IL PUNTO SU

Premessa 
In medicina generale e in tema di pressione arteriosa (PA), l'espressione "misurazione corretta" va declinata in due modi, in riferimento sia alla periodicità che alla correttezza dei controlli. Per quanto riguarda la periodicità, tutti gli adulti dovrebbero fare un controllo della PA almeno una volta ogni 5 anni sino a 80 anni, mentre in caso di valore limite (sistolica 130-139 mmHg e diastolica 85-89 mmHg) o di ipertensione, i controlli dovrebbero essere annuali¹. Per sottolineare l'importanza della correttezza, si è calcolato che "sottostimare la pressione diastolica di 5 mmHg potrebbe privare quasi 2/3 dei pazienti ipertesi di una terapia potenzialmente salvavita e di sicuro preventiva di eventi morbosi, mentre sovrastimarla nello stesso modo potrebbe raddoppiare il numero di soggetti considerati ipertesi e per questo curati in modo inappropriato"². Niente di strano quindi che una rivista come il British Medical Journal sia tornata sull'argomento con più articoli, alcuni raccolti in un opuscolo giunto nel 2004 alla V edizione³, altri preliminari a una rassegna su un trattamento EBM dell'ipertensione⁴, o che altre pubblicazioni sul tema siano venute dalla British Hypertension Society con la pubblicazione di linee-guida¹ e la realizzazione anche di un video, o dalla European Society of Hypertension⁵. 
L'introduzione di strumenti automatici o semiautomatici ha rappresentato un passo in avanti, ma anche un'altra fonte di possibili errori, sia per quanto riguarda le tecniche usate sia le modalità d'impiego. Informazioni sull'impiego corretto si possono trovare su rassegne recenti⁶ e in rete⁷.

Cosa si sente e si misura
Può succedere che sullo stesso paziente e nella stessa circostanza due operatori trovino valori diversi di PA. Ecco perché è preliminare precisare cosa si misura e come. 
Gli strumenti usati nella comune pratica medica misurano la PA in modo indiretto, ovvero registrando la pressione esercitata dalla colonna sanguigna arteriosa sulla parete dell'arteria. La PA può essere misurata anche in modo diretto tramite sensori intraarteriosi (gli elettromanometri), che registrano la PA direttamente, o all'arrivo del fronte d'onda sistolica, o quella presente in arteria tra una sistole e l'altra, così da ottenere una variazione pressoria continua, oscillante tra un valore massimo e uno minimo. Gli elettromanometri possono essere usati nei centri di rianimazione e terapia intensiva per il «monitoraggio» della PA mediante cateterismo dell'arteria radiale o di quella brachiale così da ottenere un controllo continuo della pressione arteriosa sistolica, diastolica e media.
Gli strumenti usati nella comune pratica medica misurano la PA in modo indiretto, in base al principio di esercitare su un'arteria una contropressione esterna regolabile, fino a equilibrare la pressione interna e poterla misurare. Sono tutti chiamati metodi sfigmomanometrici perché rilevano la pressione (operazione di manometria) del polso arterioso generato dalla presenza di un'onda di pressione sanguigna (onda sfigmica). Considerato che misurare la pressione arteriosa con metodo sfigmomanometrico comporta la chiusura dell'arteria e l'arresto del flusso, la pressione sistolica misurata è compresa tra la pressione sistolica di punta, che si sviluppa a monte del tratto vasale compresso quando questo è completamente chiuso, e la pressione sistolica laterale dell'arteria, in genere dell'arteria brachiale a livello della quale si effettua nella massima parte dei casi la misurazione. Associando allo sfigmomanometro il fonendoscopio, la misurazione rileva anche le vibrazioni prodotte nell'arteria dalla circolazione del sangue, più o meno turbolenta. Sino a quando il flusso nell'arteria resta bloccato dalla contropressione del manicotto non si odono rumori, ma quando la pressione del manicotto scende al di sotto della pressione sistolica, all'arrivo di ogni onda sfigmica nel tratto di arteria a livello del manicotto, la contropressione viene momentaneamente vinta e il segmento arterioso per un istante si apre trasformandosi in uno stretto e relativamente lungo tragitto, attraverso cui viene spinto un getto di sangue. Il reperto ascoltatorio cambia in pochi secondi. Nell'eseguire la manovra si sentono suoni diversi che corrispondono a variazioni emodinamiche⁸. All'inizio, si avverte, sincrono con la pulsazione arteriosa, un rumore schioccante, chiaro, breve, sostenuto fondamentalmente dalla vibrazione della parete arteriosa dopo l'apertura brusca del segmento arterioso compresso dal manicotto, quando la pressione nel vaso vince la contropressione esterna, rumore che va aumentando di intensità col graduale decrescere della contropressione (fase I). 
