convenienza economica rispetto alla terapia standard non è dimostrata. E' esperienza clinica condivisa che una piccola percentuale di pazienti con faringotonsillite da GASH, pur se trattati in modo adeguato, possa presentare una recidiva. In questo caso il paziente va trattato ancora nel modo usuale, ma la nuova eradicazione deve essere documentata con accertamenti colturali adeguati. Una ulteriore ricaduta deve far sorgere l'interrogativo se si tratta di recidiva o semplicemente si è di fronte ad un portatore sano. In questo caso, comunque, non è indicata alcuna profilassi salvo che sia documentato nella storia clinica un episodio di malattia reumatica. 
Se ci si imbatte in un paziente con numerosi, ricorrenti e ben documentati episodi di faringite da GASH, si può proporre uno schema terapeutico alternativo (vedi Tabella 7) o può essere presa in considerazione la tonsillectomia. Una recente metanalisi ha valutato le indicazioni alla adenotonsillectomia, che vengono riportate nella Tabella 8. 

Conclusioni
Le raccomandazioni valide per i pazienti con faringotonsillite da GASH sono le seguenti:

Bibliografia
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