Epidemiologia delle infezioni invasive pneumococciche
Tutto il significato della vaccinazione anti-pneumococcica dipende da una chiara valutazione epidemiologica.
Lo Streptococcus pneumoniae è un germe Gram +, del quale si conoscono attualmente 83 sierotipi, che può causare patologie molto diverse per gravità e caratteristiche epidemiologiche. Tra le malattie più frequenti ricorrono soprattutto l'otite media acuta, più tipica dell'età pediatrica, e la polmonite, caratteristica dell'età giovane adulta, dell'anziano e dell'immunodepresso. La polmonite pneumococcica non costituisce di per sé una forma invasiva, ma diviene tale nel 10-25% dei casi, nei quali compare una concomitante batteriemia.
La vaccinazione antipneumococcica interessa però soprattutto per le infezioni invasive, definite dalla disseminazione batterica nel torrente circolatorio e/o nel sistema nervoso centrale. Le infezioni invasive sono costituite dalla batteriemia pneumococcica, associata nell'adulto a polmonite nel 60-87% dei casi, e dalla meningite, caratterizzata da elevata letalità.
Nel nostro paese, la principale difficoltà nella scelta della strategia preventiva contro le infezioni invasive pneumococciche è data dalla mancanza di informazioni sulla loro reale diffusione. Si possono solo tentare stime indirette trasponendo i dati di incidenza di altri paesi, o tramite alcune informazioni, pure approssimative, su alcune patologie pneumococciche in Italia.
Negli USA, si verificano ogni anno almeno 500.000 casi di polmonite, 50.000 di batteriemia e 3.000 di meningiti pneumococciche, responsabili complessivamente di circa 40.000 morti. Oltre il 91% degli adulti che contraggono una infezione invasiva pneumococcica presenta almeno uno dei fattori di rischio illustrati in tabella, ivi compresa l'età superiore ai 65 anni.
In Europa Occidentale ogni anno viene ricoverato per polmonite circa l'1% della popolazione di età 65 anni, pari ad oltre 500.000 soggetti. Di questi casi, almeno 200.000 sono da attribuirsi a S. pneumoniae. La mortalità europea per infezioni pneumococciche è stimata in oltre 70.000 casi l'anno.
È stata documentata un'incidenza di infezioni invasive pneumococciche pari a 9,1 casi per 100.000 in Finlandia, e a 10,3 per 100.000 in Inghilterra, ma è stata riscontrata un'ampia variabilità sia internazionale sia intra-nazionale.
In Italia, si verificano circa 7.000 decessi all'anno per polmoniti, corrispondenti a circa il 5% dei casi totali di polmonite. Stimando che il 30-50% di tali polmoniti sia da attribuirsi a S. pneumoniae, i casi annui di polmonite pneumococcica attesi dovrebbero aggirarsi tra i 42.000 e i 70.000. I valori reali potrebbero però essere ancora più alti, considerato che dai dati italiani di mortalità per polmonite e broncopolmonite degli ultimi 20 anni si evince che in quei pochi casi con isolamento batterico noto (1,5%), lo S. pneumoniae risulta l'agente eziologico di più comune riscontro (80% dei casi).
Se si applicano all'Italia i rapporti registrati in altri paesi, le batteriemie dovrebbero corrispondere a circa il 10% delle polmoniti, cioè a circa 5.000-6.000 casi all'anno. Allo stesso dato si arriva se si stima per il nostro paese l'incidenza di infezioni invasive registrate in Finlandia e in Inghilterra (circa 10/100.0000).
Per quanto riguarda le meningiti pneumococciche, il numero di notifiche annue si aggira sui 200-250 casi. Sicuramente il numero reale è superiore, ma il dato complessivo non dovrebbe discostarsi di molto.
In conclusione, pur non essendo nota con certezza, si può affermare che in Italia, l'incidenza di infezioni invasive pneumococciche con ogni probabilità è di circa 5.000-7.000 casi all'anno.
Tra gli aspetti che rendono le infezioni invasive pneumococciche particolarmente temibili va infine ricordata la crescente diffusione in tutto il mondo della multiresistenza, in particolare (ma non solo) alla penicillina e ai macrolidi.
