AREA FARMACIA

Quello che può essere considerato il manifesto riassuntivo della concettualizzazione della Pharmaceutical Care, si trova, e val la pena di essere riprodotto estesamente, in una pubblicazione ormai antica, ed in un contesto come quello statunitense, che ben difficilmente può essere considerato rappresentativo della situazione italiana¹.

A. La pharmaceutical care è l'erogazione responsabile della terapia farmacologica al fine di raggiungere risultati precisi che migliorano la qualità di vita del paziente. Questi risultati sono¹ la cura di una malattia², l'eliminazione o la riduzione della sintomatologia del paziente³, l'arresto o il rallentamento di un processo patologico, o la prevenzione di una malattia o sintomatologia⁴.
La pharmaceutical care riguarda il processo attraverso il quale un farmacista coopera con un paziente e con altri professionisti nella progettazione, implementazione e monitoraggio di un piano terapeutico che produrrà risultati terapeutici specifici per il paziente. Questo a sua volta coinvolge tre funzioni principali¹: identificare i problemi potenziali e reali legati al farmaco², risolvere i problemi reali legati al farmaco, e prevenire potenziali problemi legati al farmaco³.
La pharmaceutical care è un elemento indispensabile dell'assistenza sanitaria e deve essere integrata con altri elementi; è erogata a beneficio diretto del paziente, e il farmacista è il diretto responsabile nei suoi confronti per la qualità dell'assistenza prestata. Il rapporto fondamentale nella pharmaceutical care consiste in uno scambio reciprocamente vantaggioso in cui il paziente riconosce l'autorità al fornitore del servizio e questi mette a disposizione del paziente la sua competenza e il suo impegno (accettando la responsabilità).
Gli obiettivi fondamentali, i processi e le relazioni della pharmaceutical care esistono indipendentemente dall'ambito in cui viene esercitata la professione.
Il bilancio, non certo ottimista, di 20 anni di esperienze a livello internazionale si trova in una revisione recente del Cochrane Database che valuta nel dettaglio e complessivamente, risultati, positivi e negativi, pubblicati a livello internazionale² e coincide sostanzialmente con il giudizio di una review non sistematica, ma significativa, per il fatto di concentrarsi su uno dei settori da cui si attendevano risultati più rilevanti in termini di salute pubblica³. Se ne riportano, per brevità, alcune delle conclusioni più rilevanti:

B. “Questa review sottolinea che gli interventi del farmacista per la revisione delle terapie non sono in grado di ridurre i ricoveri ospedalieri e la mortalità nelle persone anziane. Questi interventi possono migliorare la conoscenza dei farmaci e l'aderenza alla terapia farmacologica, ma i dati sono insufficienti per sapere se ciò incida positivamente sulla qualità della vita dei pazienti. Va sottolineato che nessuno studio finora condotto ha avuto una dimensione sufficiente per identificare un piccolo ma importante guadagno nella qualità della vita. L'impossibilità di dimostrare un vantaggio consistente può derivare dalla grande diversità delle forme di assistenza e dalla selezione dei pazienti, e si potrebbero sviluppare ricerche di migliore qualità che portino a interventi potenzialmente efficaci. Ciò comporta idealmente studi collaborativi multicentrici, con revisioni dei medicinali basate su parametri ben definiti e misure di esito chiaramente specificate e clinicamente rilevanti.
I nostri risultati hanno importanti implicazioni sulla erogazione dell'assistenza sanitaria per i pazienti più anziani. La revisione delle modalità di utilizzo dei medicinali è un processo che richiede tempo sia per il professionista sanitario che per il paziente, ma vale la pena perdere tempo e faticare se non vi è alcun chiaro vantaggio sul numero dei ricoveri ospedalieri e dei decessi? E' anche probabile che la realizzazione di un servizio di revisione delle terapie farmacologiche per la popolazione anziana, in continua crescita, aumenti la richiesta di risorse. Infatti, sono aumentati gli investimenti per la fornitura di tali servizi (ad esempio le Medication Use Review nel Regno Unito), nonostante la mancanza di una chiara evidenza che dimostri un effetto positivo, e a fronte del potenziale aumento dei costi dei servizi sanitari. Nonostante i miglioramenti nella conoscenza dei farmaci da parte dei pazienti e la loro maggiore aderenza alle terapie siano obiettivi lodevoli, coloro che sono direttamente coinvolti nella cura delle persone anziane possono giustamente pensare che il denaro vada speso meglio, con interventi più produttivi, che hanno un preciso effetto sulla riduzione dei ricoveri ospedalieri e dei decessi”.

