Il reflusso gastroesofageo è di comune riscontro nel bambino; interessa per lo più la fascia d'età compresa tra 1 e 4 mesi e si risolve, nella maggior parte dei casi, entro il 12°-18° mese, ma può comparire anche nei bambini più grandi1,2.
Il reflusso è causato da un rilassamento transitorio dello sfintere esofageo inferiore, con passaggio nell'esofago di parte del contenuto gastrico. Questa condizione può, tuttavia, evolvere a "malattia da reflusso gastroesofageo" (GERD), che è caratterizzata da complicanze, quali difficoltà respiratorie, sintomi e segni di esofagite e da un accrescimento ponderale inferiore alla media (vedi Tabella 1)1,3.
Nel lattante, così come nel bambino in età prescolare, il reflusso gastroesofageo si manifesta sotto forma di episodi di vomito, in genere ricorrenti nel primo caso ed intermittenti nel secondo. Nei bambini più grandi, al contrario, il quadro è più simile a quello che si ritrova nell'adulto, essendo presenti cronicamente pirosi e rigurgito4.
In caso di reflusso, non è necessario alcun trattamento farmacologico specifico. Si possono consigliare ai genitori alcune misure dietetiche e comportamentali che riducano la frequenza degli episodi di rigurgito. Nel lattante, può essere utile cambiare la posizione assunta durante il riposo che segue il pasto1,3. Mantenere il lattante in posizione eretta per il maggior tempo possibile (almeno 30 minuti)5 dopo il pasto, riduce notevolmente la probabilità che si verifichi reflusso. Secondo alcuni autori, è utile coricarlo per il riposo in posizione prona o adagiato sul fianco sinistro1,6; tuttavia, la posizione prona durante il riposo, è associata ad un rischio più elevato di sindrome della morte improvvisa, rispetto alla posizione supina, pertanto non è in genere consigliata1,2,5,6.
Per quanto riguarda l'alimentazione, un'abitudine diffusa è quella di far aggiungere addensanti alle diete liquide (come farina di semi di carruba [ad esempio, Medigel polvere] o crema di riso) o quella di utilizzare latti che prevedono la presenza di addensanti nella formulazione (ad esempio, Milumil AR, Mellin AR), anche se l'utilità di tale misura rimane, ad oggi, controversa2,6.
Il bambino dovrebbe consumare la cena 2-3 ore prima di andare a letto. I fritti e i cibi ricchi di grassi dovrebbero essere evitati perché allungano i tempi di svuotamento gastrico. Da evitare anche cioccolata, alimenti speziati e cibi con elevato contenuto di acidi, come gli agrumi e i pomodori; le bevande che contengono caffeina, come il tè e la CocaCola, e la menta (la caffeina e la menta provocano il rilassamento dello sfintere esofageo inferiore)5. Quando il bambino dorme è da preferire la posizione sdraiata sul fianco sinistro (riduce la pressione sullo stomaco), con la testa rialzata (alzare la testiera del letto o aggiungere cuscini)4,5. Se il bambino è obeso, dieta ed attività fisica possono essere utili a ridurre il peso corporeo ed il rischio associato di reflusso gastroesofageo4,5.
La terapia farmacologica deve essere presa in considerazione solo in caso di complicanze.
Secondo le raccomandazioni della Società Europea di Gastroenterologia e Nutrizione, il trattamento del reflusso esofageo e delle sue complicanze si articola su 4 livelli progressivi, in base alla gravità della condizione basale e alla risposta del paziente all'opzione terapeutica7(vedi Tabella 2).
Obiettivi della terapia farmacologica: ridurre il reflusso di acido a cui sono esposti esofago e tratto respiratorio, per prevenire la comparsa e/o permettere la risoluzione di segni e sintomi della malattia da reflusso.
Alginati
Gli alginati (ad es. Gaviscon) formano uno strato viscoso sul contenuto gastrico, sopprimendo il reflusso.
Uno studio randomizzato, controllato, in doppio cieco, ha dimostrato che riducono in modo significativo gli episodi di rigurgito1,2. Per l'elevato contenuto in sodio (14,5 mg/ml, equivalenti a 0,63 mmoli/ml) il loro impiego può non essere, tuttavia, indicato nei neonati prematuri2.
