Imiquimod
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| Crema al 5% 12 buste da 12,5 mg |
€ 113,10
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Proprietà farmacologiche
L'imiquimod è un "immunomodulatore". Il farmaco esplica una attività antivirale indiretta, stimolando la produzione di interferon alfa (IFN alfa) e di altre citochine a livello locale. Somministrato topicamente sulla cute sana viene assorbito in misura trascurabile, inferiore allo 0,9%.
Efficacia clinica
Codilomi acuminati
I condilomi acuminati (verruche anogenitali) sono tumori epiteliali benigni di origine virale (papillomavirus umani, HPV dei vari tipi) che si formano nelle aree genitali, anali, perineali e/ perianali. Si presentano come piccoli rigonfiamenti di colore rosso o rosa, molli ed umidi che crescono rapidamente e possono diventare peduncolati. I condilomi sono contagiosi, autoinoculabili e recidivanti; la trasmissione avviene per lo più, ma non solo, per via sessuale.
Attualmente non esiste un farmaco antivirale specifico contro i papillomavirus e nessuna forma di terapia risulta pienamente soddisfacente. I condilomi possono essere eliminati mediante elettrocauterizzazione, laserterapia, crioterapia o escissione chirurgica. Fino ad ora l'unico trattamento topico utilizzabile direttamente dal paziente era la podofillotossina in soluzione allo 0,5% (Condyline), da applicare due volte al giorno (mattino e sera) per 3 giorni consecutivi per la durata da 1 a 4 settimane. La podofillotossina è dotata di attività antimitotica e citotossica che induce la necrosi dei condilomi. Studi controllati con placebo hanno dimostrato che il 45-77% dei pazienti è libero dai conditomi entro 4-6 settimane di trattamento ma nel 4-38% dei pazienti trattati compaiono recidive. Durante l'applicazione è necessario evitare il contatto con la pelle sana, aiutandosi con uno specifico applicatore monouso allegato alla confezione e proteggendo le zone perilesionali con una pomata a base di vaselina o di ossido di zinco. Poiché la precisione del trattamento riveste un ruolo importante, l'autosomministrazione della podofillotossina spesso è limitata alle verruche del pene, mentre risulta più difficile nella donna in cui la posizione dei condilomi non è così evidente e può risultare inaccessibile.
L'efficacia del farmaco è stata valutata in studi clinici, controllati con placebo (eccipiente), randomizzati, in doppio cieco, che hanno arruolato pazienti immunocompetenti. La crema al 5%, applicata 3 volte alla settimana, per un periodo compreso tra le 7 e le 12 settimane, ha prodotto l'eliminazione completa dei condilomi nel 37-52% dei pazienti trattati; il risultato è stato statisticamente superiore a quello ottenuto con la crema all'1% e col placebo. Mantenendo un tempo di contatto di 6-10 ore, l'applicazione trisettimanale si è dimostrata efficace quanto quella quotidiana. In uno studio, la risposta clinica nelle pazienti di sesso femminile è stata superiore rispetto a quella osservata nei maschi, forse per la minore durata dei condilomi o per il migliore assorbimento della crema. Ad un follow up di 10-12 settimane, tuttavia, il 16% dei pazienti che avevano ottenuto una cicatrizzazione completa delle lesioni è recidivato.
La crema di imiquimod al 5% è stata impiegata anche nei pazienti con infezione da HIV, ma le percentuali di risposta sono risultate nettamente più basse di quelle registrate nei pazienti immunocompetenti. I risultati preliminari di uno studio randomizzato, in doppio cieco, indicano una risoluzione completa dei condilomi nell'11% dei pazienti HIV-positivi trattati per 16 settimane rispetto al 6% dei pazienti assegnati al placebo (eccipiente).
Mancano studi di confronto con la podofillotossina e col 5-fluorouracile (Efudix) che viene in genere riservato ai casi più gravi non responsivi alla podofillotossina.
Carcinomi basocellulari
I carcinomi basocellulari (BCC) sono una neoplasia cutanea estremamente diffusa (si stima che l'incidenza annuale in Europa sia i 40-140 casi ogni 100.000 persone) che origina dalle cellule dello strato basale dell'epidermide. Hanno una crescita estremamente lenta e difficilmente danno metastasi a distanza. Tuttavia, se non trattati, possono infiltrare localmente i tessuti ed essere causa di morbilità e deformità. Le forme nodulari sono le più frequenti, rendendo conto del 45-60% dei casi, e sono localizzate soprattutto alla cute del volto, delle orecchie e del collo. Le forme superficiali rappresentano il 15-35% dei casi di BCC, si presentano frequentemente in forma multipla e si localizzano prevalentemente al tronco e alle estremità. I sottotipi infiltranti e sclerosanti (morfeiformi) e micronodulari rendono conto della restante parte e risultano maggiormente aggressivi rispetto ai primi 2 sottotipi, tendendo a recidivare più frequentemente dopo il trattamento.
