Cronologicamente, questa nota editoriale coincide con l'approvazione da parte del C.E. della ASL di riferimento del protocollo di ricerca sulla depressione in medicina generale Italian Study on Depression: ISD - che è entrato così formalmente nella sua fase più operativa. Facile domandarsi, se si guarda alla data in cui l'idea fu lanciata (IsF n1, 2003): ma che cosa si è fatto in tutto questo tempo? o dall'altra parte: ha ancora senso confrontarsi con un'ipotesi formulata tanto tempo fa? La risposta più semplice, ma più inutile, sarebbe la burocratica documentazione sui perché dei tempi necessari per passare (pur in processi sostanzialmente molto accelerati come quelli di AIFA) da una "idea" alla sua implementazione. Per una risposta più seria è bene leggere il dossier-protocollo, per riconoscere la attualità, non-solo permanente, ma crescente, di quella "vecchia" ipotesi così riassumibile (e non certo solo per il campo della depressione in MG!): per problemi/popolazioni che la riguardano direttamente è tempo che la MG non attenda più informazioni certe e praticabili,rincorrendole, o provando ad adattarle, in/da contesti, letterature, competenze, linee-guida che sono altre-esterne, o al massimo contigue: è bene si assuma la responsabilità di produrre le informazioni pertinenti semplicemente facendo coincidere la gestione della non-evitabile incertezza-approssimazione dell'assistenza con la generazione di conoscenze "significative" (=radicate in, rappresentative di, rilevanti per pazienti/popolazioni reali).
Si spera molto che il metodo ed il linguaggio secondo cui si è costruito il protocollo possano essere riconosciuti come un primo "prodotto" nella verifica di questa ipotesi. Forniscono, questo è certo, una informazione sul tema depressione più affidabile di quante se ne possano trovare nella più accurata revisione bibliografica/regolatoria/ecc.: si forniscono infatti strumenti concreti per esplicitare, facendosene carico, tre elementi costitutivi di una assistenza-ricerca responsabile:a) il riconoscimento, e la documentazione, del grado e dei modi del [non-]sapere;
b) la disponibilità, ed il rischio, di dichiarare e pianificare strategie ed attese di "presa in carico";
c) l'impegno, e la trasparenza, a render conto dei risultati dell'esercizio (= osservazione + sperimentazione) di produrre conoscenze partendo da una attenzione complessiva ai bisogni-in-attesa-di-risposte, piuttosto che all'una o all'altra delle risposte disponibili nei menu delle linee-guida.
Come "protocollo di ricerca", il dossier ricorda di essere inizio di una avventura, nello stesso momento in cui è festeggiamento della conclusione di un cammino: in una rivista dedicata all'informazione sui farmaci, ogni dossier dovrebbe essere il pro-memoria di un principio assolutamente generale, e quasi altrettanto generalmente ignorato: il modo più serio per fare dell'EBM una EBP (evidence based practice) è quello di adattarne, concretamente e prioritariamente, la faccia non-nota, e che perciò chiede obbligatoriamente, per fare assistenza, protocolli di ricerca.
Introduzione
Negli ultimi anni le autorità internazionali e le riviste più accreditate hanno ripetutamente evidenziato il peso crescente del "problema depressione", che inevitabilmente ha visto un coinvolgimento sempre maggiore del medico di famiglia1. Tuttavia sino ad oggi non sono note le reali dimensioni del problema nel contesto delle cure primarie e le stime di prevalenza/incidenza al momento disponibili si basano su studi epidemiologici2,3 che, per rilevare l'eventuale presenza del disturbo depressivo, hanno previsto l'impiego di strumenti diagnostici formali (questionari e scale). In realtà la percezione del medico di medicina generale (MMG) non coincide facilmente concut-off e punteggi. Proprio per la caratteristica del disturbo depressivo in sé (variabilità nel manifestarsi, ciclicità, etc.) la diagnosi non può concentrarsi su valutazioni e criteri psicometrici e clinimetrici, applicati con scale e questionari per lo più in un dato momento: per suo conto, non in modo sistematico, il MMG si trova ad indagare e gestire un insieme più ampio (anche se meno univocamente definibile) di fattori che possono avere pesi e significati diversi quando sono inseriti nella storia/conoscenza che si hanno delle/dei pazienti. Riprendendo e proponendo in modo strutturato alcuni elementi/osservazioni/percezioni empirici largamente condivisi, si è messo in evidenza che, accanto agli indicatori "tipici"di depressione (ansia, eccessiva preoccupazione, umore depresso, perdita di peso, mancanza di fiducia in se stessi, trascuratezza della propria persona, etc), altri fattori (contesto sociale, lavorativo, quadro clinico generale, eventi stressanti) risultano più frequentemente associati e correlabili con il disturbo depressivo4,5.
