BUSSOLA

Indicazioni autorizzate: Temporaneo miglioramento delle rughe verticali, di grado da moderato a grave, tra le sopracciglia al corrugamento negli adulti di eta' minore di 65 anni, quando la gravita' di tali rughe ha un importante impatto psicologico per il paziente.

Proprietà farmacologiche
La tossina botulinica di tipo A è una proteina prodotta dal Clostridium botulinum. E' un polipeptide costituito da una catena leggera e una pesante, legate da un singolo ponte disulfuro. Vi sono otto tipi di tossina botulinica conosciuti (da A a G), strutturalmente simili, ma sierologicamente differenti. La tossina agisce bloccando la conduzione neuromuscolare: l'inibizione del rilascio di acetilcolina provoca una paralisi flaccida del muscolo. La funzione muscolare si recupera quando si sviluppano nuove giunzioni neuromuscolari (dopo circa 12 settimane). Già in commercio da alcuni anni con l'indicazione al trattamento di un'ampia gamma di disturbi neuromuscolari [tipo A (Botox, Dysport) e tipo B (Neurobloc)], la tossina botulinica è ora disponibile come formulazione specifica per uso cosmetico. La scoperta casuale della diminuzione delle rughe nelle aree adiacenti l'iniezione ha indotto, infatti, a verificarne le potenziali applicazioni anche in ambito non strettamente medico. Quando iniettata nel muscolo corrugatore e nel procerus, la tossina ne antagonizza la contrazione: il muscolo si allunga e la cute sovrastante si spiana, riducendo rughe, pieghe e grinze. L'effetto in genere è visibile entro 3 giorni dalla somministrazione, è massimo dopo 2 settimane¹ e scompare alla ripresa della funzione muscolare, mediamente entro 3-6 mesi.

Efficacia clinica
Dopo molti anni di impiego "off label", l'approvazione dell'FDA² è giunta sulla base di due studi multicentrici, in doppio cieco, randomizzati, controllati con placebo, identici come disegno, che hanno valutato l'efficacia cosmetica e la tollerabilità della tossina botulinica. Il primo è stato condotto su 264 soggetti (tossina botulinica 203, placebo 61)³, l'altro su 273 soggetti (tossina botulinica 202, placebo 71)⁴, in maggioranza donne sotto i 50 anni, con rughe glabellari da moderate a molto accentuate. In entrambi gli studi, i pazienti sono stati trattati con 20 unità di tossina botulinica o placebo, somministrati in 5 zone glabellari, e seguiti per 120 giorni dopo la somministrazione. La misura di efficacia era la valutazione da parte del medico dell'aspetto delle rughe al massimo del corrugamento e a riposo sulla base di una scala a 4 gradi (nessuna ruga, rughe lievi, moderate, profonde) e la valutazione del cambiamento percepito dal paziente su una scala a punti (da + 4 = miglioramento del 100% a ­ 4 = peggioramento del 100%). Secondo il giudizio dei medici e dei pazienti la tossina botulinica ha ridotto l'entità delle rughe. La superiorità rispetto al placebo è risultata evidente ad ogni visita di controllo ad iniziare dal 7° giorno dopo la somministrazione: l'82,5% dei soggetti trattati complessivamente nei due studi (334/405) ha notato un miglioramento o la scomparsa delle rughe, rispetto al 9,1% dei pazienti trattati con placebo (12/132); dopo 30 giorni la percentuale è risultata del 89,4% verso 6,8%. La differenza fra i gruppi era ancora significativa dopo 4 mesi (39% vs. 0,8%). In una successiva estensione in aperto non comparativa della durata di 8 mesi (373 soggetti), la tossina botulinica ha mantenuto la sua efficacia anche nei successivi trattamenti⁵.
La tossina botulinica è stata utilizzata con buoni risultati anche per l'attenuazione di altre rughe dinamiche (da contrazione muscolare) come quelle orizzontali della fronte, ai lati dell'angolo palpebrale (zampe di gallina) e intorno alla bocca^6-8, ma non ha le indicazioni al trattamento di rughe di questo tipo. Non è efficace, invece, nelle rughe gravitazionali o pieghe da lassità cutaneo-muscolare (che compaiono quando le fibre elastiche e i fasci di collagene alterati del derma cedono alla forza di gravità) o nelle rughe attiniche (elastosi solare, dovute al danno indotto dalle radiazione solare sulle fibre elastiche e collagene).

