Il testo che accompagna il nuovo Prontuario Terapeutico Nazionale in distribuzione dal gennaio 2003 è sufficientemente esaustivo (sia per quanto riguarda le informazioni sui metodi adottati, che sulla logica complessiva che ha guidato il lavoro della CUF) da esonerare dal bisogno di ulteriori commenti.
Per gli ambiti di competenza e gli obiettivi di un "bollettino indipendente", sembra utile piuttosto verificare il significato ed il grado di praticabilità dei termini di riferimento che hanno guidato tutta l'operazione dal punto di vista tecnico, e sono con ciò entrati più direttamente, e da protagonisti, nella politica e nella cultura del farmaco in Italia (con possibili-probabili implicazioni anche al di là dei nostri confini).
1. La prima parola-chiave - gruppi/classi omogenei/e - non è nuova: da vari anni costituisce il contenitore attraverso cui i farmaci entrano nell'universo della rimborsabilità. La "omogeneità" era/è una definizione di comodo, abbastanza generica per essere utilizzata con criteri incertiflessibili, abbastanza neutra-ambigua per permettere di rimandare sine die la verifica sul che cosa c'è dietro un'aggettivazione che può dire, ogni volta che è applicata ad una "nuova" molecola: "nulla di nuovo" oppure "è tutta un'altra cosa". Nel nuovo quadro di riferimento l'omogeneità ridiventa una domanda ed una provocazione: che cosa rende effettivamente omogeneo (simile? intercambiabile? ridondante?) un prodotto rispetto ad un altro? ci sono veramente dati per affermarlo? e se il mercato è così pieno di cluster di omogeneità, dove è la grande innovazione del mercato?2. La qualificazione ancor più appropriata-provocatoria dell'omogeneità è proposta dalla sua associazione con la seconda parola-chiave efficacia (N.B. Come si può vedere nel "manuale di lavoro" della CUF, si dà a questo termine un contenuto più ampio, che include sicurezza, accettabilità: è il profilo terapeutico reale). Quanto si estende il contenitore dell'omogeneità? all'interno di una classe? e se abbracciasse non le molecole ma le indicazioni simili? e ci sono dati, evidence-based, per rispondere? e se non ci sono, ciò significa che non si può fare una valutazione, o che si dichiara che la dis-omogeneità chimico-farmacologica è stata abusivamente utilizzata per prendere-reclamizzare scorciatoie facili per novità sempre più difficili?
3. La terza parola chiave - costo - entra in scena a questo punto nelle condizioni migliori per dimostrare che la farmaco-economia è una cosa proprio banale. Come per la bottega all'angolo o al supermercato, a parità-omogeneità di ruolo devono corrispondere prezzi omogenei reali. La modellistica che si crea intorno a questo gioco banale (ossia ad efficacia comparabile, prezzi equivalenti) ha tanti aspetti interessanti, altri dovuti, altri confondenti: nella nuova struttura del PTN si mette per la prima volta in evidenza che tutte le elaborazioni sono permesse, a patto di non dimenticare nella realtà, non nei principi le banali-essenziali equivalenze di fondo.
E' noto che all'estrema semplificazione delle parole-chiave corrisponde una realtà ben più complessa: non in sé, per difficoltà-articolazione-altezza di contenuti, ma per il carico di ambiguità-intrighi che si sono venuti a creare nel mercato dei farmaci: culturalmente ed amministrativamente, nell'organizzazione del lavoro industriale e nella sanità, in Italia, ma non solo né forse principalmente.
C'è in questo senso un'ultima "provocazione" di questo prontuario figlio-prigioniero di una finanziaria. Esce con note vecchie: spesso fuori tema rispetto alla realtà. Non c'è un perché ufficiale di questo "dato di fatto". Il testo rivisto che era stato a suo tempo preparato (ancora attuale? obsoleto?) si è fermato da qualche parte.
Questo pezzo di finanziaria non ha dunque "istruzioni per l'uso" adeguate. Diventa in questo modo un test per vedere chi dei responsabili-operatori sanitari ne sa riprendere in modo creativo - ponendosi cioè in un contesto di sanità e non semplicemente di guida per la spesa - le provocazioni sopra ricordate. Proviamo a immaginare, ad esempio, che cosa potrebbe succedere1:
se le Regioni, partendo da questo primo e fondamentale esercizio di banalizzazione della farmacoeconomia, procedessero (con un gruppo di lavoro interregionale? con situazioni pilota di ASL? rappresentative di regioni diverse?) al lavoro che veramente serve, cioè ad un collegamento formale con i LEA, coinvolgendo gli uffici farmaceutici ed i MMG in un grande esperimento di salute pubblica: avere, a livello nazionale, un'unica lista "positiva", e un "mandato" di ottimizzazione gestionale può rappresentare una occasione da non perdere, per verificare che cosa può stare dietro (sia in termini di economia, che di cultura dei diritti) all'insistenza sull'essenzialità di livelli di assistenza.
Se i medici (chi? con che sigle? a livello locale? nazionale?) non cedessero alla tentazione facile di criticare i particolari ma prendessero l'occasione per:
- proporre un testo di note essenziali;
- fare una guida originale alle omogeneità trasversali: es. tutti gli antiipertensivi o gli antidepressivi; ma anche alle ambiguità e alle incongruenze che sono state mantenute (tollerate? imposte?).
Se si desse seguito alla sottolineatura dell'efficacia (fatta a tavolino pur in una logica EBM) con la valutazione prospettica, ben mirata per problemi, della efficacia epidemiologica-assistenziale (effectiveness): è un compito che per definizione spetta a chi opera sul terreno (l'uno o l'altro, o tutti insieme, degli interlocutori sopra citati). Sarebbe un territorio di attività congiuntacomplementare di MINSA-Regioni; di gruppi e/o di società scientifiche-MINSA; area della farmacosorveglianza complessiva. Basterebbe prendere tre argomenti-popolazioni (es. cardiovascolare, broncopolmonare, disagio psichico-mentale) per fare della riclassificazione reale un punto di partenza innovativo per una parte importante non solo della prescrizione, ma più in generale della medicina in Italia.
Se i responsabili regionali-locali del settore farmaco fossero preoccupati (e valutati) meno per la loro capacità di assicurare contenimenti di spesa, e più per l'intelligenza nell'attivare, nelle aree di loro competenza, iniziative di presa di coscienza esplicita di ciò che sta succedendo, lungo le linee sopra ricordate. Il "risparmio" potrà solo essere ancora più certo, e di lunga durata, in quanto tradotto in investimenti di ricerca e di autonomia.
1. Per chi vuole approfondire, ed avere idee più precise su questi auspici: "Eventi sentinella". "Cos'è una vera novità terapeutica". "La pubblicità sui farmaci diretta ai consumatori". Informazioni sui Farmaci 2002; 26: 1-3; Novità terapeutiche. Informazioni sui Farmaci 2002; 26(4): 90-100; "Note CUF" di cronaca. Ricerca & Pratica2002; 18(104): 72-75.
