Il suggerimento più diretto per questo titolo che introduce un acronimo come UBM (Uncertainty Based Medicine) non ortodosso (ma che certo ha uno spazio forse più grande di quello classico della Evidence Based Medicine, EBM) è venuto da un titolo (e più ancora dai contenuti) di un editoriale di Lancet1 che commenta una decisione - warning - della FDA, relativa alla sicurezza di prassi sedative ed anestesiologiche prolungate nell’ultimo trimestre della gravidanza e nei bambini di età inferiore a 3 anni: una durata superiore a 3 ore potrebbe produrre effetti dannosi a livello dello sviluppo cerebrale. L’insieme dei dati disponibili, in modelli sperimentali e in studi clinici non è “conclusivo”. Il problema è noto a chi lavora nel settore. Così come la sua incertezza. Perché un “warning”? Le implicazioni per la pratica clinica, al di là dell’allarme, si traducono in un rapporto tra specialisti, pazienti, enti assicurativi che obbliga certo ad un dialogo, ma ha, impone, come riferimento esplicito della pratica clinica la categoria dell’incertezza.
La situazione considerata è certo relativamente rara, ma la riflessione dell’editoriale (e questo è l’obiettivo molto diretto del titolo) hanno una portata più generale2.
Ci si è trovati a questo punto a guardare, non in modo sistematico, ma semplicemente con un po’ di attenzione al quadro più generale, per riconoscere il confronto EBM vs UBM in scenari correnti.
a.Strauss MH, et al. Angiotensin receptor blockers do not reduce risk of myocardial infarction, cardiovascular death, or total mortality. Circulation 2017;135:2088-2090. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA. 117.026112. b. Messerli FH, et al.. Angiotensin receptor blockers reduce cardiovascular events, including the risk of myocardial infarction. Circulation2017;135:2085-2087. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA. 116.025950. c.Böhm M, et al. Achieved blood pressure and cardiovascular outcomes in high-risk patients: results from ONTARGET and TRANSCEND trials.Lancet 2017;389:2226-37. d. Kahan T. Target blood pressure in patients at high cardiovascular risk. Lancet2017;389:2170-2. e. Natarajan P, et al. Polygenic risk score identifies subgroup with higher burden of atherosclerosis and greater relative benefit from statin therapy in the primary prevention setting. Circulation 2017;135:2091-2101. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA. 116.024436. f. Humphries S. Common variants for cardiovascular disease. Circulation 2017;135:2102-2105. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA. 117.027798. g. de Lemos JA, et al. Multimodality strategy for cardiovascular risk assessment. Circulation 2017;135:2119-2132. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA. 117.027272. h. Hippisley-Cox J, et al. Development and validation of QRISK3 risk prediction algorithms to estimate future risk of cardiovascular disease: prospective cohort study. BMJ 2017;357:j2099/doi:10.1136/bmj.j2099. i. Coylewright M, et al. Caution regarding government-mandated shared decision making for patients with atrial fibrillation. Circulation2017;135:2211-2213. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA. 117.026285. l.Ahern AL, et al. Extended and standard duration weight-loss programme referrals for adults in primary care (WRAP): a randomized controlled trial. Lancet2017;389:2214-25.
Il primo scenario incontrato, quasi obbligato, data la sua frequenza, la possibile rilevanza di salute pubblica, il rapporto tra raccomandazioni, pratiche, scelte negoziate con i pazienti, è stato quello cardiovascolare. Le citazioni non possono evidentemente essere commentate nel dettaglio in una riflessione editoriale. La lettura dei titoli (proposti nel Riquadro per renderli facilmente utilizzabili e rimandare ad un eventuale sguardo gli abstract) è tuttavia sufficiente per indicare aree di incertezza.
Il primo confronto è esplicito: che scelta fare tra ACE-I e ARB se si vuole prevenire infarto, mortalità cardiovascolare e o totale? (a,b).
Livelli di pressione arteriosa ottimale: come scegliere, decidere, stratificare di fronte alle tante domande emerse nella letteratura, e dalla ri-analisi dei trial?(c,d).
Le statine, in prevenzione primaria, sono per tutti, o i sottogruppi “respenders” devono essere identificati e preferiti? (e,f).
Ci sono score, affidabili e utilizzabili nella pratica clinica, per valutare il rischio cardiovascolare? (g,h).
Quali sono i vantaggi ed i limiti, di decisioni cliniche condivise con i pazienti nel decidere-gestire strategie di controllo della fibrillazione atriale?(i)
Ci sono linee guida ragionevolmente efficaci (e rilevanti!) nella pratica di medicina generale per ridurre il peso, non più di 3 kg in media, ad un costo di 159 o 91 sterline per kg di peso1?
Nulla di profondamente nuovo. Riconoscimento che la UBM va di pari passo con la EBM: in dialogo? conflitto? integrazione?