Decomprimendo ulteriormente il manicotto, si fa più consistente e durevole il flusso intermittente di sangue turbolento, e il suono cambia, probabilmente per la turbolenza del getto di sangue che attraversa il tratto arterioso compresso a una velocità che, per la riduzione del lume vasale in questo punto, raggiunge il valore della velocità critica per il regime turbolento. Subito dopo, il rumore aumenta di intensità e di durata e può assumere i caratteri di un sibilo (fase II). 
Continuando la decompressione il reperto si fa ancora più intenso (fase III), perché va crescendo il volume di sangue che passa attraverso il tratto vasale compresso all'arrivo di ogni onda considerato che aumentano sia il grado di apertura dell'arteria sia il tempo di apertura.
In seguito il suono si smorza bruscamente e assume il carattere di un soffio di intensità decrescente, per la diminuzione della velocità del flusso di sangue nel tratto vasale ancora parzialmente compresso (fase IV). 
Abbassando ancora la pressione nel manicotto il rumore scompare del tutto (fase V) nel momento in cui il vaso non risulta più compresso in misura sufficiente a mantenere un regime turbolento e il flusso nell'arteria torna a essere laminare.

Come si misura
A seconda del criterio con cui viene misurata l'onda sfigmica, si distinguono i metodi oscillometrico (poco usato) e quelli palpatorio e ascoltatorio.
Il metodo oscillometrico permette la misurazione della pressione arteriosa in base al rilievo delle oscillazioni pulsatorie della parete vasale. Molto meno diffuso del metodo sfigmomanometrico ascoltatorio, è più preciso e di più semplice esecuzione e, rispetto a questo, fornisce di solito valori pressori più alti di 10-15 mmHg. L'oscillometro di Pachon è il prototipo degli apparecchi usati per questo metodo.
Con il metodo palpatorio, come per quello ascoltatorio, si impiega lo sfigmomanometro disponibile in due varianti aventi la caratteristica comune di un manicotto di gomma in cui può essere insufflata aria, che viene avvolto e fissato intorno al braccio. Nel manicotto, rivestito da stoffa inestensibile e collegato allo sfigmomanometro, è generata la pressione voluta insufflando aria con una pompa a mano munita di valvola di svuotamento. Grazie all'involucro esterno inestensibile, la pressione del manicotto si trasmette quasi solo ai tessuti e ai vasi sottostanti e può essere regolata in modo da provocare l'occlusione totale o parziale dell'arteria brachiale. In particolare, nello sfigmomanometro ad aria (o aneroide o a orologio) il manicotto di gomma è collegato a un manometro, nello sfigmomanometro a mercurio (o di Riva Rocci) a un dispositivo con una colonnina di mercurio. Con il metodo palpatorio, che è quello originale di Riva Rocci, con la scomparsa del polso (radiale) alla palpazione si valuta la contropressione necessaria nel manicotto per occludere l'arteria brachiale e quindi arrestare il flusso sanguigno. Il procedimento seguito in genere consiste nel portare prima la pressione nel manicotto a valori superiori a quello in cui scompare il polso radiale e, poi, nel decomprimere lentamente il manicotto fino al momento in cui si rende di nuovo apprezzabile una prima pulsazione: la pressione che si legge a quel momento sul manometro è appena inferiore al picco di pressione sistolica vigente nell'arteria, picco in corrispondenza del quale un getto di sangue, vincendo la contropressione del manicotto, riesce ad attraversare il tratto di arteria compresso, determinando la ricomparsa del polso. Il valore sul manometro in quel momento corrisponde con buona approssimazione a quello della pressione sistolica. I limiti di questo metodo sono che non può determinare la pressione diastolica e che, per la difficoltà di determinare esattamente laricomparsa della prima pulsazione, dà valori di solito più bassi di 2-5 mmHg rispetto al metodo ascoltatorio.
Con il metodo ascoltatorio, dopo aver prodotto nel manicotto una contropressione tale da occludere l'arteria, così come si fa con il metodo palpatorio, si valutano la pressione sistolica e quella diastolica in base all'apprezzamento dei rumori di Korotkoff che compaiono durante la graduale decompressione del manicotto, in rapporto al ripristino del flusso attraverso il vaso. I rumori sono rilevabili mediante un fonendoscopio applicato sulla piega del gomito, in corrispondenza del tratto dell'arteria brachiale distalmente al manicotto. Il valore corrispondente al primo rumore di Korotkoff indica con buona approssimazione la pressione sistolica perché confronti con i metodi diretti indicano che il valore è sottostimato solo di alcuni mmHg.