Non è d'altra parte disponibile a tutt'oggi, un quadro conoscitivo che permetta di avere una visione di insieme soddisfacente:
a) non sono definiti i criteri che portano il MMG a percepire, diagnosticare e valutare nel tempo un paziente con disturbi depressivi, né se e quanto i fattori e gli indicatori sopra riportati rientrino nel suo processo decisionale6;
b) i pochi studi disponibili che hanno confrontato la percezione del MMG con strumenti formali di diagnosi hanno utilizzato un approccio trasversale7-9, riportando dati profondamente contrastanti in termini di sovra e sotto diagnosi10,11;
c) è sostanzialmente assente un approccio longitudinale, che consentirebbe di validare la diagnosi formulata, con l'unico criterio rilevante dal punto di vista della salute pubblica, che è quello della sua produttività/correlazione con l'andamento/esito nel tempo della situazione di depressione. Quadro di riferimento del protocollo di ricerca
Il protocollo operativo è stato costruito nel suo impianto generale e nella formulazione degli strumenti per la raccolta dei dati in modo tale da riflettere (con la maggiore aderenza possibile in uno studio collaborativo) la realtà della medicina generale:
a) che non prevede né permette comportamenti più o meno rigidamente predeterminati in termini di contenuti e di tempi;
b) che può/deve procedere per approssimazioni successive, sia nella fase diagnostica che in quella che si esprime come "presa in carico" del problema attraverso decisioni assistenziali e/o prescrittive (di farmaci o di altre strategie);
c) che può/deve assumere comportamenti di monitoraggio/follow-up e modalità/tempi di valutazione fortemente influenzati dal contesto del paziente e/o delle sue reti sociali.
Questo studio collaborativo, approvato nell'ambito dei bandi AIFA per la promozione di ricerche capaci di rispondere, dall'interno dell'assistenza, a domande ancora senza risposte su problemi rilevanti per la salute pubblica, si propone l'articolazione delle tematiche sopra ricordate.
La presentazione dello studio riflette dunque solo parzialmente la sequenza classica adottata dai protocolli. Si tratta piuttosto della esplicitazione e del conseguente accompagnamento del percorso che descrive flessibilmente l'incontro tra il MMG ed il/la paziente. Il modo più diretto di presentare questo percorso è di riconoscerlo nella sintesi che viene proposta attraverso gli strumenti di lavoro messi a punto mediante:
a) una valutazione epidemiologica dei profili prescrittivi di antidepressivi di alcune ASL modello per avere dati concreti sulla dispersione e la variabilità del problema;
b) un lungo lavoro di discussione con i MMG;
c) uno studio pilota che ha fornito dati importanti sulla variabilità dei carichi assistenziali. Disegno generale ed obiettivi
La Figura 1mette in evidenza le caratteristiche più originali del protocollo e dei risultati che se ne attendono, rispetto alla situazione delineata nell'introduzione.
1. Tecnicamente si può definire come studio osservazionale longitudinale, con misure di esito.
2. Per il grado atteso di nondefinibilità di criteri diagnostici riconducibili da una parte a "soglie" di gravità e dall'altra a trattamenti raccomandati, la coorte longitudinale prevede al suo interno anche una sottopopolazione "sperimentale": secondo una logica ormai ben consolidata e condivisa, laddove c'è "incertezza" sul comportamento da assumere, la gestione del caso è decisa non con criteri empirici, ma attraverso una randomizzazione centralizzata.
