DALLA MEDICINA GENERALE

Sintomi ed esame obiettivo
Diagnosi
La diagnosi di scompenso si basa sui sintomi e i segni clinici e/o strumentali di disfunzione cardiaca:
 

Sintomi
I sintomi più frequenti (dispnea, astenia e facile affaticabilità) sono comuni a molte altre patologie e non sono specifici. I due sintomi più specifici, dispnea notturna e ortopnea, sono poco presenti nelle fasi avanzate. 

Causa
Lo scompenso è una sindrome, cioè un insieme di disturbi, e non una malattia: per questa ragione, una volta diagnosticata una insufficienza cardiaca, occorre sempre ricercarne l'eziologia di base. 

Gravità
La classificazione più usata è quella della New York Heart Association (NYHA):

 

 

Esami
Gli esami sono necessari per confermare il sospetto diagnostico e per caratterizzare la disfunzione cardiaca; possono suggerire la causa dello scompenso. 

Ecocardiografia
L'ecocardiografia è oggi considerata lo standard diagnostico. Questo esame è essenziale per valutare sia la capacità contrattile del cuore sia la funzione diastolica. Nei rari casi in cui l'ecocardiogramma non sia in grado di fornire immagini adeguate (ad esempio per la conformazione della gabbia toracica o per la presenza di una bronchite cronica severa) e quindi non dia informazioni sufficienti, possono essere utilizzate altre procedure (RM, scintigrafia miocardica).

ECG
L'ECG è raramente normale nei pazienti con insufficienza cardiaca. Le sue alterazioni possono orientare a definirne la causa. 

Rx torace
La radiografia del torace è utile come conferma dello scompenso, ma non fornisce informazioni sulla sua causa. 

Peptidi natriuretici (BNP – NT proBNP)
Nei pazienti con dispnea di origine non precisata, il dosaggio dei peptidi natriuretici è utile per discriminare le cause cardiache da quelle extracardiache. Nei soggetti con bassi valori di peptidi natriuretici è improbabile che la dispnea sia legata ad una insufficienza cardiaca. Occorre comunque ricordare che i livelli dei peptidi natriuretici dipendono anche da età, sesso, peso, funzione renale. 

Coronarografia
Non è utile per la diagnosi di scompenso. Può essere utile per la definizione etiologica e per le scelte terapeutiche, tenendo conto dell'età del paziente e del contesto clinico. 

Altri esami
L'emocromo è indicato poiché un'anemia può aggravare o precipitare uno scompenso cardiaco. La funzione renale va valutata con il dosaggio di creatinina e/o azotemia, anche perché l'uso di alcuni farmaci utili nello scompenso cardiaco richiede cautela in presenza di una insufficienza renale. E' raccomandata la stima del filtrato glomerulare, che può essere valutata con la formula MDRD [186 x (Cr) - 1,154 x (età) - 0,203 x (0,742 se donna) x  (1,210 se razza nera)]. Il dosaggio di sodio e potassio è indicato soprattutto in caso di trattamento con diuretici, ACE-inibitori, sartani, antialdosteronici o digitale. Lo studio della funzione tiroidea con il dosaggio del TSH è indicato perché l'ipo- e soprattutto l'ipertiroidismo possono causare o peggiorare lo scompenso. Le alterazioni delle CK possono suggerire una cardiomiopatia associata a malattia del muscolo scheletrico. L'esame delle urine e lo studio della funzione epatica completano il quadro degli esami indicati. 

Inquadramento diagnostico
I pazienti con scompenso ad eziologia incerta, devono essere riferiti a un Centro specialistico per una diagnosi completa. 