Meno concorde è l'interpretazione della pressione diastolica perché è ancora controverso se debba prendersi come tale la pressione letta sul manometro quando i rumori si smorzano, alla fase IV, o quando essi cessano del tutto (fase V). Da verifiche effettuate in soggetti normali misurando simultaneamente con metodo diretto la pressione diastolica, è risultato che questa è, di solito, solo di alcuni mmHg inferiore al livello in corrispondenza del quale si produce lo smorzamento dei rumori di Korotkoff. In persone adulte a riposo, la scomparsa dei rumori di Korotkoff si ha a valori vicini, di poco inferiori alla pressione diastolica misurata direttamente. In caso di esercizio fisico intenso, febbre, anemia, insufficienza aortica, tireotossicosi, i rumori possono anche scomparire a livelli assai più bassi con un certo grado di turbolenza del flusso anche per lievi compressioni del vaso. La persistenza dei rumori, anche sensibilmente al di sotto del livello di pressione corrispondente alla vera pressione diastolica, si può spesso riscontrare anche nei bambini in condizioni ordinarie. Per anni queste variazioni sul cosiddetto dilemma diastolico sono state fonte di equivoco e discussione mentre ora "c'è un generale consenso che il valore corrispondente alla scomparsa del suono (fase V) dovrebbe essere presa come indicativa del valore della diastolica ... come suggerito in origine da Korotkoff nel 1910"⁹. Solo in bambini, gestanti, anziani o pazienti anemici, la scomparsa del suono è molto al di sotto della sua attenuazione tanto da suggerire che in questi casi la diastolica dovrebbe coincidere con la fase IV. 
Con il metodo sfigmomanometrico ascoltatorio si ottengono risultati abbastanza precisi ai fini clinici a patto che si evitino le numerose cause di errore cui si può andare incontro nell'effettuare la determinazione. Da un riesame delle misurazioni fatte da 114 medici è emerso che gli errori più comuni sono l'impiego di un bracciale di dimensioni inappropriate (97%), il mancato rispetto di un periodo di riposo prima della misurazione (96%), sgonfiare il bracciale troppo velocemente (82%), non controllare in entrambe le braccia (77%) e il mancato controllo della sistolica al polso prima d'impiegare il fonendoscopio (62%)¹⁰.

Lo strumento preferibile
Utilizzare lo strumento considerato preferibile, ovvero lo sfigmomanometro a mercurio, non basta. Lo strumento deve rispettare certi standard costruttivi, deve essere controllato periodicamente e idoneo alla misurazione che si sta effettuando in quel momento.
Lo standard, la frequenza e il tipo di controlli da eseguire sono stati oggetto di revisioni ripetute, per esempio, nel 1987 dall'American Association for the Advancement of Medical Instrumentation e nel 1990 dalla British Hypertension Society, entrambi aggiornati. In termini pratici, è utile tenere presente che la colonnina di mercurio deve indicare "zero" quando non lo si usa.
Per quanto riguarda l'idoneità rispetto alle singole misurazioni, il bracciale deve avere la lunghezza giusta. Se è troppo corto o troppo stretto, la PA è sovrastimata perché la pressione non è tutta trasmessa all'arteria e si ha la cosiddetta "ipertensione da bracciale", mentre l'"ipotensione da bracciale" può risultare da un bracciale eccessivamente corto o stretto. Ecco perché un buon bracciale deve avere una lunghezza di almeno l'80% della circonferenza del braccio. In conclusione, le dimensioni da preferire sono quelle indicate nel box.
Lo strumento aneroide è meno affidabile di quello a mercurio per varie ragioni. In primo luogo, perché l'onda sfigmica è trasferita lungo un sistema più complicato e meno preciso del precedente. Secondariamente, perché la sua maggiore facilità d'impiego e le sue caratteristiche costruttive comportano un uso meno accorto e un danneggiamento più facile e frequente. In molti casi, ne risultano misurazioni di valori più bassi della PA rispetto a quella reale. Anche se una differenza di 3 mmHg viene considerata accettabile, uno studio ha rilevato che il 58% degli sfigmomanometri aneroidi fornisce valori errati, più alti di 4 mmHg, e che in un terzo circa delle rilevazioni errate, la variazione in eccesso superava i 7 mmHg¹¹. 
Gli sfigmomanometri elettronici, considerati più pratici, non sono privi di inconvenienti. Primo, l'approssimazione costruttiva di molti dispositivi e la scarsa competenza di chi effettua la misurazione aumentano le possibilità di errore⁴. Secondo, manca una standardizzazione convincente delle modalità di utilizzo domiciliare di questi dispositivi, anche se uno studio ha indicato che i valori pressori rilevati con questi strumenti correlano meglio con la mortalità di quanto non facciano quelli ambulatoriali¹².