Le opzioni tradizionalmente disponibili per il trattamento di queste neoplasie cutanee comprendono l'escissione chirurgica, la crioterapia, il curettage, la diatermocoagulazione, la terapia fotodinamica e l'applicazione topica di fluorouracile (5-FU) al 5% (Efudix unguento). La scelta dell'opzione terapeutica si basa principalmente su fattori quali: le caratteristiche e la localizzazione della lesione, l'anamnesi del paziente, la tollerabilità dei singoli trattamenti. Dopo rimozione della lesione i pazienti devono essere segiuti per 5 anni per monitorare la comparsa di recidive e/o nuove lesioni.
L'imiquimod si è dimostrato efficace nel trattamento dei basaliomi (sia superficiali che nodulari) in piccoli studi in aperto. In uno studio ramdomizzato in doppio cieco controllato col solo veicolo l'imiquimod è stato impiegato nel trattamento delle cheratosi attiniche in 36 pazienti: le lesioni sono scomparse completamente in 21 pazienti (84%) e parzialmente in 2 (8%). (Si tratta di risultati preliminari, anche se promettenti, che andranno confermati in studi di più ampie dimensioni.)
Nel dossier presentato all'EMEA che ha condotto all'approvazione della nuova indicazione per Aldara, sono stati inclusi 5 studi (di cui 3 di fase III e 2 di fase II) che hanno valutato la risposta istologica o clinica delle lesioni all'applicazione dell'unguento di imiquimod al 5% per 5 o 7 giorni alla settimana per 6 settimane. Gli studi hanno valutato esclusivamente lesioni primarie non infette, non precedentemente trattate, di dimensioni perlopiù < o = a 2 cm. La risposta è stata elevata in tutti gli studi con percentuali di guarigione comprese tra l'80 e il 90%. Dopo un anno di follow up il 92% circa dei pazienti non mostrava segni di BCC; nessuno studio ha però valutato l'incidenza delle recidive a più lungo termine.
Effetti indesiderati
Gli effetti indesiderati più frequenti consistono in prurito, eritema, bruciore, irritazione, ulcerazioni, erosioni. Nei pazienti in cui il farmaco è stato utilizzato per il trattamento del BCC sè stata inoltre segnalata la formazione di croste ed indurimenti nella sede di apllicazione (19% dei pazienti). Sono stati segnalati alcuni casi di ipo e iperpigmentazione, a volte permanente, della cute trattata (entrambe le indicazioni registrate). Le reazioni sistemiche (cefalea, sindrome simil-influenzale, mialgia) sono rare.
Anche se gli studi nell’animale non hanno evidenziato effetti teratogeni, il foglietto illustrativo del prodotto raccomanda di soppesare bene i possibili benefici in rapporto al rischio per l'impiego in gravidanza (la podofillotossina è invece controindicata).
Dosaggio e modalità di somministrazione
La crema di imiquimod è contenuta in bustine monouso da 12,5 mg di principio attivo ciascuna (5mg/100 mg di crema).
Condilomi acuminati: La crema deve essere applicata sulla zona dei condilomi precedentemente lavata e asciugata e deve essere massaggiata sino ad assorbimento completo. La crema va lasciata in sede per almeno 6-10 ore (il produttore consiglia di applicarla alla sera prima di andare a letto) e non va coperta con bende o cerotti, dopodiché può essere asportata con acqua e sapone. Il trattamento va protratto sino a scomparsa dei condilomi (in genere 8-10 settimane). Il trattamento va effettuato per 3 sere alla settimana e deve essere protratto sino a scomparsa dei condilomi (in genere 8-16 settimane).
Carcinoma basocellulare superficiale: La crema deve essere applicata sulla lesione, estendendo l'applicazione sulla cute sana per un centimetro circa. La zona da trattare deve essere precedentemente lavata e asciugata e la crema deve essere massaggiata sino ad assorbimento completo, lasciandola in sede per 8 ore (il produttore consiglia di applicarla alla sera prima di andare a letto), trascorse le quali può essere asportata con acqua e sapone. L'applicazione va estesa alla cute sana circostante per un centimetro circa dai margini della lesione.
Precauzioni
I dati di impiego nei maschi non circoncisi che presentano condilomi localizzati sotto il prepuzio sono limitati. Questi pazienti devono seguire scrupolose norme di igiene quotidiana (retrazione, lavaggio del prepuzio) per evitare il rischio di fimosi (nel corso degli studi si sono verificati due casi di fimosi in pazienti che non praticavano una adeguata igiene intima).
La crema a base di imiquimod può danneggiare i preservativi e i diaframmi; è consigliabile pertanto evitare i rapporti sessuali nel periodo in cui la crema deve rimanere a contatto con la cute. Prima di impiegarli bisogna eliminare ogni traccia di crema con acqua e sapone.
La crema di imiquimod non deve essere applicata sulla cute con ulcerazioni. La sicurezza del farmaco quando venga impiegato sulla mucosa uretrale, vaginale e rettale non è conosciuta, ragione per cui questa sede di applicazione va evitata.
Costo
La crema a base di imiquimod al 5% ha un costo di 37,70 euro al grammo. Un millilitro di soluzione di podofollitossina allo 0,5% (Condyline) ha un costo di 5,86 euro.
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