Decidere la terapia in base ad eventuali condizioni associate
Condizioni associate
- Bradicardia
Cautela con beta-bloccanti e digitale se FC < 60 battiti/minuto. I beta-bloccanti sono controindicati se FC < 50 battiti/minuto.
- Blocco atrio-ventricolare
L'uso di beta-bloccanti e di digitale è controindicato nel blocco di II o III grado, ma può essere riconsiderato dopo impianto di pacemaker. Cautela con questi farmaci nel blocco di I grado.
- Ipotensione arteriosa
Cautela con i farmaci raccomandati in presenza di ipotensione arteriosa, in particolare se sintomatica o di grado severo.
- Malattia coronarica cronica
Gli ACE-inibitori (o i sartani) e i beta-bloccanti sono fortemente raccomandati. Usare un antitrombotico. In attesa di evidenza specifiche, l'uso di una statina nello scompenso cardiaco è lasciato alla valutazione del medico. Valutare l'opportunità di una rivascolarizzazione miocardica. Nei pazienti con angina evitare l'uso dei calcio-antagonisti non diidropiridinici verapamil e diltiazem.
-  Insufficienza renale
Stretto monitoraggio con l'uso di ACE-inibitori, sartani o antialdosteronici. Se la creatinina è > 2,5 mg/dl (uomini) o > 2 mg/dl (donne) non è indicato l'uso di antialdosteronici o di diuretici tiazidici (si possono utilizzare i diuretici d'ansa).
- Alterazioni elettrolitiche
Nell'ipopotassiemia è utile l'uso di ACE-inibitori o sartani o antialdosteronici. Se la potassiemia è compresa tra 5 e 5,5 mEq/l usare con cautela ACE-inibitori o sartani. Se la potassiemia è  > 5,5 mEq/l, ACE-inibitori e sartani sono controindicati. Gli antialdosteronici sono controindicati con potassiemia > 5 mEq/l.
- BPCO/asma bronchiale
La BPCO di per sé non controindica l'uso di beta-bloccanti: in questi casi usare con cautela beta-bloccanti cardioselettivi (es. atenololo, bisoprololo, metoprololo). L'uso di beta-bloccanti è controindicato in caso di asma e BPCO grave (FEV₁ < 50%).
- Diabete mellito
ACE-Inibitori o sartani sono raccomandati. L'uso di beta-bloccanti e tiazidici non è controindicato. I glitazoni sono controindicati.
- Ansia/depressione
Considerare la possibile presenza di queste condizioni; se presenti valutare rischi e benefici di un trattamento farmacologico. Evitare l'uso di triciclici. Sono utilizzabili gli inibitori del reuptake della serotonina (SSRI).
-  Iper-ipotiroidismo
Una grave disfunzione tiroidea può causare o precipitare uno scompenso cardiaco.
- Stati dolorosi e infiammatori
Usare con molta cautela FANS e corticosteroidi. Utilizzare preferibilmente analgesici puri (es. paracetamolo). 

Come impostare il programma terapeutico iniziale
Stile di vita
- Alimentazione appropriata (limitare l'apporto di sale, liquidi e alcol)
- Attività fisica regolare di entità personalizzata
- Abolizione del fumo
- Autocontrollo dei sintomi e del peso
- Aderenza alle indicazioni terapeutiche
- Cautela nell'uso anche occasionale di altri farmaci
- Vaccinazione anti-influenzale 

Terapia standard
- Iniziare con ACE-Inibitore
- Aggiungere beta-bloccante (a breve e con paziente clinicamente stabile)
- Aggiungere un diuretico tiazidico o d'ansa, in caso di ritenzione idrica
- Se ACE-inibitore non tollerato (tosse) sostituirlo con sartano 

ACE-inibitori, sartani, beta-bloccanti
- Dosi iniziali basse
- Aumento lento e progressivo del dosaggio (non prima di 1-2 settimane)
- Progressione sino alla dose target o alla dose massima tollerata
- Monitorare pressione arteriosa (con tutti i farmaci), frequenza cardiaca (con beta-bloccanti), creatinina ed elettroliti (con ACE-inibitori, sartani o diuretici: 2 settimane dopo la prima dose e dopo ogni incremento).