Per Gaviscon, la posologia nei bambini di età < 3 anni è di 1-2 ml/kg/die suddivisi per il numero dei pasti e somministrati al termine di ciascun pasto; nei bambini di età > 3 anni è di 5-10 ml dopo i pasti e al momento di coricarsi8.
Procinetici
Dato che rigurgito e vomito sono frequenti nei bambini con reflusso gastroesofageo, anche in assenza di esofagite erosiva, i procinetici, aumentando la peristalsi esofagea e accelerando lo svuotamento gastrico, possono essere utili per ridurne la frequenza in caso di fallimento del trattamento con alginati.
Il domperidone (ad esempio, Peridon) risulta più sicuro rispetto alla metoclopramide perché, non attraversando la barriera emato-encefalica, non causa effetti extrapiramidali1,4.
In Italia, il domperidone per uso orale è disponibile in compresse, bustine e in sciroppo allo 0,1% di principio attivo. La formulazione in sciroppo prevede la possibilità di impiego nei bambini al dosaggio di 250-500 mcg/kg 3 volte al giorno prima dei pasti. Il numero di somministrazioni può essere aumentato a 4 per un miglior controllo dei sintomi; in questo caso l'ultima somministrazione deve avvenire alla sera appena prima del riposo notturno. La scheda tecnica riporta l'avvertenza di evitare di somministrare il farmaco a bambini di età inferiore ad 1 anno o, in alternativa, di monitorare attentamente il bambino per il possibile rischio di comparsa di effetti extrapiramidali ai dosaggi terapeutici: in questa fascia di età termina, infatti, lo sviluppo della barriera ematoencefalica9 ed è, quindi, possibile che il farmaco raggiunga concentrazioni significative nel SNC.
Farmaci che inibiscono la secrezione acida gastrica (H2-antagonisti ed inibitori di pompa)
Il trattamento con farmaci che inibiscono la secrezione acida gastrica deve essere riservato a bambini che non rispondono alle misure dietetiche, comportamentali o al trattamento con alginati o procinetici o che presentano segni di esofagite. Nel caso si scelga di impiegare un farmaco in grado di inibire la secrezione di acido gastrico, occorre tenere presente che, sebbene gli inibitori di pompa (PPI) rappresentino la classe di farmaci più efficace (rispetto agli H2-antagonisti producono una maggior riduzione della quantità di acido cloridrico secreto e hanno una durata d'azione più prolungata)4, i dati relativi alla loro sicurezza di impiego nei bambini molto piccoli e nei lattanti sono ancora insufficienti.
H2-antagonisti
Gli antagonisti dei recettori H2 inibiscono la secrezione di acido cloridrico competendo reversibilmente con l'istamina per il legame ai recettori H2 presenti a livello della membrana basolaterale delle cellule parietali gastriche10. Solo 2 studi randomizzati controllati (cimetidina 30-40 mg/kg/die vs. placebo, il primo e nizatidina 10 mg/kg/die vs. placebo, il secondo) e uno non controllato (ranitidina 8-10 mg/kg/die), hanno valutato l'impiego degli H2-antagonisti nel trattamento dell'esofagite erosiva del lattante e del bambino, dimostrando che cimetidina, ranitidina e nizatidina sono efficaci nel trattare questa condizione. Diversi case-report sembrano supportare i risultati degli studi1,4,11.
Nel nostro paese, cimetidina12 e ranitidina13 sono autorizzate per l'uso nei bambini.
La cimetidina per uso orale è disponibile in compresse, compresse solubili e buste. La posologia è di 10-40 mg/kg/die per bambini da 1 mese di età fino a 12 anni, suddivisi in 2-4 somministrazioni14.
Per la ranitidina è disponibile anche una formulazione in sciroppo all'1,5%, più facile da somministrare, soprattutto nei bambini più piccoli. La posologia per via orale è di 3 mg/kg/die da suddividersi in 3 somministrazioni per lattanti di età < 6 mesi; mentre per lattanti e bambini di età > 6 mesi è di 4-8 mg/kg/die, fino ad un massimo di 300 mg/die, da suddividere in 2 somministrazioni13,15.
