BUSSOLA

Dapoxetina

 M.Miselli

 Indicazioni registrate: Trattamento della eiaculazione precoce in uomini di età compresa tra 18 e 64 anni.

Classe C del PTN  

Proprietà farmacologiche
La dapoxetina è un inibitore selettivo del riassorbimento neuronale della serotonina (SSRI), registrato dall’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) per il trattamento dell’eiaculazione precoce. Oltre all’Italia, è stato autorizzato in altri 6 paesi europei (Svezia, Finlandia, Austria, Germania,  Spagna e Portogallo).
Le cause della eiaculazione precoce non sono state completamente chiarite, ma è probabile che il disturbo dipenda da una combinazione di fattori psicologici e fisiologici. Tra questi ultimi, una ridotta disponibilità di serotonina a livello del sistema nervoso centrale potrebbe giocare un ruolo importante nei complessi meccanismi coinvolti nella eiaculazione^1,2. Nell’uomo, il processo eiaculatorio origina da un centro del riflesso spinale, mediato dal tronco cerebrale, che è inizialmente influenzato da numerosi nuclei cerebrali. La contrazione coordinata di vescicole seminali, prostata, dotto deferente e muscoli bulbouretrali, innervati da fibre simpatiche, conduce alla eiaculazione. Nel ratto, la dapoxetina modula questo riflesso eiaculatorio, causando una aumento della latenza di scarica del riflesso dei motoneuroni del nervo pudendo e una riduzione della durata di scarica³. 
Dopo somministrazione orale, il farmaco raggiunge il picco dei livelli plasmatici in circa 1 ora⁴.  A livello epatico e renale, viene ampiamente metabolizzato; i due metaboliti attivi, desmetildapoxetina e didemetidapoxetina, vengono eliminati principalmente con le urine, sotto forma coniugata^4,5. 
A distanza di 24 ore dall’assunzione, le concentrazioni sono inferiori al 5% dei livelli massimi^4,5. Dopo somministrazione giornaliera è stato osservato un accumulo minimo di dapoxetina⁵. L’emivita terminale è di circa 20 ore⁴.  

Efficacia clinica
Assunzione al bisogno
L’efficacia della dapoxetina nel trattamento dell’eiaculazione precoce, assunta al bisogno da 1 a 3 ore prima del rapporto sessuale, è stata valutata in 3 studi randomizzati, in doppio cieco, controllati con placebo^6-8. I criteri di inclusione prevedevano una anamnesi positiva per eiaculazione precoce secondo il DSM-IV, vale a dire eiaculazione alla minima stimolazione sessuale, prima, durante o appena dopo la penetrazione e prima di quanto desiderato nella maggior parte dei rapporti sessuali nei 6 mesi precedenti l’arruolamento e spiccato disagio personale o difficoltà interpersonale conseguente all’eiaculazione precoce. I pazienti, di età superiore a 18 anni,  presentavano un tempo di latenza eiaculatoria intravaginale (intravaginal ejaculatory latency time – IELT) inferiore a 2 minuti in almeno tre quarti dei rapporti sessuali durante un periodo basale di 2 settimane. I pazienti  con altre forme di disfunzione sessuale o con patologie cardiovascolari, quelli che utilizzavano farmaci con effetto serotoninergico (SSRI, SNRI, antidepressivi triciclici) sono stati esclusi.
Nei primi due studi, dallo stesso disegno sperimentale, entrambi della durata di 12 settimane, analizzati cumulativamente, 2.614 maschi americani di età compresa tra 18 e 64 anni con relazione eterosessuale stabile e con problemi di eiaculazione precoce giudicati soggettivamente come moderati-gravi, sono stati trattati con dapoxetina (30 e  60 mg) o con placebo⁶. Nei 1.958 pazienti valutabili al follow up, l’IELT medio (end point primario) misurato con l’ausilio di un cronometro durante ogni rapporto sessuale dopo la prima dose, a 4, 8 e 12 settimane, è aumentato in modo significativo con le due dosi di dapoxetina (da 0,92 basale a 2,78 minuti con 30 mg e da 0,91 a 3,32 minuti con 60 mg) rispetto al placebo (da 0,90 basale a 1,75 minuti)⁶. Si può, pertanto, stimare che la dapoxetina aumenti l’IELT di 1,9 (30 mg) e 2,3 volte (60 mg) contro 1,2 volte con placebo⁷. Ad un confronto indiretto, l’effetto ritardante sulla eiaculazione della dapoxetina appare molto più basso di quello indotto da altri SSRI, come paroxetina (8,8)⁷ o escitalopram (4,9)⁸. 
Nel terzo studio con un periodo di osservazione più lungo, 1.162 pazienti sono stati randomizzati a dapoxetina 30 mg (n=388), dapoxetina 60 mg (n=389) o a placebo (n=385)⁹. Dopo 24 settimane, la media aritmetica dell’IELT misurato dopo la prima dose e in seguito ogni 4 settimane (end point primario) è aumentato dal valore basale di 0,9 minuti (in tutti i gruppi) a 1,9 minuti con placebo, 3,2 minuti con dapoxetina 30 mg e 3,5 minuti con dapoxetina 60 mg. Tra le misure di esito secondarie, una percentuale maggiore di pazienti rispetto al gruppo placebo ha dichiarato una diminuzione del disagio soggettivo (60-69% vs. 48%) e un miglioramento del grado di soddisfazione (48-56% vs. 36%). Alla 24^a settimana, ai pazienti veniva richiesto di giudicare la propria condizione rispetto all’inizio dello studio (CGIC); l’oucome di risposta nei due parametri estremi è stato: nessuna variazione o peggioramento (28% con 60 mg, 42% con 30 mg vs. 68% con placebo), molto meglio (10% con 30 mg, 12% con 60 mg vs. 4% con placebo)^5,9.    

