Estate 2005. Come ogni estate, tempo propizio per prendere distanza dal quotidiano, darsi qualche illusione sulla possibilità-opportunità di rivedere le priorità. Il percorso-cronaca che segue ha il bias certo, non correggibile, di uno sguardo personale, ma forse un po' di interesse generale per l'autorevolezza [della maggioranza] delle fonti di riferimento.
Nulla di nuovo: con il sospetto forte tuttavia che è proprio il ricorrere di alcuni temi ciò che rende imprescindibile (preoccupante? o da gettare?) questa non-novità.
Macro-contesto
L'estate è al suo inizio. In Scozia, nell'albergo che subito dopo ospiterà il più prestigioso evento di golf dell'anno, si prepara il vertice del G8. E' stato annunciato come quello che segnerà una svolta epocale nei rapporti con i paesi poveri del mondo, attraverso la cancellazione di una frazione decisiva del loro debito.
Con un'iniziativa senza precedenti, coordinata dal firmamento delle rockstar, la catena di manifestazioni-concerti di Live Aid si presenta come la più grande operazione di pressione dell'opinione pubblica mondiale sui Governi che detengono il potere: "20 anni fa chiedemmo carità, oggi chiediamo giustizia". Si chiede alla politica di non dire bugie.
A Londra il giorno dopo la festa di Blair su Chirac per le olimpiadi del 2012, un attacco terroristico causa decine di morti, ed inaugura una stagione, non conclusa, di misure antiterrorismo che non includono, anzi confermano la continuazione della guerra in Irak: dichiarano, più sostanzialmente, che la sicurezza della [nostra] civiltà può e deve essere prioritaria rispetto alla garanzia dei diritti umani di coloro che sono "percepiti" come "sospetti".
Il G8 si conclude, e lascia libero il campo al golf, con un impegno (compunto più che solenne) a garantire, entro il 2010, un contributo di 25 miliardi di dollari ai paesi poveri. Non è definito, né tanto meno evidente, se si tratta di giustizia o carità.
Micro-contesto
Il salto macro-micro nella qualificazione del contesto è dovuto, anche se le fonti cui ci si riferisce sono selezionate tra quelle d'eccellenza nella letteratura scientifico-sanitaria.
La preoccupazione, per i motivi e con i meccanismi già evocati nel precedente numero di IsF1 sul conflitto strutturale di interessi che coinvolge le agenzie regolatorie dei paesi civili e di riferimento come UK e USA, trova conferme che non finiscono di stupire2,3.
Nel quadro di un durissimo editoriale che denuncia una logica strettamente di [violazione anche delle regole di] mercato4 si "vede" da un grafico didattico che il ricavo annuale di un solo farmaco equivale alla metà di tutta la somma stanziata per tutti i paesi poveri entro il 2010 dal vertice storico del G8 (N.B: questo accostamento non è fatto nell'editoriale).
Mentre si sottolinea e commenta, il possibile, forse probabile, [inevitabile] fallimento degli impegni delle macro-iniziative di interventi sanitari del Millennium Development Goal e del programma 3x5, si documenta che sarebbe possibile salvare, con costi economici veramente ragionevoli ed accessibili, i 6 milioni di bambini di cui, secondo i calcoli epidemiologici più solidi, è prevista la morte per il 20065,6,7.
Con una review si tirano le somme del corteo di risultati negativi controllati che hanno chiuso-capovolto un'epoca di studi, e di pratiche prescrittive, di attese culturali e di salute pubblica concentrate sulla TOS8, non senza rilanciare ("qualcosa si deve fare": pur riconoscendo i rischi strutturali anche della letteratura "più citata") il ruolo di farmaci non certo innocenti come gli SSRI, secondo il giudizio tranquillamente drastico di una rubrica fatta per essere sobria e far ragionare come "Education and debate"9.
