I cheloidi sono il risultato di un'abnorme produzione di tessuto cicatriziale in seguito ai processi di riparazione di ferite cutanee1. In alcuni individui, infatti, l'iperproliferazione dei fibroblasti, accompagnata da un'eccessiva produzione di matrice extracellulare, dà luogo alla formazione di queste cicatrici anomale, dall'aspetto liscio, lucente, roseo, a volte dure al tatto e anche molto rilevate. Le cause biologiche alla base della trasformazione di un processo di cicatrizzazione normale in formazione del cheloide sono in larga parte sconosciute. Un ruolo importante sembra avere l'alterazione dei processi che regolano la proliferazione e l'apoptosi cellulare: la produzione di tessuto connettivo da parte dei fibroblasti oltre il periodo necessario per un normale processo cicatriziale darebbe origine alla formazione di queste cicatrici.
I cheloidi sono più frequenti nei bambini e nei giovani (10-30 anni) e nella razza nera; in genere sono asintomatici, ma possono causare prurito e, occasionalmente, bruciore o un dolore acuto, trafittivo. Anche se raramente, possono andare incontro ad ulcerazione ed infettarsi.
Si formano con maggior facilità sulla cute delle spalle e della parte superiore del dorso, del petto, del collo, dell'orecchio1-4. Si differenziano dalle cicatrici ipertrofiche sia per le loro caratteristiche istologiche che per il loro comportamento (vediBox) ma tale distinzione non è assoluta e può succedere che, nella pratica, ci si trovi di fronte a cicatrici che presentano caratteristiche proprie di entrambe le tipologie, tanto che alcuni autori tendono a considerare i cheloidi come una "variante" di cicatrice ipertrofica1.
In un paziente che abbia avuto un trauma cutaneo (di natura infettiva, o conseguente ad un intervento chirurgico) l'esame obiettivo (aspetto, localizzazione anatomica specifica, dimensioni, sintomi, presenza di infiammazione) e la storia clinica del paziente (familiarità, storia di anormalità cicatriziali che hanno riguardato la stessa area o aree diverse del corpo, una scarsa risposta alle terapie, recidive) permettono solitamente una diagnosi corretta. La biopsia è giustificata solo in caso di dubbio diagnostico, perchè potrebbe esitare in una cicatrice peggiore2-4.
Solo nei pazienti con predisposizione nota è possibile attuare qualche forma di prevenzione, ad esempio evitando le procedure che possono causare traumi inutili alla cute (es. piercing, tatuaggi) e sottoponendo tutte le affezioni cutanee (es. acne, infezioni) all'attenzione del dermatologo in modo che vengano trattate quanto più precocemente possibile2. Trattamento
Le opzioni terapeutiche disponibili per il trattamento dei cheloidi esteticamente deturpanti o che provocano dolore e disabilità sono numerose e comprendono sia terapie non invasive (formulazioni a base di polimeri sintetici da applicare sulla lesione) sia approcci più aggressivi (chirurgici e/o farmacologici vedi Tabella 1).
L'efficacia dei singoli trattamenti, tuttavia, non è documentata in modo adeguato: gli studi pubblicati presentano difetti metodologici numerosi e importanti; tra questi, soprattutto, una non chiara individuazione del tipo di lesione cicatriziale trattata (molti degli studi hanno arruolato sia pazienti con cicatrici ipertrofiche che cheloidi), la disomogeneità degli schemi terapeutici impiegati e delle misure di esito adottate e, infine, la mancanza, in molti casi, di un follow up di durata adeguata a monitorare la comparsa di recidive1.
Trattamenti topici Gel di silicone ed altri polimeri sintetici
Sono disponibili da qualche tempo prodotti a base di silicone e altri polimeri sintetici (poliuretano), sotto forma di gel o di lamine per il trattamento topico delle cicatrici (vedi Box).
Questi prodotti possono essere applicati sia sulle ferite chiuse, in via di guarigione, che sulle cicatrici ipertrofiche o i cheloidi già formati con l'obiettivo, nel primo caso, di garantire una cicatrizzazione ottimale ("prevenzione") e, nel secondo, di ottenere il miglioramento dell'aspetto della lesione (es. appiattimento) e una riduzione dei sintomi eventualmente associati.