3. Il piano di inclusione, di controllo, di valutazione parziale e finale di coloro che entrano a far parte del protocollo è regolato flessibilmente, in modo da permettere non solo la valutazione dell'esito complessivo alla fine del percorso di osservazione (stimato ai 12 mesi), ma tutta la variabilità ed il peso dei percorsi assistenziali.
4. Secondo quanto esplicitato nelle sezioni che seguono, i criteri di valutazione dei risultati sono un mix di approcci descrittivi e di stime di correlazione di dati qualitativi e quantitativi.
5. Per definizione (e coerentemente con la collocazione di questo protocollo nell'ambito di quelli "osservazionali" approvati dall'AIFA) non ci si attendono da questo protocollo valutazioni formali di efficacia comparativa tra i diversi approcci di presa in carico: l'obiettivo principale è quello di produrre un'epidemiologia assistenziale complessiva del problema depressione nella MG, dalla caratterizzazione delle sue modalità diagnostiche, agli esiti delle sue diverse gestioni.
6. E' chiaro che in questa logica il criterio osservazionale è pienamente rispettato: non si "inducono" né si suggeriscono, né favoriscono pratiche specifiche: ogni MMG che partecipa è posto nella condizione di esprimere "in modo informato" l'insieme delle sue conoscenze, delle sue incertezze, delle sue scelte lungo un tempo che è rappresentativo della storia del problema depressione sia per il vissuto del/la paziente che per la variabilità delle pratiche assistenziali. La definizione della popolazione
Lo strumento previsto per documentare la visita che coincide con l'inclusione del/la paziente nello studio (vedi Scheda di inclusione) è la guida più completa ed esplicita alla comprensione della logica dello studio, alle sue caratteristiche, che ne definiscono la specificità per la MG, alla sua concreta praticabilità. I punti che seguono coincidono in questo senso, e devono essere perciò letti, avendo presente la sequenza delle diverse sezioni e delle variabili della Scheda di raccolta dati.
1. Sono considerati includibili tutti i pazienti da 18 a 65 anni:
1.1 che il MMG già conosce come portatori di una diagnosi di depressione o di un "disturbo depressivo";
1.2 per i quali il MMG formula, anche sulla base di segni/sintomi/ indicatori di cui documenta la presenza, una ipotesi, o un sospetto di situazione-patologia depressiva.
La popolazione che si vuole valutare-seguire riflette in questo modo più complessivamente lo spettro del disagio riconducibile a problemi di depressione; i criteri di inclusione allargati al "sospetto" o alla "percezione" saranno senz'altro interpretati in modo diverso dai singoli MMG che partecipano. Questa variabilità di fatto (di cui si approfondiscono e verificano poi gli elementi che la definiscono) è un aspetto determinante nel definire i carichi assistenziali della MG specificamente per ambiti come la depressione, il cui "riconoscimento-in-vista-di-una-presa-in-carico" dipende fortemente dalle caratteristiche dell'incontro del MMG con la storia e il contesto del/la paziente. La inclusione in una ricerca di pazienti per i quali le conoscenze sono tanto problematiche non è altro che il modo più "ovvio" e responsabile di assicurare una assistenza di qualità, e capace nello stesso tempo di produrre le conoscenze ancora non-disponibili.
2. Sia per i casi "noti" che per quelli sospetti, il percorso diagnostico si esplica con:
2.1 una descrizione sintomatica, che rimanda ad un sistema "formale" come il DSM IV, esplicitandone la caratteristica di riflettere "impressioni complessive";
2.2 la verifica di quei fattori, o "dimensioni", che la letteratura ed il "buon senso" culturale e clinico, indicano come possibili determinanti e/o concause, e/o accompagnanti del "problema depressione": questi possono essere, più o meno immediatamente, rilevabili, ma certo devono essere per lo meno presi in considerazione in modo esplicito;
2.3 una eventuale decisione di approfondimento del problema, in modi e secondo priorità che il MMG definisce, secondo la sua conoscenza del caso, e/o la incertezza del suo sospetto diagnostico: in questo senso si può ricorrere a strumenti (es. l'una o l'altra scala) e/o a risorse (es. consulenze) che più direttamente riproducono la "formalità" diagnostica, e di cui la letteratura ha documentato la non-facile praticabilità e la precaria utilità nella realtà della MG.