Per un approfondimento che conferma il quadro generale
Medicines Use Review (MUR) e New Medicine Service (NMS)

C. Tra le attività della pharmaceutical care, particolarmente rilevanti sono quelle di Medicine Use Review (MUR) e di New Medicines Service (NMS) introdotte nell’ambito della convenzione tra NHS e farmacie territoriali nel Regno Unito¹.
MUR è un servizio che ha la forma di una revisione strutturata incentrata sull’aderenza alla terapia, per aiutare i pazienti a utilizzare più efficacemente i loro farmaci. Attualmente, i quattro gruppi di pazienti target sono quelli che:

L’effetto principale degli interventi di MUR è l’identificazione e la risoluzione dei problemi derivanti dall’assunzione dei farmaci prescritti ai pazienti.

D. Il servizio NMS fornisce ai pazienti una guida e un sostegno in occasione dell’inizio di una terapia per una condizione cronica. Per molti aspetti è una attività con obiettivo simile alla MUR ma ha una diversa struttura e si rivolge a gruppi diversi di pazienti.
Il servizio si sviluppa in tre fasi:  

Il servizio è limitato ai pazienti che necessitano di farmaci per una delle seguenti quattro condizioni/aree di terapia:
- asma e broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO),
- diabete di tipo 2,
- terapia antiaggregante/anticoagulante
- ipertensione.

Come ci si poteva aspettare da una iniziativa tanto ufficiale in una realtà come quella inglese, le valutazioni della resa di questi servizi sono state oggetto di molte e dettagliate pubblicazioni che hanno riguardato sia gli aspetti metodologici (spesso RCT) che i risultati ottenuti con le diverse strategie. I risultati sono perfettamente bilanciati tra giudizi ragionevolmente positivi, anche se inferiori alle attese^3-9, e altri francamente negativi, dovuti in modo particolare, al di là dei limiti metodologici di end-point non facilmente definibili, alla difficoltà di trovare una buona collaborazione con i medici^10-13.
Per quanto riguarda in modo specifico il NMS valutato in modo formale con un trial randomizzato¹⁴ che ha coinvolto 253 practices mediche e 46 farmacie, rappresentanti diverse tipologie istituzionali, con una concentrazione di attenzione su pazienti-problemi cardiovascolari, il risultato di un 10% di miglioramento della compliance e di un aumento di segnalazione dei problemi, si è accompagnato ad un sostanziale pareggio tra costi di investimento e risparmi sui farmaci, oltre che ad una positiva valutazione del servizio (in termini di soddisfazione) da parte sia dei pazienti che dei farmacisti coinvolti.

Uno sguardo all’Italia
Farmacie dei servizi^15-16

F. In Italia il cambiamento di ruolo del farmacista è stato perseguito (inizialmente in modo molto spontaneo e disordinato) attraverso l’introduzione di diversi servizi (misurazione del peso corporeo, della pressione, autotest diagnostici, prenotazioni visite, messa a disposizione di infermiere, podologo, ECG, Holter … ). Successivamente, questa linea di sviluppo della farmacia è stata codificata in una serie di decreti-legge (vedi http://www.fcr.re.it/la-farmacia-dei-servizi) e dovrebbe, almeno in parte, trovare posto nel prossimo (?) rinnovo della Convenzione Farmaceutica.
Se si confrontano i servizi sviluppati in Italia innanzi ricordati e quelli erogati in Inghilterra è immediatamente evidente la differenza (culturale, organizzativa, …) tra le due realtà (vedi tabella).


I-MUR

Più recentemente, su iniziativa della FOFI (Federazione Ordini Farmacisti Italiani) e con l’aiuto di centri di ricerca inglesi (School of Pharmacy, Universities of Greenwich and Kent a Medway) è stata condotta la prima esperienza di I-MUR, che potrebbe tornare utile come elemento di contrattazione in occasione del prossimo rinnovo della Convenzione Farmaceutica e della revisione del sistema di remunerazione della farmacia, previsto fin dal 2013 e ora rinviato a fine 2017. Ciò non toglie l’importanza di quanto è stato realizzato e del cambio culturale presente all’interno della FOFI che lo ha determinato.

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Data di Redazione 03/2017