In pratica tutti questi dispositivi si basano su tecniche oscillometriche. Gli apparecchi, originariamente impostati su meccanismi che gonfiavano e sgonfiavano il bracciale all'altezza dell'arteria brachiale, in seguito sono stati sostituiti da altri predisposti per l'arteria radiale al polso. Poiché le misurazioni ottenute non sono affatto accurate se il braccio non è tenuto all'altezza del cuore, un gruppo di lavoro della European Society of Hypertension è riluttante a raccomandarne l'impiego¹². Riserva ancora maggiore per i dispositivi basati sull'occlusione di un'arteria digitale, sia per la ragione esposta sia perché in questo caso la misurazione può essere ancora più compromessa da una vasocostrizione riflessa, elementi che hanno reso sconsigliabile questo genere di dispositivi¹².

Quando misurarla
La PA può cambiare, anche in modo sensibile, per fattori imprevedibili, per esempio nel corso della giornata, prima e dopo i pasti, a seconda dello stato d'animo. Un controllo casuale nell'ambulatorio del proprio medico o in Pronto Soccorso può rilevare valori di PA più alti anche di 30 mmHg per l'ansia⁸. Questa "ipertensione da camice bianco" è seriamente sottostimata, considerato che quasi il 20% dei pazienti con ipertensione diagnosticata in ambiente ospedaliero presenta valori pressori normali in altri ambienti e che "fino al 40% degli ipertesi risente di questo effetto, con variazioni della PA superiori a 20/10"¹³. Il fenomeno sembra non risparmiare virtualmente nessuno, né giovani, né anziani anche se con una grande variabilità interindividuale così che può succedere che persone "ipertese" secondo le misurazioni in ambulatorio medico riferiscano di essere normotese nelle misurazioni a casa. La variazione è spiegabile con una reazione fisiologica "di fuga o attacco" adrenergica.
Questo significa che, in particolare nel caso di controlli ripetuti, è opportuno rispettare lo standard di misurazioni sempre alla stessa ora e, nel caso di persone ansiose o in condizioni di stress, conviene cercare di far rilassare la persona, di tranquillizzarla.

La tecnica corretta di misurazione di PA (vedi box)
Gli errori compiuti nella misurazione sono stati oggetto di molte ricerche, a partire da quella del 1964 di Geoffrey Rose che classificò i soli errori dell'osservatore in tre categorie¹⁴.
Innanzitutto, occorre prestare attenzione alle condizioni generali della persona e, in particolare, al fatto che sia a riposo, seduta o sdraiata, psichicamente tranquilla, che non sia in fase digestiva di un pasto principale, o che abbia assunto alcol, tabacco o caffè in quantità da influenzare l'attività cardiocircolatoria.
Una fonte di errore è la posizione della persona che condiziona i valori pressori, sia pure in misura minore rispetto ad altre variabili. Le variazioni sono di piccola entità e comunque tendono a scomparire se il braccio è all'altezza del cuore e se si lascia trascorrere qualche minuto nella variazione di posizione, tre dall'orto al clinostastismo e uno nella variazione contraria. Occorre fare attenzione anche alla posizione del braccio. Misurare la PA su un braccio esteso, ma senza appoggio può rilevare una diastolica più alta di 10 mmHg. Variazioni della stessa entità si possono rilevare se il braccio è appoggiato sotto il livello del cuore, mentre il contrario si verifica se il braccio è sopra lo stesso livello. La posizione ideale è quella del braccio colineare con lo sterno.
Nel posizionamento della cuffia e del fonendoscopio s'incontra uno degli errori più comuni. II manicotto deve essere fissato intorno al braccio in modo da risultare fermamente aderente a esso ma non tanto da esercitare un'azione costrittiva. II suo bordo inferiore deve trovarsi a 2-2,5 cm al di sopra della piega del gomito, sì da consentire la comoda ascoltazione dell'arteria.
In ogni caso, occorre evitare che il piede del fonendoscopio si trovi inserito tra la faccia profonda del manicotto e la cute.
Per quanto riguarda le dimensioni del manicotto, questo deve essere sufficientemente lungo da avvolgere il braccio e deve avere una larghezza che sia all'incirca la metà della circonferenza dell'arto stesso o superiore del 20% al suo diametro.