Farmaci/dosaggi
Pur non potendo escludere un effetto di classe, nelle Tabelle relative alle singole classi di farmaci (ACE-inibitori,sartani, beta-bloccanti, diuretici tiazidici, diuretici d'ansa, antialdosteronici, digitale) si segnalano i farmaci che hanno evidenze scientifiche (*) o autorizzazioni ministeriali (**).
Per ACE-inibitori, sartani, antialdosteronici, beta-bloccanti e digitale le evidenze di efficacia sono derivate prevalentemente da pazienti con frazione d'eiezione < 40%. 

Effetti della terapia e decisioni conseguenti
Controlli in corso di terapia
-  Bradicardia
Cautela con beta-bloccanti e digitale se FC < 60 battiti/minuto. Se FC < 50 battiti/minuto sospendere la digitale e poi ridurre la dose dei beta-bloccanti. In casi selezionati considerare l'indicazione a un pacemaker.
-  Blocco atrio-ventricolare di II o III grado
Sospendere beta-bloccanti e digitale. Considerare l'indicazione a un pacemaker.
-  Ipotensione arteriosa
Se l'ipotensione è asintomatica proseguire il trattamento. In caso di ipotensione marcatamente sintomatica ridurre il dosaggio dei farmaci, iniziando se possibile con i diuretici, cercando di non sospendere ACE-inibitore e beta-bloccante.
-  Apparato respiratorio
La tosse secca, persistente, non altrimenti giustificata, richiede la sospensione di ACE-inibitori o sartani (questi ultimi solo raramente responsabili della tosse). La comparsa di asma bronchiale richiede la sospensione dei beta-bloccanti.
-  Funzione renale
Con ACE-inibitori, sartani e antialdosteronici, controllare funzione renale 2 settimane dopo l'inizio della terapia, 2 settimane dopo ogni incremento di dose e ogni 6 mesi in corso di terapia con la dose ottimale/massimale. Con ACE-inibitori e sartani, un aumento della creatininemia del 15-20% è prevedibile; incrementi ulteriori richiedono una rimodulazione della terapia.
-  Alterazioni elettrolitiche
Controllare elettroliti 2 settimane dopo l'inizio della terapia, 2 settimane dopo ogni incremento di dose e ogni 6 mesi dopo la dose ottimale/massimale. Se potassiemia > 5,5 mEq/l: sospendere (temporaneamente) ACE-inibitori, sartani o antialdosteronici.
-  Ansia/depressione
Se si manifestano, valutare rischi e benefici di un trattamento farmacologico.

La terapia farmacologica è sufficiente?
•  Terapia sufficiente
Continuare ACE-inibitore (o sartano) + beta-bloccante + diuretico (se ritenzione idrica)
•  Terapia non sufficiente (paziente ancora sintomatico)
Se scompenso cardiaco lieve-moderato: ACE-inibitore + beta-bloccante + sartano, rimodulando la terapia diuretica.
Se scompenso cardiaco moderato-severo: ACE-inibitore (o sartano) + beta-bloccante + antialdosteronico, rimodulando la terapia diuretica.
•  In pazienti persistentemente sintomatici
Digitale (in caso di frazione di eiezione ridotta). Associazione di diuretico tiazidico + diuretico d'ansa (se permane congestione).
•  Terapia ancora non sufficiente
Valutare:
 - Defibrillatore cardiaco impiantabile; nella prevenzione primaria della morte improvvisa in pazienti con frazione d'eiezione <35%, in terapia ottimale e con una ragionevole attesa di vita.
- Terapia di risincronizzazione in pazienti con frazione d'eiezione < 35% con QRS > 120 ms, in classe NYHA III-IV, in terapia ottimale e in ritmo sinusale.
- Trapianto cardiaco: i pazienti con scompenso cardiaco instabile, nonostante terapia ottimizzata, senza altre alternative terapeutiche, devono essere riferiti a un Centro specialistico per considerare il trapianto cardiaco. 