3. Questo primo incontro si conclude con una formulazione diagnostica:
3.1 che può essere più o meno ancora in via di definizione;
3.2 che chiede esplicitamente di esprimere un giudizio, inevitabilmente soggettivo, su uno degli aspetti più critici per questo tipo di problemi come è quello della "comunicazione";
3.3 che propone al MMG di confrontarsi sulla possibilità di esprimere, in testo libero (come una "epicrisi clinica"), il grado di "definibilità" del caso.
4. La "presa in carico" (= la decisione assistenziale, nei suoi contenuti e nella sua organizzazione) si confronta con tutto lo spettro delle possibili strategie disponibili, è evidentemente conseguenza del processo di definizione-diagnosi e perciò altrettanto potenzialmente variabile. Ciò che conta è l'esplicitazione delle scelte, che saranno inevitabilmente il prodotto misto di conoscenze, preferenze, tempi, disponibilità, curiosità, bisogni riconosciuti e/o sospettati e potranno includere:
4.1 percorsi non farmacologici
4.2 e/o percorsi farmacologici, ben definiti
4.3 e/o percorsi "sperimentali" (nella logica definita sopra nel quadro di riferimento del protocollo). Le strategie possono essere dunque articolate e non escludersi reciprocamente. Per quanto riguarda in modo specifico gli interventi non farmacologici (indicati nella scheda, che rimanda ad allegati direttamente consultabili e/o utilizzabili), il MMG può agire in modo autonomo o, se disponibili o ritenuti necessari, condiviso con altre figure professionali. Per quanto riguarda i trattamenti farmacologici, si è optato per documentare l'eventuale combinazione di farmaci "per sintomi/problemi correlabili", e di farmaci specificamente mirati al quadro diagnostico complessivo. Se sull'opportunità o meno di quest'ultimo esiste un'incertezza, è possibile affidare la decisione alla randomizzazione centralizzata. Osservazione longitudinale
Il protocollo (vediFigura) prevede l'articolazione di due modalità di sorveglianza/monitoraggio:
1) Tre visite obbligatorie (a 3-6-12 mesi), che permettano di descrivere in modo comparabile per tutta la popolazione l'andamento complessivo della coorte per quanto riguarda l'evoluzione del problema di cui si è fatto carico.
2) La documentazione dell'intensità del carico assistenziale, programmato dal medico e/o richiesto dal/la paziente, nei periodi intercorrenti tra le visite obbligatorie:
con le piccole variazioni richieste dal fatto che il/la paziente in follow-up è già inquadrato/a dal punto di vista diagnostico, le schede di raccolta dati nella visita di controllo riproducono strettamente quella di inclusione, così da permettere la descrizione delle storie individuali, sia per quanto riguarda l'andamento delle sintomatologie, che le eventuali variazioni delle strategie di presa in carico (vedi Scheda modello).
il registro dei contatti (vedi Scheda) è lo strumento minimale che il MMG utilizza per documentare i "contatti" che ritiene significativi per avere una traccia del percorso assistenziale. Se in occasione di uno di questi contatti, si rende necessaria una rivalutazione più completa, simile a quella prevista per le visite programmate, si ricorre alla compilazione della scheda ad hoc, che si aggiunge a quella programmata. E' ragionevole attendersi che questa evenienza si verifichi con più frequenza nei primi 3 mesi, per quei casi che non si sono potuti definire in modo soddisfacente nella visita di inclusione, per l'inquadramento diagnostico e/o per la strategia della presa in carico, anche per quanto riguarda la decisione di ricorrere alla randomizzazione.
è prevedibile che per un numero non definibile di pazienti, il percorso assistenziale si debba chiudere (per decisione del MMG, e/o del/la paziente, e/o per la "chiusura" dell'episodio/problema depressivo) prima dei 12 mesi previsti: in questo caso si compila la scheda programmata per i 12 mesi, che è modificata nella sua parte finale in modo tale da fungere da scheda di valutazione conclusiva.
