BUSSOLA

Quetiapina

 M.Miselli

 Daniela Zanfi

Efficacia clinica
Tre studi controllati, randomizzati, in doppio cieco, hanno confrontato la quetiapina col placebo e/o con antipsicotici tradizionali in pazienti schizofrenici ospedalizzati. Per stabilire l’efficacia sono state utilizzate 4 scale di valutazione: la PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale) che misura i sintomi negativi, i sintomi positivi e quelli non specifici (psicopatologici); la BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale) che rappresenta una derivazione semplificata della PANSS; la CGI (Clinical Global Impression) che fornisce l’opinione del medico sulla gravità e la variazione dei sintomi e infine la SANS (Scale for the Assesssment of Negative Symptoms) che valuta in modo specifico la variazione dei sintomi negativi.
Tutti gli studi sono stati caratterizzati da un elevato tasso di drop out: in alcuni casi, più del 50% dei pazienti non ha completato lo studio.
Nel primo studio (286 pazienti), alte dosi di quetiapina (< o = 750 mg/die) sono risultate costantemente più efficaci di basse dosi (< o = 250 mg/die) o del placebo nel migliorare i sintomi positivi, ma meno univocamente nel trattamento dei sintomi negativi (apatia, tendenza all’isolamento, attenuazione dell’affettività, impoverimento dell’eloquio). Il secondo studio (361 pazienti) ha confrontato 5 dosi di quetiapina (75, 150, 300, 600 e 750 mg) col placebo e con l’aloperidolo (12 mg/die). La quetiapina ha dimostrato una superiorità statisticamente significativa rispetto al placebo a dosaggi superiori a 150 mg al giorno nel trattamento dei sintomi positivi (BPRS e CGI), e a dosaggi uguali o superiori a 300 mg al giorno nel trattamento dei sintomi negativi (SANS). La quetiapina è risultata del tutto equivalente all’aloperidolo in tutti i criteri di valutazione utilizzati. Il terzo studio (201 pazienti) ha confrontato una dose individualizzata di quetiapina (407 mg/die) con una dose individualizzata di clorpromaziona (384 mg/die) e non ha rilevato alcuna differenza tra i due farmaci in nessuna delle scale di valutazione utilizzate.
Un ultimo studio (201 pazienti) ha dimostrato la sostanziale equivalenza clinica di uno schema di trattamento a 3 somministrazioni al giorno (150 mg x 3) e uno a 2 somministrazioni (225 mg x 2).
Non esistono studi randomizzati di confronto con clozapina, risperidone e olanzapina, né sono disponibili informazioni sul trattamento di pazienti non responsivi ad altri antipsicotici.

Effetti indesiderati
Negli studi comparativi con gli antipsicotici tradizionali, l’incidenza di effetti extrapiramidali (akatisia, parkinsonismo) è stata inferiore con tutte le dosi di quetiapina (6%) che con l’aloperidolo (37%), così come inferiore è risultata l’incidenza di iperprolattinemia, probabilmente per la bassa affinità della quetiapina e la sua rapida dissociazione dai recettori D₂ postsinaptici. Altri effetti indesiderati come ipotensione posturale, aumento di peso, sonnolenza, secchezza della bocca e aumento delle transaminasi, sono invece risultati più frequenti con la quetiapina rispetto all’aloperidolo.
La clorpromazina si è resa più spesso responsabile di ipotensione posturale (18% contro 5%) e di insonnia, mentre la quetiapina ha causato più frequentemente aumento di peso, con una analoga incidenza di effetti extrapiramidali per tutte e due i farmaci. Una discinesia tardiva si è verificata in alcuni pazienti che assumevano anche altri antipsicotici; resta da accertare il rischio di discinesia tardiva per l’impiego a lungo termine. Alcuni pazienti trattati con alte dosi di quetiapina hanno presentato una riduzione dei livelli di triiodotironina (T3) e tiroxina totale (T4), senza variazioni delle concentrazioni dell’ormone tireotropo (TSH). A tutt’oggi, è stato riportato un solo caso di ipotiroidismo clinico in un paziente eutiroideo trattato in passato con radioiodio per problemi di ipertiroidismo. Viene segnalato un caso di alcalosi respiratoria e iperventilazione (il concomitante trattamento con metronidazolo può aver aumentato i livelli plasmatici della quetiapina). Sono stati descritti inoltre leucopenia, neutropenia e, occasionalmente, eosinofilia, aumento delle concentrazioni plasmatiche di colesterolo e trigliceridi e allungamento dell'intervallo QT.

Avvertenze
Con l’uso cronico nell’animale si sono sviluppate cataratte. La ditta produttrice raccomanda un esame con lampada a fessura o equivalente prima dell’inizio del trattamento e in seguito a intervalli di 6 mesi.

Interazioni
La fenitoina (Dintoina), la carbamazepina (Tegretol), la rifampicina (es. Rifadin) e i barbiturici essendo induttori enzimatici del citocromo P450, aumentano la metabolizzazione e l’eliminazione della quetiapina. La tioridazina (Mellerette) possiede un effetto simile, anche se meno consistente. L'associazione con antidepressivi quali la fluoxetina, l'imipramina e il litio non influenza in maniera significativa la farmacocinetica. Farmaci inibitori enzimatici come l’eritromicina (es Eritrocina) o gli antimicotici imidazolici [fluconazolo (es. Diflucan, Elazor), ketoconazolo (Nizoral) e itraconazolo (es. Sporanox)] possono invece aumentare i livelli plasmatici e la tossicità della quetiapina.

Dosaggio e modalità di somministrazione
Nei primi 4 giorni di terapia (onde minimizzare il rischio di ipotensione ortostatica), la ditta produttrice consiglia di iniziare con 50 mg al giorno (1° giorno), 100 mg al giorno (2° giorno), 200 mg al giorno (3° giorno) e 300 mg al giorno (4° giorno). Dal 4° giorno in poi la dose giornaliera raccomandata è di 300 mg; la dose può essere aumentata a 750 mg al giorno. L’assunzione può essere fatta indipendentemente dai pasti. Negli anziani l’incremento progressivo della dose deve avvenire più lentamente e la dose di mantenimento può essere più bassa in funzione della risposta clinica e della tollerabilità.
Nei pazienti con insufficienza epatica, la dose iniziale deve essere di 25 mg al giorno e l’aggiustamento della dose va fatto con incrementi giornalieri di 25-50 mg sino a raggiungere la dose efficace.

Costi
Il costo di un mese di trattamento con quetiapina alla dose di 100 mg 3 volte al giorno è di 138,33 euro. Un analogo trattamento con clozapina (Leponex, 100 mg 3 volte/die) ha un costo di 106,07 euro, con risperidone (es. Risperdal, 3mg 2 volte/die) di 156,00 euro, con olanzapina (Zyprexa, 10 mg una volta/die) di 158,51 euro.