Uso continuativo
In uno studio controllato, randomizzato, in doppio cieco, 212 maschi con diagnosi di eiaculazione precoce sono stati trattati con dapoxetina 30 mg 2 volte al giorno o con placebo¹⁰. Dopo 12 settimane, l’IELT medio è aumentato di 2,9 volte con dapoxetina e 1,4 con placebo. A distanza di 3 mesi dalla sospensione del farmaco, la condizione dei pazienti è ritornata uguale a quella pre-trattamento¹⁰. Un altro studio randomizzato, in doppio cieco, condotto su 340 pazienti, ha confrontato dapoxetina  (60 mg) con paroxetina (20 mg) e placebo, somministrati una volta al giorno per 12 settimane¹¹. Al termine dello studio, l’IELT medio è aumentato da 38 a 179 secondi con dapoxetina, da 31 a 370 secondi con paroxetina e da 34 a 55 secondi con placebo. Durante il trattamento, il numero medio di rapporti sessuali settimanali è passato da 1,4 a 2,3 con dapoxetina, da 1,3 a 2,5 con paroxetina, da 1,3 a 1,4 con placebo. 
Gli effetti della sospensione della somministrazione cronica di dapoxetina sono stati valutati come end point principale in uno studio clinico, in doppio cieco, in cui sono stati randomizzati 1.238 pazienti¹². I pazienti con diagnosi di eiaculazione precoce secondo il DSM-IV hanno ricevuto dapoxetina 60 mg o placebo, una volta al giorno, per 62 giorni. Durante la settimana successiva,  non vi è stata chiara evidenza di comparsa di sintomi e segni da astinenza tipicamente associati all’interruzione di un SSRI. 

Effetti indesiderati
Negli studi clinici nei quali la dapoxetina è stata impiegata al bisogno, il tasso di sospensioni causato dalla comparsa di eventi avversi è stato del 3,9%-5,3% con 30 mg e 8,2%-11,6% con 60 mg^6,9. La rilevazione degli effetti indesiderati è avvenuta retrospettivamente nel corso delle visite di controllo, non a distanza di 24-48 ore dall’assunzione come sarebbe stato opportuno per una valutazione più attendibile. Le reazioni indesiderate più frequenti, dose-correlate, sono state nausea (8,7% con 30 mg e 20,1% con 60 mg), diarrea (3,9% con 30 mg e 6,8% con 60 mg), mal di testa (5,9% con 30 mg e 6,8% con 60 mg), capogiri (3% con 30 mg e 6,2% con 60 mg), sonnolenza (3,2% con 30 mg e 3,7% con 60 mg)⁶. Eventi avversi sulla sfera sessuale, in particolare la disfunzione erettile, hanno interessato il 2,9% dei pazienti trattati con la dose da 30 mg e il 3,8% di quelli trattati con 60 mg⁶.
L’incidenza di sincope, descritta come perdita di conoscenza (di presumibile eziologia vaso-vagale)  entro le prime 3 ore dall’assunzione della prima dose del farmaco, è risultata compresa tra lo 0,06% (30 mg) e lo 0,23% (60 mg); la sincope è stata spesso preceduta da sintomi quali nausea, capogiri/sensazione di stordimento e diaforesi⁵. Sono stati segnalati, inoltre, casi di ipotensione ortostatica. 

Avvertenze
Nei pazienti che assumono dapoxetina, la comparsa di capogiri, disturbi dell’attenzione, sonnolenza e sincope può compromettere la capacità di guida e risultare pericolosa. 

Interazioni
L’assunzione di alcolici può aggravare gli eventi avversi cardiogeni della dapoxetina come la sincope, aumentando il rischio di cadute o incidenti stradali (per chi è alla guida)⁵. La co-somministrazione di altri farmaci serotoninergici come SSRI, SNRI, litio, antidepressivi triciclici, preparazioni a base di iperico, triptani, tramadolo, può causare la comparsa di una sindrome serotinergica⁵.
L’uso concomitante di potenti inibitori del CYP3A4 (es. macrolidi, fluconazolo, antiHIV) può comportare un marcato aumento dei livelli plasmatici della dapoxetina. 

Dosaggio: La dose iniziale raccomandata per tutti i pazienti è di 30 mg, da assumere al bisogno, circa 1-3 ore prima dell’attività sessuale. Se 30 mg non sono sufficienti e gli effetti collaterali sono accettabili, è possibile aumentare la dose a 60 mg.

Costi
La dapoxetina ha un costo pro/dose di 12 euro. Il costo pro/dose di altri SSRI sperimentati nel trattamento della eiaculazione precoce, ma non registrati (perciò “off label”) va dagli 0,4 euro della paroxetina (20 mg) agli 1,7 euro dell’escitalopram (10 mg).

 Data di redazione 06/2009