Il meccanismo in base al quale sarebbero in grado di migliorare aspetto e sintomi delle cicatrici non è noto. Nessuna delle ipotesi avanzate - una possibile azione antinfiammatoria del silicone, il cambiamento del grado di umidità, delle cariche superficiali, della temperatura o della tensione dell'ossigeno a contatto con la lesione ha trovato, a oggi, una conferma1.
Efficacia del gel di silicone
In totale 13 studi controllati, condotti su 559 pazienti di età compresa tra 2 e 81 anni, molti dei quali in aperto, hanno valutato l'efficacia del silicone, sia nella prevenzione che nel trattamento delle anormalità cicatriziali. Tuttavia, la maggior parte di essi ha arruolato indistintamente pazienti con cicatrici ipertrofiche e cheloidi oppure esclusivamente pazienti con cicatrici ipertrofiche. Inoltre, la durata del follow up è stata insufficiente per poter valutare l'eventuale comparsa di recidive e gli studi hanno avuto risultati tra loro non uniformi, non permettendo di definire adeguatamente l'efficacia e le indicazioni d'uso di questi prodotti. Sono, di conseguenza, auspicabili studi più rigorosi che definiscano meglio il ruolo del gel di silicone sia nella prevenzione che nel trattamento dei cheloidi1,18. Prevenzione. 6 studi hanno valutato l'efficacia del gel di silicone (liquido o su lamina) nel ridurre il rischio di sviluppo di anomalie cicatriziali in pazienti con ferite chirurgiche. I pazienti sono stati seguiti per 6-12 mesi dall'intervento chirurgico. Considerando gli studi nel loro complesso, il gel di silicone sembrerebbe in grado di ridurre il rischio di sviluppo di cicatrici anormali nei soggetti con predisposizione, tuttavia questo risultato necessita di conferme data la scarsa qualità e la non univocità dei dati dei singoli studi18.
Trattamento. Negli studi (7 in tutto) che ne hanno valutato l'efficacia nel trattamento delle anomalie cicatriziali (cicatrici ipertrofiche e cheloidi), il gel di silicone non si è dimostrato superiore al placebo nel ridurre le dimensioni delle cicatrici, mentre è stato più efficace nel migliorare l'aspetto delle lesioni (riduzione dell'arrossamento)18. Solo in uno studio, non controllato, condotto su 18 pazienti con cicatrici cheloidali, nel 34% delle lesioni si è osservato un appiattimento, dopo 6 mesi di impiego costante della medicazione; i risultati migliori si sono ottenuti con le lesioni di dimensioni più piccole19.
Confronto con altri trattamenti. Il gel di silicone è stato confrontato con il dye laser pulsato a 585 nm in pazienti con cicatrici secondarie a sternotomia. Nessuno dei due trattamenti si è dimostrato efficace nel ridurre l'arrossamento delle lesioni.
Rispetto al triamcinolone somministrato per via intralesionale, il gel di silicone si è dimostrato meno efficace nel ridurre la dimensione e l'arrossamento dei cheloidi trattati, mentre sembrerebbe analoga l'efficacia nel ridurre il prurito e il dolore associati; il miglioramento sembra prodursi più velocemente con il silicone rispetto al corticosteroide18.
Altri polimeri
Non ci sono studi controllati che abbiano valutato l'efficacia dei prodotti a base di polimeri diversi dal silicone (ad es. il poliuretano) nel trattamento dei cheloidi. Tuttavia, in base ai dati di uno studio randomizzato controllato, durato 4 mesi circa, in cui queste medicazioni sono state confrontate con quelle a base di gel di silicone e con placebo nel trattamento di cheloidi e cicatrici ipertrofiche, non sono emerse differenze significative di efficacia20.