Approfondimenti
La terapia dello scompenso cardiaco ha due obiettivi principali: ridurre la morbilità e la mortalità. Alcune terapie hanno dimostrato un effetto favorevole su entrambe le variabili nello scompenso con frazione d'eiezione (FE) ridotta. 
ACE-inibitori
Nei soggetti con scompenso cardiaco, gli ACE-inibitori sono in  grado di ridurre i sintomi, di migliorare lo stato di benessere e di diminuire la mortalità e i ricoveri per scompenso. Questi effetti favorevoli sono stati osservati senza distinzione di sesso, età, gravità o eziologia. 
Beta-bloccanti
Anche i beta-bloccanti, farmaci per lungo tempo ritenuti controindicati nello scompenso, si sono dimostrati in grado di ridurre la mortalità dei soggetti scompensati. In particolare i primi studi hanno dimostrato l'efficacia di diversi beta-bloccanti, carvedilolo, bisoprololo e metoprololo, nello scompenso cardiaco di entità lieve-moderata. Nel 2001 lo studio COPERNICUS ha confermato gli effetti favorevoli del carvedilolo anche nei soggetti con scompenso cardiaco di grado severo. Nel 2003 lo studio COMET ha paragonato carvedilolo e metoprololo: il primo è risultato più efficace, ma metoprololo è stato impiegato sottodosato. Nel 2005 lo studio SENIORS ha documentato l'efficacia e la buona tollerabilità del nebivololo anche negli anziani. Gli unici dati negativi su beta-bloccanti e scompenso sono forniti dallo studio BEST che ha valutato gli effetti del bucindololo in scompensati gravi. 
Sartani
L'uso dei sartani, che hanno una efficacia sovrapponibile agli ACE-inibitori, appare indicato nei pazienti che non tollerano gli ACE-inibitori, come dimostra lo studio "CHARM-alternative", realizzato in soggetti con FE < o = 40% e non trattati con ACE-inibitori per intolleranza. Per quanto riguarda l'associazione tra ACE-inibitori e sartani, questa è indicata nei pazienti che, pur in trattamento con ACE-inibitori, restano sintomatici. Nel 2001 lo studio VAL-HeFT ha dimostrato per la prima volta che l'aggiunta di valsartan ad una terapia standard con ACE-inibitore riduce un end point combinato costituito da mortalità e morbilità e migliora i sintomi. Anche lo studio "CHARM added" ha analizzato l'associazione di ACE-inibitore e sartano in soggetti con insufficienza cardiaca e FE ridotta (< 40%): la doppia terapia ha ridotto, rispetto al solo ACE-inibitore, la mortalità cardiovascolare e i ricoveri per scompenso.
L'uso di una triplice terapia neuroormonale (sartano o antialdosteronico aggiunto ad ACE-inibitore e beta-bloccante) richiede un attento monitoraggio della pressione arteriosa, della funzione renale e della potassiemia.
L'associazione di  ACE-inibitore + sartano + antialdosteronico è generalmente sconsigliabile. 
Diuretici
Nella terapia standard dello scompenso cardiaco, nei soggetti con ritenzione di liquidi, è previsto l'uso di diuretici. I diuretici d'ansa e i tiazidici hanno dimostrato effetti favorevoli sui sintomi, ma non ci sono studi a lungo termine sulla mortalità. Nei soggetti che non rispondono al tiazidico si può utilizzare un diuretico dell'ansa; nei casi resistenti ad un solo diuretico si può utilizzare una terapia diuretica combinata (diuretico d'ansa + tiazidico). Nei pazienti con insufficienza renale sono controindicati i diuretici tiazidici. 
Antialdosteronici
Lo spironolattone, al dosaggio medio di 25 mg/die, in aggiunta ad un trattamento ottimale, ha dimostrato di ridurre la mortalità nello scompenso cardiaco avanzato.  
Digitale
La digitale viene largamente impiegata nello scompenso, ma il suo uso dovrebbe essere limitato a casi particolari: soggetti con fibrillazione atriale ad alta frequenza cardiaca oppure in ritmo sinusale non responsivi ai trattamenti sopra indicati, con ripetuti ricoveri ospedalieri e con ridotta FE. Il miglior profilo di efficacia e sicurezza si associa a livelli di digossinemia compresi tra 0,5 e 0,9 ng/ml. 
Antiaritmici