Inibitori di pompa (PPI)
Gli inibitori di pompa rappresentano la classe di farmaci più efficace nell'inibire la secrezione di acido da parte delle cellule parietali gastriche. Mancano, tuttavia, a oggi, studi randomizzati controllati che ne abbiano valutato l'efficacia nel trattamento dell'esofagite da reflusso del lattante e del bambino.
L'omeprazolo è il farmaco per il quale esiste il maggior numero di dati. In uno studio di confronto, l'omeprazolo, al dosaggio di 40 mg/1,73 m2/die (circa 600 mcg/kg/die), è risultato efficace quanto la ranitidina ad alte dosi (20 mg/kg/die) nel ridurre i sintomi, nel migliorare il quadro istopatologico e i valori di pH esofageo. Inoltre, sono riportati in letteratura una serie di case-report in cui si è rivelato efficace nel trattare l'esofagite grave, refrattaria ad altre terapie (compresi gli H2-antagonisti)1,4,11. Nei lattanti e nei bambini da 1 mese di età fino a 12 anni, l'omeprazolo è stato usato a dosaggi compresi tra 500 mcg e 3 mg/kg/die per via orale, eventualmente suddividendo i dosaggi più alti in 2 somministrazioni giornaliere4,16.
I dati relativi all'impiego del lansoprazolo nel trattamento dell'esofagite del bambino e del lattante sono pochi. Per la maggior parte derivano da studi di farmacocinetica-farmacodinamica, che ne hanno valutato i parametri cinetici (concentrazioni plasmatiche, emivita, AUC, escrezione), la capacità di ridurre l'acidità gastrica e la tossicità. Da questi studi17,18, uno solo dei quali, a nostra conoscenza, comprendente bambini di età tra 28 giorni e 1 anno19, non sono emerse differenze rilevanti rispetto ai dati ottenuti nell'adulto. Nella maggior parte degli studi, il farmaco è stato somministrato al dosaggio di 30 mg/1,73 m2/die (circa 0,43 mg/kg/die, dosaggio sovrapponibile a quello impiegato nel trattamento dell'esofagite da reflusso nell'adulto), sciolto in un po' d'acqua o succo di mela.
Nel nostro paese, omeprazolo e lansoprazolo per uso orale sono disponibili sotto forma di capsule o compresse contenenti un granulato gastro-resistente che si scioglie a pH 6 e possono essere somministrati ai bambini più piccoli dopo dispersione del granulato in acqua o succhi acidi di frutta (ad es. succo di mela o arancia) o yogurt (l'impiego di soluzioni acide evita la liberazione precoce del farmaco dalla formulazione)20. Tuttavia, solo l'omeprazolo è registrato per il trattamento dell'esofagite severa da reflusso gastroesofageo del bambino, mentre la scheda tecnica delle specialità contenenti lansoprazolo riporta l'indicazione che "allo stato attuale non esistono esperienze cliniche sull'uso del lansoprazolo in pediatria" e l'uso del farmaco è "generalmente controindicato in età pediatrica"21. Per tale indicazione, l'omeprazolo è utilizzabile solo in bambini di età > 2 anni, per un periodo massimo di 2 mesi. Il dosaggio indicato in scheda tecnica è di 10-20 mg/die per bambini di peso compreso tra 10 e 20 kg e di 20-40 mg/die per bambini di peso > 20 kg22.
Conclusioni
Pur essendo di comune riscontro nel bambino, il reflusso gastroesofageo richiede in pochi casi un approccio farmacologico. Nella maggior parte dei casi i sintomi (rigurgito o vomito) sono motivo d'ansia per i genitori più che rappresentare un reale pericolo per la salute e la crescita del bambino. L'approccio iniziale al trattamento di un bambino con reflusso gastroesofageo non dovrebbe essere di tipo farmacologico, ma prevedere la correzione delle abitudini alimentari e di vita. Il bimbo non deve essere necessariamente seguito in prima istanza dallo specialista: se sono presenti segni e sintomi suggestivi di reflusso gastroesofageo o malattia da reflusso, il pediatra può iniziare autonomamente la terapia ed osservare la risposta del paziente che potrà essere inviato dallo specialista in un secondo momento (mancata risposta alla terapia o comparsa di complicanze)6. La flow-chart è un esempio di approccio graduale al trattamento del reflusso gastroesofageo.
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