Scelta della formulazione
La scelta della formulazione dipende dalla localizzazione della lesione e dalla sua estensione: il gel di silicone è preferibile per il trattamento delle lesioni localizzate, ad esempio, a livello del lobo dell'orecchio o dello sterno dove le lamine potrebbero, al contrario, essere più difficili da applicare e/o da mantenere in situ; le lamine possono, invece, rappresentare una soluzione più indicata per cicatrici estese localizzate su aree cutanee piane (es. arti, addome). Il gel va applicato in strato sottile sulla lesione e lasciato asciugare per 4-5 minuti. Le lamine si applicano per pressione e devono essere indossate per almeno 12 ore al giorno, quindi possono essere rimosse e lavate per essere poi riutilizzate il giorno successivo. Secondo le ditte produttrici, la vita "naturale" di ogni lamina è di circa 7-15 giorni; vale comunque l'avvertenza di sostituirla quando perde l'adesività. In base alle raccomandazioni delle ditte produttrici, questi trattamenti dovrebbero essere protratti per almeno 2 mesi21. Gel a base di estratto acquoso di cipolla
L'estratto acquoso di cipolla allo 0,5% (es. Contractubex gel, non in commercio in Italia; Kaloidon gel; Scarflex gel) ha dimostrato, in vitro, un'attività antiproliferativa nei confronti dei fibroblasti e, applicato topicamente, nell'animale da esperimento, un'azione antinfiammatoria ed antiedemigena. Gli studi randomizzati, controllati che ne hanno valutato l'impiego nelle cicatrici postchirurgiche sono pochi, condotti su piccoli numeri di pazienti e hanno prodotto esiti contrastanti22-24, mentre non sono disponibili studi che ne abbiano valutato specificamente l'impiego nel trattamento dei cheloidi.
In base ai dati di uno studio randomizzato, controllato, condotto su 45 pazienti sottoposti a chirurgia toracica, della durata di 1 anno, il gel, applicato continuativamente per 1 anno a partire dal 26° giorno successivo all'intervento, sarebbe in grado di ridurre il rischio di anomalie cicatriziali (minor numero di cicatrici ipertrofiche o cheloidi nel gruppo trattato col gel rispetto al placebo) con una buona tollerabilità da parte dei pazienti22. Questi risultati, tuttavia, non sono stati confermati in un secondo studio, randomizzato, controllato, condotto su 17 pazienti con esiti cicatriziali secondari a chirurgia di Mohs, durato 1 mese, in cui sono stati valutati gli effetti del gel su bruciore ed arrossamento associati alle cicatrici. I pazienti sono stati randomizzati al trattamento col gel oppure con unguento di vaselina (il prodotto veniva applicato 3 volte al giorno per 1 mese a partire dal giorno di rimozione della sutura). Il gel si è dimostrato inefficace nell'alleviare i sintomi associati alle cicatrici. Al contrario, nei pazienti trattati con l'unguento di vaselina si è avuta una significativa riduzione dell'eritema, imputabile, secondo gli autori, all'idratazione ottimale della cicatrice prodotta dall'unguento stesso23. Anche un terzo studio randomizzato, controllato, di disegno simile, condotto su 24 pazienti e durato 11 mesi (8 settimane di trattamento + followup), ha ottenuto risultati simili24. Imiquimod al 5% (Aldara)
Applicato topicamente, l'imiquimod è in grado di indurre l'espressione di proteine proapoptotiche nei cheloidi25. Secondo due piccoli studi-pilota l'applicazione quotidiana della crema a base di imiquimod per le 8 settimane successive all'escissione chirurgica o allo shaving del cheloide ridurrebbe significativamente l'incidenza di recidive. L'effetto avverso più frequentemente segnalato è stata la comparsa di irritazione al sito di applicazione che, in alcuni pazienti, è stata di gravità tale da richiedere la sospensione temporanea del trattamento. Il 50% delle lesioni ha sviluppato, inoltre, iperpigmentazione26,27. Conclusioni
I cheloidi sono neoformazioni benigne, conseguenza di un anomalo processo di cicatrizzazione. Oltre a rappresentare un problema estetico, possono causare dolore e disabilità.
Nei pazienti a rischio (pazienti giovani, di razza nera, con una storia precedente o una familiarità), l'evitare traumi inutili alla cute e il trattamento tempestivo delle affezioni cutanee rappresentano a oggi la miglior forma di prevenzione. Una volta che il cheloide si sia formato, la scelta dell'opzione terapeutica/chirurgica dovrà tener conto di fattori quali la localizzazione e le dimensioni della lesione, la pigmentazione della cute del paziente, la probabilità di recidive e degli effetti avversi associati alle diverse procedure, per quanto desumibile dai pochi dati oggi disponibili.
Lamine e gel a base di silicone o altri polimeri sintetici possono tutt'al più rappresentare un'opzione nei pazienti con cheloidi poco rilevati e di recente formazione. Sono sicuri e pratici, ma costosi.