Effetti indesiderati
Negli studi clinici presentati per la registrazione, il 23,2% dei 501 soggetti ha manifestato effetti indesiderati imputabili alla somministrazione di tossina botulinica. Quelli segnalati con maggiore frequenza sono stati mal di testa (8,6%), ptosi palpebrale (4,6%), edema al sito di iniezione (2,2%), dolore al sito di iniezione (1,8%), dolore al volto (1,8%), ecchimosi (1,4%), eritema (1,4%) e nausea (1,2%). In generale tali reazioni hanno luogo nei giorni immediatamente successivi al trattamento e sono transitorie; in alcuni casi, tuttavia, persistono per settimane o per tutta la durata dell'effetto "cosmetico". La ptosi palpebrale ha avuto una durata media di 27 giorni^2,9. Come conseguenza della diffusione del farmaco può verificarsi un indebolimento dei muscoli adiacenti alla sede di iniezione. Sono segnalati episodi di cefalea grave e intrattabile che sono durati per 2-4 settimane¹⁰. Le complicazioni sono più frequenti con la somministrazione della tossina botulinica nella parte inferiore del volto (scialorrea, profilo asimmetrico, morsicature all'interno della guancia flaccida). Anche se raramente, il paziente può andare incontro ad una crisi anafilattica che richiede la pronta disponibilità di idonei trattamenti. Secondo alcuni autori sarebbe da annoverare fra gli effetti indesiderati anche la riduzione della mimica facciale, aspetto importante nei rapporti interpersonali. Le reazioni sistemiche sono rare e solitamente conseguenti alla somministrazioni di dosi molto più elevate di quelle utilizzate in campo cosmetico. Non si conosce la sicurezza a lungo termine.

Controindicazioni
La somministrazione della tossina botulinica è controindicata in pazienti affetti da miastenia grave, sindrome di Eaton Lambert, ma tutti i pazienti affetti da disordini neuromuscolari presentano un rischio più elevato di andare incontro ad effetti sistemici (es. disfagia, difficoltà respiratorie). E' controindicata inoltre nei pazienti in trattamento con aminoglicosidi o altri farmaci che possono interferire con la trasmissione neuromuscolare. Il prodotto contiene albumina e non va somministrato a pazienti con ipersensibilità nota.

Avvertenze e precauzioni
Gli intervalli di trattamento non devono essere inferiori a tre mesi. Una somministrazione troppo frequente o dosaggi elevati possono provocare la formazione di anticorpi tale da pregiudicare successivi trattamenti sia di tipo cosmetico che per altre patologie.
Dopo la ricostituzione, il farmaco deve essere utilizzato soltanto per il trattamento di un solo paziente durante una singola sessione: la forte eccedenza presente nella confezione attuale potrebbe indurre ad un uso scorretto (conservazione protratta, utilizzo dilazionato nel tempo su più pazienti) con conseguente maggior rischio infettivo.
La scheda tecnica riporta raccomandazioni dettagliate in caso di incidente durante la manipolazione della tossina botulinica e istruzioni per la manipolazione e lo smaltimento della tossina stessa.

Dosaggio e modalità di somministrazione
Il volume di inoculo raccomandato per ciascuna sede muscolare è di 0,1 ml (4 U), iniettati in ognuna delle 5 zone da trattare: due iniezioni in ciascun muscolo corrugatore e una nel muscolo procerus per una dose totale di 20 unità. Il farmaco ricostituito deve essere utilizzato entro 4 ore.

Costo
Il costo di un flacone di farmaco, che serve per un trattamento, è di circa 235 euro (50% del prezzo al pubblico). Il prezzo del farmaco, tuttavia, è solo uno dei fattori che compongono il costo di questi trattamenti estetici.
 

**E' auspicabile che non attecchiscano anche nel nostro Paese, abituato ad importare le mode americane, i famosi "Botox Party". In auge da qualche anno negli Stati Uniti, vengono così chiamati i ricevimenti mondani durante i quali compiacenti chirurghi plastici somministrano la tossina botulinica (negli Stati Uniti mantiene il nome Botox anche la formulazione per uso cosmetico) ai convenuti desiderosi di cancellare dal loro volto i segni del tempo. I trattamenti possono venire offerti dall'organizzatore dell'evento (alla stregua del buffet). Più spesso, tuttavia, questi meeting vengono sollecitati dagli stessi chirurghi estetici "a scopo dimostrativo" !!

Bibliografia
1. Uso cosmetico della tossina botulinica. The Medical Letter 2002; 31: 57
2. FDA approves botox to treat frown lines," april 15, 2002. www.fda.gov/cder/biologics/review/botuall041202r2-3.pdf.
3. Carruthers JA et al. A multicenter, double-blind, randomized, placebo-controlled study of the efficacy and safety of botulinum toxin type A in the treatment of glabellar lines.J Am Acad Dermatol 2002; 46: 840-9.
4. Carruthers JD et al. Double-blind, placebo-controlled study of the safety and efficacy of botulinum toxin type A for patients with glabellar lines. Plast Reconstr Surg 2003; 112:1089-98.
5. Frampton JE et al. Botulinum toxin A (Botox Cosmetic): a review of its use in the treatment of glabellar frown lines. Am J Clin Dermatol 2003; 4:709-25.
6. Carruthers A et al. A prospective, double-blind, randomized, parallel- group, dose-ranging study of botulinum toxin type a in female subjects with horizontal forehead rhytides. Dermatol Surg 2003; 29: 461-7.
7. Kane MA The effect of botulinum toxin injections on the nasolabial fold. Plast Reconstr Surg 2003;112:66S-72S; discussion 73S-74S.
8. Semchyshyn N Botulinum toxin A treatment of perioral rhytides. Dermatol Surg 2003; 29: 490-5; discussion 495.
9. Vistabel. La Rev Prescr 2003; 240: 405.
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