Nello scompenso vanno evitati i farmaci antiaritmici di classe I, disopiramide, procainamide, chinidina, flecainide e propafenone, poiché possono indurre aritmie fatali, hanno un effetto emodinamico sfavorevole e riducono la sopravvivenza.
I beta-bloccanti riducono la morte improvvisa e sono utili, da soli o in associazione ad amiodarone, nel trattamento delle tachiaritmie ventricolari.
L'amiodarone è efficace nelle aritmie sopraventricolari e ventricolari ed è il solo antiaritmico privo di un significativo effetto isotropo negativo. Costituisce il farmaco di scelta nel ripristino e mantenimento del ritmo sinusale nei soggetti con scompenso e FA. Non vi è evidenza che l'amiodarone prevenga la morte improvvisa. 
Scompenso con funzione sistolica conservata
Lo scompenso cardiaco con funzione sistolica conservata (definito anche "scompenso diastolico") presenta una incidenza ed una prevalenza che si aggirano intorno al 40%. Elementi fondamentali per la diagnosi sono la certezza della diagnosi di scompenso cardiaco e la dimostrazione di una frazione di eiezione del ventricolo sinistro nella norma (> o = 50%). Non è sempre possibile effettuare la valutazione della funzione diastolica mediante esame ecoDoppler, sebbene raccomandata, sia per le difficoltà relative al paziente, che spesso è tachicardico e tachipnoico, che per quelle dovute alla complessità delle tecniche di valutazione. I pazienti affetti da questo tipo di scompenso cardiaco sono prevalentemente anziani, di sesso femminile, ipertesi e diabetici. Fattori precipitanti lo scompenso cardiaco sono frequentemente un episodio di tachiaritmia o una crisi ipertensiva. I sintomi, i segni clinici, l'elettrocardiogramma e la radiografia del torace di questi pazienti non differiscono significativamente da quelli con scompenso con funzione sistolica ridotta.
Un altro sottostudio del CHARM, il "CHARM-preserved", ha dimostrato che il trattamento con ACE-inibitore e sartano in soggetti con scompenso cardiaco e funzione ventricolare conservata (FE > 40%) determina un trend favorevole sull'end point combinato di morte cardiovascolare e ospedalizzazione per insufficienza cardiaca e un minor numero di ospedalizzazioni. In assenza di studi clinici controllati, la terapia è rivolta al controllo dei fattori che possono contribuire a questa condizione (ipertensione arteriosa, frequenza cardiaca elevata in corso di FA, ischemia miocardica, iperglicemia nel diabete). In questi pazienti, i diuretici vanno utilizzati con cautela per il rischio di una riduzione critica del precarico con conseguente ipotensione. 
Ruolo del paziente
L'insufficienza cardiaca rimane in molti casi una condizione progressiva caratterizzata da scadente qualità di vita e da frequenti ospedalizzazioni. Il coinvolgimento attivo del paziente nella gestione della propria condizione è essenziale, perché la mancata aderenza alle cure e alle raccomandazioni in merito allo stile di vita è tra le principali cause di scompenso e di ospedalizzazione nei pazienti con insufficienza cardiaca cronica. Diversi programmi che hanno unito l'attività educazionale strutturata all'ottimizzazione della terapia farmacologia hanno mostrato di ridurre la necessità di ricovero e (in alcuni studi) anche la mortalità. 

Bibliografia
- The Task Force for the diagnosis and treatment of CHF of the European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis and treatment of Chronic Heart Failure: full text (update 2005). Eur Heart J 2005; 26:1115.
- A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure). ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult.Circulation 2005; 154:e112.
-The National Collaborating Centre for Chronic Conditions. NICE Guideline. Chronic heart failure. National clinical guideline for diagnosis and management in primary and secondary care. 2003. 
- Mc Murray J et al. Practical recommendations for the use of ACE inhibitors, beta-blockers, aldosterone antagonists and angiotensin receptor blockers in heart failure: putting guidelines into practice. Eur J Heart Fail2005; 7:710.

Informazioni sui Farmaci, Anno 2009, n. 3