Nell'esecuzione della misurazione, è opportuno procedere con le dita, poi con il fonendoscopio perché "il suono della fase I talvolta scompare non appena la pressione diminuisce per ricomparire a un livello più basso (è il cosiddetto gap ascoltatorio), fatto che può far sottostimare la PA sistolica a meno che non sia stata già determinata dalla palpazione. Tra l'altro, la tecnica è utile in tutti i casi in cui la valutazione ascoltatoria è difficile, per esempio in caso di shock o gravidanza (spesso si usa l'arteria radiale allo scopo, ma ricorrendo alla brachiale l'osservatore ha anche la possibilità, tra l'altro, di localizzare l'arteria prima dell'ascoltazione)"⁸. 
Nella misura con manicotto, questo deve essere portato in breve tempo alla pressione voluta, ma non tanto rapidamente da provocare reazioni riflesse vasocostrittrici. È opportuno raggiungere pressioni di circa 30 mmHg superiori al livello di scomparsa dei rumori di Korotkoff, o meglio sicuramente al di sopra del valore in corrispondenza del quale non si palpa più il polso perché non sfugga l'eventuale gap ascoltatorio, più frequente in pazienti ipertesi, fatto che espone a errori di valutazione della PA sistolica, facendo assumere come rumori della I fase quelli che in realtà sono della III fase di Korotkoff. 
Nella decompressione del manicotto, la manovra non va compiuta né troppo lentamente né troppo velocemente: nel primo caso, infatti, oltre che per fenomeni reattivi di vasocostrizione riflessa, i valori pressori potrebbero risultare alterati dalla congestione venosa; nel secondo caso, poi, non sarebbe possibile cogliere con esattezza il valore di pressione coincidente con la comparsa del primo rumore di Korotkoff. La velocità di decompressione idonea è di 2-3 mmHg/sec, fino alla scomparsa totale dei rumori: poi, rapida decompressione.
La misurazione va ripetuta nello stesso controllo e in controlli diversi. Nello stesso controllo, dopo almeno 1-2 minuti, la seconda misurazione dà di solito valori più bassi della prima, per minore incidenza di fattori emotivi e di fenomeni riflessi. Ciò vale in modo particolare se il paziente viene esaminato per la prima volta, nel qual caso è anche opportuno misurare la pressione a livello di entrambe le braccia tenendo presente due cose. Primo, in condizioni normali tra un braccio e l'altro si riscontra spesso una differenza, di solito non superiore ai 5 mmHg. Secondo, "ci sono differenze pressorie superiori al 10% nel 6% degli ipertesi"¹⁵.
L'opportunità di controlli diversi è data dal fatto che quello singolo "potrebbe sovrastimare la PA della persona del 20-30% e non identificare un terzo di quanti sono davvero ipertesi"¹⁶.

Misurare in circostanze particolari
Nei bambini, la PA varia di continuo più che negli adulti e quindi è meno probabile che una singola lettura rappresenti il suo valore reale. Come apparecchi sono raccomandati gli sfigmomanometri convenzionali, ma è meglio prestare attenzione alla sistolica che è un valore più accurato e meno variabile. D'altra parte, i rumori di Korotkoff non sono udibili sempre in tutti i bambini con meno di 1 anno e in molti di quelli con meno di 5 anni e in casi del genere, per l'impossibilità d'impiegare gli sfigmomanometri, occorre ricorrere a sistemi Doppler, ultrasonografici od oscillometrici¹⁷. 
Negli anziani, si registra una variazione circadiana della PA maggiore che in altre classi di età e dato che questo aumenta la probabilità di misurazioni sbagliate¹⁸, si richiedono spesso misurazioni ripetute e particolare attenzione a differenze tra braccio destro e sinistro.
Anche negli obesi la misurazione corretta della PA è d'importanza particolare. Primo, per l'associazione obesità-ipertensione nota da decenni e, secondo, per le difficoltà oggettive che spesso s'incontrano¹⁹.
In caso di aritmia tipo fibrillazione atriale, la difficoltà è rappresentata dall'irregolarità dell'intervallo tra un battito e l'altro e dall'incostanza della gittata ventricolare sistolica, circostanze che impongono di prestare particolare attenzione a ridurre lentamente la pressione iniziale o di ripetere la misurazione più volte, cautele che è bene esercitare anche in caso di bradiaritmie.
La gestazione si accompagna all'ipertensione arteriosa in più del 10% delle donne, fatto che comporta l'adozione di decisioni curative e che impone un'attenzione particolare nella misurazione della PA²⁰. Dopo una controversia prolungata su quando dovesse essere fissato il valore della diastolica, oggi c'è un consenso generale sulla fase V sia pure con la precisazione che nei rari casi in cui persistono suoni sino a zero, il valore da prendere è quello della IV fase²⁰.

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