In un numero importante dedicato ai Paesi "in transizione" dell'Europa allargata dell'Est, uno degli articoli principali è preoccupato per il fatto che in Croazia non è facile sviluppare appieno una campagna di prevenzione dei rischi cardiovascolari: i dati disponibili per pianificare e monitorare non sono sufficientemente controllati, la gente non sembra dar priorità alle raccomandazioni sull'alimentazione, la dieta, gli stili sani di vita10. Il rapporto è pubblicato contestualmente con la solenne riaffermazione da parte delle autorità croate che le scelte di pulizia etnica realizzate 10 anni fa erano legittime, anche se si faranno sforzi per assicurare alla giustizia i responsabili.
Per una di quelle "coincidenze nella totale incoerenza" tanto casuali da essere "informative", nel primo numero di agosto JAMA propone, con un campione di scenari che vanno dalla Cina alla ex Yugoslavia, alla Cambogia, al Rwanda, alle famiglie dell'Occidente, l'impotenza (conoscitiva, strutturale, di risorse, di ruolo) della sanità nel far fronte ai bisogni e alle patologie prodotte dalla violenza socio-economica11; il NEJM si interroga in due contributi sul ruolo della fitness per la salute12,13 e constata, con altri due articoli, con delusione, che i disturbi di "sonnolenza eccessiva" causati dai turni notturni (eccessivi? dovuti?) non risultano (da un trial randomizzato) controllabili farmacologicamente con il modafinil14,15.
Contesti di trasferibilità
Arriva ai medici italiani l'edizione concisa di Clinical Evidence16 come contributo più maneggevole, aggiornato (al 2002-3), per una pratica razionale, mentre si prepara una grande operazione di FAD, che coinvolge capillarmente, ed attivamente, i prescrittori nell'applicare le raccomandazioni provenienti dalla letteratura scientifica controllata.
Un editoriale del BMJ, un po' preoccupato per il ritardo dei risultati, ma volontaristicamente fiducioso nel futuro, riconosce che "prescrivere secondo evidenza" non è un processo lineare: il mix di educazione, esperienze, senso comune sembra non coincidere obbligatoriamente con la somma di obbedienze dovute a messaggi ripetuti, ma di cui non è facile far vedere né spiegare l'[in]-coerenza17.
Letture
L'estate le prevede. Possibilmente come evasioni. Certo non come raccomandazioni. Qui si vuole solo continuare il gioco della condivisione.
La prima è una citazione non autorizzata, ma certo reperibile su richiesta. Serve molto bene da cerniera con le sezioni precedenti: è una corrispondenza e-mail di auguri di vacanze. M. Tombesi "legge" una rivista con un buon impact factor, come Arch of Internal Medicine: precisioni di dettagli, stile tanto intelligente e leggero. Consigliabile, insieme con la corrispondenza che la accompagna. Documenta la legittimità di una domanda: è possibile che ciò che si incontra in riviste qualificate assomigli così tanto a quanto ci si aspetterebbe da un qualsiasi Journal of Improbable Results?
La seconda proposta riguarda un libro18 che ha a che fare con i "contesti" vs i contenuti della ricerca. Evoca molto (e dice cose molto belle) il senso di spaesamento o di normalità? o di irrilevanza? o di non-senso? - che si è venuto accumulando in questo pro-memoria estivo. Nel cuore delle guerre etniche, dei massacri, delle migrazioni di massa, nelle foreste della Bosnia si attiva un programma internazionale urgente di ricerca che deve rispondere ad una domanda che non si può rimandare: quale è il comportamento migratorio degli orsi in tempi-territori di guerra?
Il libro di C. Magris19 è, semplicemente, da leggere. Lasciandosi prendere. Dal titolo-immagine di copertina, alle ultime righe (da non anticipare, anche perché "citano" direttamente chi lavora in sanità e sono rigorosamente incomprensibili e irrilevanti fuori da tutto il contesto che le precede).
Non è chiaro, ma non è lecito essere ottimisti su come evolverà il consenso "antiterrosista" ricordato sopra. Può essere utile farsi accompagnare dalle "righe che vanno troppo spesso a capo", come accade nelle poesie, di "Solo andata"20. Cantata-rappresentazione di migranti: piedi, carrette di mare, campi di concentramento La cronaca di cui non si conosce mai abbastanza la geografia, e quanto ci coinvolge.