Tipologia attesa e numerosità della popolazione
Una stima precisa della dimensione e tipologia del campione sarebbe artificiosa non solo per le scarse conoscenze disponibili sulla depressione nel contesto delle cure primarie, ma anche e soprattutto per l'obiettivo generale dello studio che è quello di conoscere l'epidemiologia del problema dando visibilità alle situazioni incerte e/o nascoste.
La reale "potenza" dello studio sta, quindi, nella sua capacità di identificare/sorvegliare una coorte effettivamente rappresentativa dell'epidemiologia assistenziale della depressione in MG.
Per capire, quindi, quale possa essere l'epidemiologia attesa, sono state esaminate le prescrizioni relative alla ASL di Verona. I risultati mostrano che su una popolazione assistibile di 233.105 persone con età compresa tra i 21 e 60 anni, il 3,9% (9.065 pazienti) riceve nell'arco di un anno una prescrizione di antidepressivi ed ancora che solo il 6% dei medici non ha in carico pazienti trattati con antidepressivi, mentre il 65% tratta con antidepressivi 3-5 pazienti ogni 100 e il 5% ne tratta più di 10.
Inoltre, da una fase pilota condotta con 38 MMG, è risultato che in media, in una settimana, un medico identifica circa 8 pazienti come portatori di un problema riconducibile ad una diagnosi di depressione, e quindi possibilmente includibili nello studio.
Appare perciò plausibile/auspicabile che ogni MMG coinvolto, possa includere nello studio 10-15 pazienti: una rete di 300 MMG porterebbe ad una coorte "attesa" di 3.000-4.500 pazienti, numerosità estremamente competitiva con quanto complessivamente disponibile nella letteratura, e tale da permettere il raggiungimento dei risultati e la valutazione degli esiti specificati nella sezione successiva del protocollo. Criteri di valutazione dei risultati
Nella logica di uno studio epidemiologico prospettico centrato sugli esiti di medio - lungo periodo di strategie di presa in carico che riflettono i percorsi assistenziali praticabili nella realtà del servizio sanitario, i criteri di valutazione previsti sono i seguenti:
1- La descrizione dell'andamento della coorte riconosciuta e presa in carico secondo i criteri di inclusione, in termini di:
proporzione dei pazienti in remissione parziale e/o completa;
comparsa e/o aggravamento della patologia;
continuità e/o intermittenza e/o recidive della patologia.
2- Conclusioni descrittive degli esiti in rapporto a:
tipologia/gravità della situazione diagnostica all'inizio dello studio;
durata della "positività" ai criteri diagnostici;
variabili non cliniche, o di contesto, presenti all'inizio, e/o emergenti - modificate nel corso dello studio;
tipologia e durata di esposizione alle diverse strategie di presa in carico.
3- Valutazione specifica degli esiti in rapporto a:
presa in carico e dominante componente farmacologica vs strategie centrate su modalità non farmacologiche;
presa in carico esclusiva del MMG vs condivisione con altre competenze/ruoli assistenziali.
4- Descrizione comparativa degli esiti in rapporto a:
diagnosi concordante o meno tra percezione-inquadramento diagnostico del MMG e diagnosi prodotta con gli strumenti formali;
variabili di sesso ed età (<25 anni; 25 - 50; 51 anni).
N.B.
a) E' previsto nell'ambito dello studio, un controllo di qualità a campione (fino al 10% della popolazione, e/o dei MMG che partecipano) della situazione diagnostica delle/dei pazienti, a partire da valutazioni con strumenti formali somministrati da personale specializzato. Ciò permetterà, oltre ad una validazione interna dello studio, una più affidabile comparabilità con gli studi della letteratura citati nell'introduzione.
b) Data la caratteristica di studio osservazionale che prevede variabili o dimensioni non-omogenee in termini di definizione (in quanto affidate al giudizio del MMG - ad es. dimensioni di contesto), si farà un uso parsimonioso di analisi multivariate, che saranno condotte secondo un piano pre-definito in modo collaborativo.