Si ringrazia il Dr. Luigi Naldi per la revisione del testo
Bibliografia 1. Shaffer JJ, Taylor SC, Cook-Bolden F. Keloidal scars: a review with a critical look at therapeutic options. J Am Acad Dermatol 2002; 46: S63-97. 2. Goldstein BG, Goldstein AO. Keloids. UpToDate, June 2005. 3. Zuber TJ, Dewitt DE. Earlobe keloids. Am Fam Physician 1994; 49: 1835-41. 4. Bayat A, McGrouther DA, Ferguson MWJ. Skin scarring. BMJ 2003; 326: 88-91. 5. Paquet P, Hermanns JF, Pierard GE. Effect of the 585 nm flashlamp-pumped pulsed dye laser for the treatment of keloids. Dermatol Surg 2001; 27: 171-4. 6. Manuskiatti W, et al. Energy density and numbers of treatment affect response of keloidal and hypertrophic sternotomy scars to the 585-nm flashlamp-pumped pulsed-dye laser. J Am Acad Dermatol 2001; 45: 557-65. 7. Ogawa R, et al. Postoperative electron-beam irradiation therapy for keloids and hypertrophic scars: retrospective study of 147 cases followed for more than 18 months. Plast Reconstr Surg 2003; 111: 547-53. 8. Ragoowansi R, et al. Treatment of keloids by surgical excision and immediate postoperative single-fraction radiotherapy. Plast Reconstr Surg 2003; 111: 1853-9. 9. Mustoe TA. Scars and keloids. Several treatments are used, but the evidence base is lacking. BMJ 2004; 328: 1329-30. 10. Mustoe TA, et al. International clinical recommendations on scar management. Plast Reconstr Surg 2002;110: 560-71. 11. Nanda S, Reddy BS. Intralesional 5-fluorouracil as a treatment modality of keloids. Dermatol Surg 2004; 30: 54-6. 12. Gupta S, Kalra A. Efficacy and safety of intralesional 5-fluorouracil in the treatment of keloids. Dermatology2002; 204: 130-2. 13. Kontochristopoulos G, et al. Intralesional 5-fluorouracil in the treatment of keloids: an open clinical and histopathologic study. J Am Acad Dermatol 2005; 52: 474-79. 14. Bodokh I, Brun P. Treatment of keloid with intralesional bleomycin. Ann Dermatol Venereol 1996; 123: 791-4. 15. Larrabee WF, et al. Intralesional interferon gamma treatment for keloids and hypertrophic scars. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1990; 116: 1159-62. 16. Berman B, Flores F. Recurrence rates of excised keloids treated with postoperative triamcinolone acetonide injections or interferon alfa-2b injections. J Am Acad Dermatol 1997; 37: 755-7. 17. Davison SP. Ineffective treatment of keloids with interferon alpha-2b. Plast Reconst Surg 2006; 117: 247-52. 18. O'Brien L, Pandit A. Silicon gel sheeting for preventing and treating hypertrophic and keloid scars. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 1. Art. No.: CD003826.pub2. DOI: 10.1002/14651858.CD003826.pub2. 19. Mercer NS. Silicone gel in the treatment of keloid scars. Br J Plast Surg 1989; 42: 83-7. 20. de Oliveira GV, et al. Silicone versus non silicone gel dressings: a controlled trial. Dermatol Surg 2001; 27: 721-6. 21. Schede dei prodotti. 22. Willital GH, Heine H. Efficacy of Cotractubex gel in the treatment of fresh scars after thoracic surgery in children and adolescents. Int J Clin Pharmacol Res 1994; 14: 193-202. 23. Jackson BA, Shelton AJ. Pilot study evaluating topical onion extract as treatment for postsurgical scars.Dermatol Surg 1999; 25: 267-9. 24. Chung VQ, et al. Onion extract gel versus petrolatum emollient on new surgical scars: prospective double-blinded study. Dermatol Surg 2006; 32: 193-8. 25. Jacob SE, et al. Topical application of imiquimod 5% cream to keloids alters expression genes associated with apoptosis. Br J Dermatol 2003; 149Suppl 66: 62-5. 26. Berman B, Kaufman J. Pilot study of the effect of postoperative imiquimod 5% cream on the recurrence rate of excised keloids. J Am Acad Dermatol 2002; 47 Suppl 4: S209-11. 27. Martin-Garcia RF, Busquests AC. Postsurgical use of imiquimod 5% cream in the prevention of earlobe keloid recurrences: results of an open-label, pilot study. Dermatol Surg 2005; 31: 1394-8.