Contesti applicativi
La realtà - delle cose, e delle informazioni che le qualificano e le rendono più o meno prioritarie, credibili, raccomandabili - non sembra facilmente riconducibile ad un universo di conoscenze e di opzioni che assomigli alla linearità-razionalità. Per chi vuole appartenere ad una cultura delle cose-documentate, è impossibile = irresponsabile, fuorviante pretendere di illudersi che questo dato di fatto possa essere ignorato, magari chiamandosi fuori per [in]-competenza. La sanità ha a che fare con i diritti di vita delle persone e delle popolazioni: la sua area di competenza non sembra essere compatibile con "criteri di esclusione" (è, alla lettera, la citazione della copertina del Lancet del 06/08/05)21.
I contesti "macro" non sono variabili indipendenti rispetto ai contesti micro, tanto più quando all'interno di questi ultimi si constata - "beyond any reasonable doubt": così suona la formula che consacra le evidenze di classe A di consensi o linee guida che vigono le stesse regole di contraddizione e di incoerenza. Non c'è gradiente di gravità tra le guerreperimporredemocrazia "dove i morti non si contano" e quelle economiche che combinano responsabilità di omissionecommissione, dove i morti sono così tanti e diffusi da non poter essere contati, ma solo proiettati e stimati, con precisione.
In estate, gli aggiornamenti possono essere solo pro-memoria: senza pretendere che la loro pertinenza [certa!] con quanto si incontra di ritorno dalle vacanze venga presa sul serio.
Bibliografia 1. Tognoni G. L'influenza dell'Industria Farmaceutica House of Commons Health Committee Fourth Report of Session 2004-05. IsF 2005; 29:57-60. 2. Steinbrook R. Financial conflicts of interest and the Food and Drug Administration's Advisory Committees. N Engl J Med 2005; 353: 116-8. 3. Waller PC et al. Drug safety and regulation. BMJ 2005; 331: 4-5. 4. Avorn J. Torcetrapib and atorvastatin should marketing drive the research agenda? N Engl J Med 2005; 352: 2573-6. 5. Bryce J et al. Can the world afford to save the lives of 6 million children each year? Lancet 2005; 365: 2193-2200. 6. Bryce J et al. Child survival: countdown to 2015. Lancet 2005; 365: 2153-4. 7. McPake B. Saving the lives of vulnerable children. Lancet 2005; 365: 2154-6. 8. Hickey M et al. Treatment of menopausal symptoms: what shall we do now? Lancet 2005; 366: 409-21. 9. Moncrieff J, Kirsch I. Efficacy of antidepressant in adults. BMJ 2005; 331: 155-9. 10. Kern J et al. Cardiovascular risk factors in Croatia: struggling to provide the evidence for developing policy recommendations. BMJ 2005; 331: 208-10. 11. JAMA Aug 3, 2005. 12. Gulati M et al. The prognostic value of a nomogram for exercise capacity in women. N Engl J Med 2005; 353: 468-75. 13. Kraus WE, Douglas PS. Where does fitness fit in? N Engl J Med 2005; 353: 517-19. 14. Czeisler CA et al. Modafinil for excessive sleepiness associated with shift-work sleep disorder. N Engl J Med2005; 353: 476-86. 15. Basner RC. Shift-work sleep disorder the glass is more than half empty. N Engl J Med 2005; 353: 519-21. 16.Clinical Evidence conciso n. 3, 2005. 17. Maxwell SRJ. Evidence based prescribing. BMJ 2005; 331: 247-8. 18. Maggiani M. Il viaggiatore notturno. Feltrinelli, 2005. 19. Magris C. Alla cieca. Garzanti Libri, 2005. 20. De Luca E. Solo andata. Righe che vanno troppo spesso a capo. Feltrinelli, 2005. 21. Lancet 366 Agosto 6-12, 2005.
