Patogenesi
La compressione è più spesso extra-durale e secondaria alla espansione in senso antero-posteriore di una metastasi del corpo vertebrale (vedi figura), talora associata a frattura del muro posteriore della vertebra con retropulsione di frammenti ossei nello speco vertebrale4. Meno frequentemente, una massa paraspinale (es. linfoma o metastasi linfatiche paravertebrali) può raggiungere lo spazio extra-durale attraverso il forame neurovascolare. Altre forme di mielopatia (extra-durale a partire dalle strutture dell'arco posteriore, intradurale, intraspinale) sono più rare4. La neoplasia che giunge a contatto della dura, barriera invalicabile per la progressione ulteriore del tumore10, determina compressione del plesso venoso epidurale ed ostacolo al ritorno di sangue dal midollo, con edema progressivo della sostanza bianca1,4 che - se non trattato - può aumentare fino ad occludere le arteriole, con ischemia e perdita neurologica permanente1,4.
Individuazione del paziente a rischio
La diagnosi differenziale del dolore assiale e/o radicolare è ampia, ma il suo esordio in un paziente neoplastico è in genere correlato al tumore13, specie in caso di neoplasia del polmone, della mammella o della prostata, forme che da sole rappresentano il 50-60% dei casi di compressione epidurale9,10. Quando un dolore con caratteristiche sospette compare in un paziente senza anamnesi di neoplasia, è importante valutare il radiogramma del torace (le metastasi vertebrali d'esordio sono una manifestazione non rara del carcinoma broncogeno)17 ed eseguire alcune indagini che, nonostante i loro limiti di sensibilità e specificità, possono talora indirizzare la diagnosi. Una VES molto elevata in associazione a dolore assiale è, ad esempio, un segnale di allarme (red flag) per presenza di pus o tessuto canceroso nella vertebra13, mentre la presenza di anemia può indirizzare per un mieloma, specie quando concomiti un aumento della creatinina e/o del calcio. Un PSA >100 ng/ml ha un buon valore predittivo (74%) per metastasi vertebrali a partenza dalla prostata, mentre valori <10 ng/ml tendono ad escludere questa possibilità (valore predittivo negativo 98%)18.
RM del rachide in toto
Contributo della altre tecniche di immagine
Mentre alcuni pazienti non possono essere sottoposti a RM (claustrofobia, pacemaker, clips metalliche endocraniche), l'ostacolo principale è la non disponibilità dell'esame in molti ospedali, specie al di fuori delle ore diurne e durante il fine settimana21,27,28. Alla luce di queste considerazioni, è giustificato considerare il contributo di altri esami diagnostici, a condizione che i tempi di attesa che questi comportano non ritardino l'esecuzione della RM quando clinicamente indicata9.
Terapia farmacologica
Desametasone
Radioterapia e Chirurgia
In assenza di trial prospettici randomizzati che pongano a confronto la radioterapia con le tecniche chirurgiche attuali, le decisioni sul trattamento si basano prevalentemente su studi retrospettivi e protocolli che variano tra le singole instituzioni, spesso in relazione alle disponibilità locali5,31.