Il secondo scenario tocca direttamente un tema che occupa il posto più classico di IsF: quello dell’aggiornamento su una patologia passata rapidamente dall’UBM alla EBM (pp. 12). La raccomandazione di lettura è questa volta (al di là della rilevanza dei suoi contenuti farmacologico-clinici) per sottolineare un altro aspetto evocato nel titolo dell’editoriale: è possibile e necessaria una continuità molto stretta tra UBM EBM, in una permanente strategia di alleanze virtuose. Con un caveat altrettanto importante: l’esperienza “virtuosa” citata faceva parte di una stagione (quella di un’AIFA che si era creata e sviluppata per essere in dialogo con la ricerca e la salute pubblica …) che ben difficilmente sembra possa ritornare. E non ci sono indicatori che suggeriscano posizioni più ottimiste.
La EBM ha “scoperto” che il data-sharing tra i tanti trial e/o database di varia origine potrebbe dare più certezze. Quasi una nuova stagione per una EBM derivante o rafforzata o messa in discussione dalle metanalisi? Le evidenze di queste prospettive sono per lo meno incerte: e sono risultate già evidenti, proprio nel campo cardiovascolare, e anche quando i pazienti sono chiamati ad esprimere il proprio parere e a formulare raccomandazioni più didattiche e vicine alla variabilità delle popolazioni interessate3-5.
L’ultimo numero di un giornale certo autorevole, American Journal of Epidemiology, che propone EBM di salute pubblica attraverso l’epidemiologia è dedicato alla rilettura della capacità di anticipazione e alla attualità di articoli “fondanti” della cultura clinica e di salute pubblica. Non è certo che molti vadano a leggere quegli articoli. Per il contesto che qui ci interessa, è da rilevare il fatto che il 50% degli articoli scelti (il cardiovascolare domina) riguarda il ruolo chiave, con evidenze più convincenti e confermate di quelle prodotte dai trial, dei determinanti socioeconomici e culturali6-9. La UBM diventa qui “evidenza”, e diagnosi, di un buco di trasferibilità, che è sempre in attesa di essere colmato. Dove sono le “pratiche cliniche” che mettono le variabili non-cliniche sopra ricordate tra quelle che devono entrare nei profili o pacchetti di rischio a score diagnostici, preventivi, terapeutici, di follow-up?
Uno degli articoli che continua la serie già commentata su IsF10 sul presente-futuro dei trial (così come degli studi osservazionali, con o senza la realtà-miraggio dei big-data) come produttori di EBM è dedicato alla domanda: chi produce evidenze controllate sulla affidabilità appropriatezza delle “politiche” di sanità11? La domanda sembra fatta apposta per definire per la UBM un ruolo di integratore essenziale della EBM: come lavoro di produzione regolare e tempestiva di conoscenze nell’uno o nell’altro settore tecnico dell’assistenza, ma anche, e soprattutto di ri-scoperta della politica come compito e responsabilità di ricerca anche dall’interno della sanità.
La conclusione di questa riflessione, o meglio, la sua continuazione più necessaria, la indica il contributo che, ormai regolarmente, IsF propone dall’interno della medicina generale reale (pp. 20). È importante, per contenuti e metodologia: e la UBM basata sull’intelligenza responsabile, che rende visibile, e prioritaria, quella coorte insieme trasversale e prospettica che giorno per giorno racconta come EBM e UBM hanno bisogno, se vogliono essere un servizio ai bisogni reali, di non prevaricarsi a vicenda.
Bibliografia
1. Polaner DM, et al. Warnings, uncertainty, and clinical practice. Lancet 2017;389:2174-6. 2. Macdonald H. Navigating uncertainty. BMJ 2017 May 25;357:j2524-doi: 10.1136/bmj.j2524. 3. Burns NS, et al. Learning what we didn’t know - the SPRINT data analysis challenge. N Engl J Med 2017;376:2205-7. 4. Rosenbaum L. Bridging the data-sharing divide - Seeing the devil in the details, not the other camp. N Engl J Med 2017;376:2201-3. 5. Haug CJ. Whose data are they anyway? Can a patient perspective advance the data-sharing debate? N Engl J Med 2017;376:2203-5. 6. Aiello AE. Invited commentary: Evolution of social networks, health, and the role of epidemiology. Am J Epidemiol 2017;185:1089-92. 7. Diez Roux AV. Invited commentary: Beyond individuals -Area poverty and health, or the search for an impactful epidemiology. Am J Epidemiol 2017; 185:1171-3. 8. Cozier YC. Invited commentary: The enduring role of “place” in health -A historic perspective. Am J Epidemiol 2017;185:1203-5. 9. Galea S. Invited commentary: Continuing to loosen the constraints on epidemiology in a Age of Change -A comment on McMichael’s “Prisoners of the proximate”. Am J Epidemiol 2017;185:1217-9. 10. Newhouse JP, et al. The changing face of clinical trials. N Engl J Med 2017;376:2160-7. 11. Pratt B, et al. Ethics of health policy and systems research: a scoping review of the literature. Health Policy Plan 2017;32:890-910.