Il vaccino
Il vaccino antipneumococcico attualmente disponibile è un vaccino polisaccaridico, contenente 23 antigeni capsulari purificati di S. pneumoniae, corrispondenti ai sierotipi responsabili dell'86-98% di tutte le infezioni invasive nei paesi occidentali. La dose è costituita da una fiala da 0,5 ml, corrispondente a 25 mcg di ciascun antigene, da somministrare per via sottocutanea o intramuscolare.
Sono in fase avanzata di studio vaccini antipneumococcici coniugati con una componente proteica, la cui disponibilità sarebbe importante per diversi motivi:
I vaccini polisaccaridici sono inefficaci al di sotto dei due anni di vita, età nella quale le infezioni pneumococciche sono molto frequenti.
Il vaccino attuale è inefficace nella prevenzione dell'otite media pneumococcica, frequentissima nei bambini.
Le infezioni pneumococciche pediatriche sono causate da sierotipi diversi da quelli responsabili delle infezioni invasive e contenuti nel vaccino antipneumococcico attuale.
Il vaccino antipneumococcico polisaccaridico provoca una risposta immunitaria specifica in almeno l'80% dei soggetti sani adulti. L'immunogenicità è di poco inferiore nei soggetti anziani ed è pure soddisfacente nei soggetti affetti da patologie croniche non marcatamente immunodepressive, mentre è decisamente inferiore nei soggetti immunodepressi (Tabella, punti 2 e 3), purtroppo gli stessi esposti al massimo rischio di infezioni invasive. Per quanto attiene in particolare i soggetti infetti da HIV, esposti a frequenti e gravi infezioni invasive pneumococciche, la risposta è comunque discreta se la vaccinazione viene effettuata quando il livello di linfociti CD4+ è superiore alle 500 cellule/ml.
I richiami sono per il momento raccomandati soltanto nei soggetti ad altissimo rischio, ogni 5-6 anni.
Durante la stessa seduta è possibile somministrare, scegliendo diverse sedi di iniezione, anche i vaccini antinfluenzale e antidiftotetanico, senza variazioni negli effetti collaterali o nella risposta anticorpale.
La vaccinazione antipneumococcica risulta usualmente ben tollerata. Nel 30-50% dei casi compare una reazione flogistica locale transitoria; le reazioni generali, come febbre e mialgie, sono rare. Non sono segnalate reazioni comportanti danni permanenti, né mortali. Il vaccino non è stato sperimentato in gravidanza. È inoltre sconsigliata la rivaccinazione a meno di 5 anni dalla dose precedente.
Efficacia protettiva
La discussione inerente l'efficacia protettiva della vaccinazione antipneumococcica nei soggetti anziani e ad alto rischio è stata oggetto di molte controversie, legate soprattutto alla difficoltà di studiare le polmoniti eziologicamente definite e alla conseguente scarsa numerosità delle casistiche correttamente selezionate. Gli studi finora condotti consentono comunque di affermare che:
la vaccinazione antipneumococcica è efficace nel 65-85% dei casi nel prevenire la batteriemia pneumococcica nei soggetti di età uguale o superiore ai 65 anni e /o affetti da patologie non immunodepressive;
la vaccinazione antipneumococcica ha mostrato una efficacia significativa nella prevenzione degli episodi di infezioni invasive nei soggetti a più alto rischio in diversi studi. Le esperienze negative sono registrate soltanto su campioni numericamente insufficienti e non raggiungono la significatività statistica;
la vaccinazione antipneumococcica non è di provata efficacia nella prevenzione della polmonite intesa sia come eziologicamente indefinita, sia come pneumococcica, nei soggetti con qualsiasi fattore di rischio.
La vaccinazione antipneumococcica è sicuramente efficace nella prevenzione delle infezioni invasive nei soggetti a rischio medio-alto, probabilmente efficace nella prevenzione delle infezioni invasive nei soggetti a rischio molto alto (immunodepressi), e di incerta efficacia nella prevenzione della polmonite pneumococcica nei soggetti con qualunque rischio.
Due studi recenti hanno valutato l'efficacia della vaccinazione antipneumococcica associata alla vaccinazione antinfluenzale, nei confronti della sola antinfluenzale. I risultati dei due studi non sono sovrapponibili: mentre lo studio finlandese non ha mostrato sostanziali vantaggi nell'utilizzo dei due vaccini associati, quello statunitense ne ha evidenziato l'efficacia (anche se senza raggiungere la significatività statistica) nella riduzione dei ricoveri per polmonite e del numero di decessi.