c) Secondo la logica complessiva dello studio, e tenendo conto dei criteri adottati nella definizione di strumenti di raccolta dati, molte delle variabili previste per descrivere-valutare l'andamento nel tempo della patologia, hanno bisogno di una definizione esplicita dei criteri secondo cui le diverse componenti "pesano" nella formulazione di punteggi semi-quantitativi. Si intende condurre questo lavoro, come parte integrante dell'obiettivo metodologicamente formativo della ricerca, in modo collaborativo con tutti i MMG che partecipano. A partire dalla costituzione della popolazione iniziale, si prevedono attività di discussione con gruppi interessati, così da proporreun piano condiviso di valutazione e di analisi con speciale enfasi da adottare per le analisi di correlazione e le analisi multivariate sopra indicate. Responsabilità dello Studio e proprietà dei dati
La Ricerca è promossa e coordinata dal Gruppo di Lavoro ISD di cui fanno parte: il Dipartimento Farmaceutico-Azienda ULSS 20, Verona e il Centro Studi SIFO-Consorzio Mario Negri Sud, Santa Maria Imbaro (CH), Medici di Medicina Generale, come singoli o come rappresentanti di società scientifiche, CSeRMEG (Centro Studi e Ricerche in Medicina Generale) e EGPRN - Wonca (European General Practice Research Workshop-World Organization of Family Doctor), e i due bollettini italiani indipendenti (Informazioni sui Farmaci - IsF e Dialogo sui Farmaci - DsF) appartenenti all'International Society of Drug Bulletins.
I dati sono proprietà del Gruppo di Lavoro ISD e di tutti i Medici di Medicina Generale che parteciperanno allo studio.
Aspetti organizzativo gestionali
Il Gruppo di Lavoro ISD ha come obiettivo quello di creare una rete attiva di MMG e Farmacisti dei Servizi Farmaceutici Territoriali (SFT) che consenta l'effettiva realizzazione dello studio.
I MMG saranno invitati a partecipare alla Ricerca in qualità di lettori dei Bollettini Indipendenti (IsF e DsF), mediante contatti personali, attraverso le società scientifiche della medicina generale e i farmacisti operanti presso i SFT delle diverse ASL italiane.
Aspetti economico gestionali
Lo Studio ISD è stato approvato e finanziato dall'Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) in occasione dei Bandi AIFA per la Ricerca indipendente 2005-2006. La partecipazione alla Ricerca non prevede incentivi economici (solo un rimborso spese), ma l'erogazione di crediti ECM per MMG e farmacisti sulla base dell'impegno corrisposto. I fondi del Progetto saranno utilizzati per sostenere tutte le fasi operative dello Studio ISD.
Gestione dei dati
La raccolta dei dati è prevista in formato elettronico e cartaceo, a discrezione del medico. Pertanto le Schede Raccolta Dati potranno essere compilate ed inviate tramite supporto informatico oppure spedite per posta. Referenze 1. Sartorius N et al. Depression comorbid with anxiety: results from WHO study on psychological disorders in primary care. Br J Psychiatry 1996;168 (suppl 30):38-43. 2. Lepine JP et al. Depression in the community: the first pan-European study DEPRES (Depression Research in European Society). International clinical. Psychopharmacology 1997; 12: 19-29. 3. Wittchen HU, Jacobi F. Size and burden of mental disorders in Europe: a critical review and appraisal of 27 studies. Eur Neuropsychopharmacol. 2005; 15:357-76. 4. Lowe B, et al. Medical patients' attitudes toward emotional problems and their treatment. What do they really want? Gen Intern Med 2006; 21:39-45. 5. Hyde J et al. A qualitative study exploring how GPs decide to prescribe antidepressants. Br J Gen Pract 2005;55:755-762. 6. Kessler D et al. Screening for depression primary care. BJGP 2005; 55: 659-60. 7. Kessler D et al. Detection of depression and anxiety in primary care: follow up study. BMJ 2002;325:1016-17. 8. Kendrick T et al. GP treatment decisions for patients with depression: an observational study. Br J Gen Pract2005;55: 280-286 9. MAGPIe Research Group. The treatment of common mental health problems in general practice. Fam Pract2006;23:53-59. 10. Davidson JRT, Meltzer-Brody SE. The underrecognition and undertreatment of depression: what is the breadth and depth of the problem? J Clin Psychiatry 1999; 60 (Supp l7): 4-9. 11. Aragonès E et al. The overdiagnosis of depression in non-depressed patients in primary care. Fam Pract2006; 23:363-368.