Indicazioni
Le indicazioni sono praticamente estese a tutte le condizioni esposte nella Tabella, (esclusa l'età <2 anni). La vaccinazione antipneumococcica dei soggetti di età 65 anni, secondo i nordamericani, è "cost-saving": consente cioè di risparmiare risorse economiche, in analogia con due soli altri interventi sanitari sulla popolazione di età 65 anni: la vaccinazione antinfluenzale e il PAP-test per le donne.
Un recente documento dell'Organizzazione Mondiale della Sanità raccomanda la vaccinazione antipneumococcica in particolare negli anziani (sani o ammalati) ospiti delle strutture socio-assistenziali; nelle persone affette da malattie croniche respiratorie, cardiache, epatiche o renali; nei pazienti recentemente dimessi per polmoniti pneumococciche; negli immunodepressi.
Conclusioni
La vaccinazione antipneumococcica può essere efficacemente utilizzata per la prevenzione delle infezioni invasive nelle categorie a rischio. Il massimo beneficio atteso si ha nelle persone contemporaneamente ad aumentato rischio di malattia e ad alta probabilità di risposta alla vaccinazione: soggetti di età >o= 65 anni, non immunodepressi, con o senza insufficienze croniche d'organo.
A causa della carenza di dati epidemiologici italiani, non è invece possibile definire con certezza la migliore strategia di utilizzo della vaccinazione antipneumococcica su larga scala, come intervento di sanità pubblica. Bibliografia essenziale
1. Shapiro, E.D., Berg A. T., Austrian R., Schroeder D., et al: The protective efficacy of polyvalent pneumococcal polysaccaride vaccine. N Engl J Med 1991; 325:1453-60. 2. Fine M.J., Smith M.A., Carson C.A., Meffe F.et al: Efficacy of pneumococcal vaccination in adults. A meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 1994; 154: 2666-77. 3. Butler J. C., Breiman R.F., Campbell J.F., Lipman H.B., et a.: Pneumococcal polysaccaride vaccine efficacy. An evaluation of current recommendations. JAMA 1993; 270: 1826-1831. 4. Nichol KL, Baken L, et al. The Health and economic benefits associated with pneumococcal vaccination of elderly persons with chronic lung disease. Arch Int Med 1999; 159:2437-42 . 5. Kristin I, Nichol. The additive benefits of influenza and pneumococcal vaccinations during influenza seasons among elderly persons with chronic lung disease. Vaccine 1999; S-91-93. 6. Honkanen P.O, Keistinen T, et al. Incremental effectiveness of pneumococcal vaccine on simultaneously influenza vaccine in preventing pneumonia and pneumococcal pneumonia among persons aged 65 years or older.Vaccine 1999; 17:2493-2500 7. Safety of revaccination with pneumococcal polysaccaride vaccine. JAMA 1999; 281:243-248. 8. Grilli G., Fuiano L., Biasio L.R., et al.: Simultaneous influenza and pneumococcal vaccination in elderly individuals. Eur J Epidemiol 1997; 13:287-281. 9. CDC: Prevention of pneumococcal disease - Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices MMWR 1997; 46 (No RR-8). 10. Fedson D. S.:A policy for the prevention of pneumococcal disease. In: Mayon-White RT, ed. The clinical impact of pneumococcal disease and strategies for its prevention. London: Royal Society of Medicine 1995: 49-61 (International congress and symposium series 210). 11. Fedson D.S.: Pneumococcal Vaccination in the prevention of community acquired pneumonia: an optimistic view of cost-effectiveness. Sem Respir Infect 1994; 8: 285-293. 12. WHO: Pneumococcal vaccines - WHO position paper. Weekly Epidemiol Rec 1999; 74: 177-84. 13. D'Alessandro D, Cerquelani F, Proietti C, Fara GM: Andamento della mortalità per polmoniti in Italia nel periodo 1975-1994. Ann Ig 1999; 11:251-260. 14. D'Alessandro D, Navarra M, Ragni P., et al.: Gruppo di lavoro sulla Prevenzione delle infezioni da S. pneumoniaein Italia Rapporto finale. Ann Ig 1999; 11:341-350. 15. Ragni P, Borrini BM, Grassi E. La vaccinazione antipneumococcica: efficacia, indicazioni, strategie di intervento.Professione Sanità Pubblica e Medicina Pratica 1998; 7: 9 11.
