Pietro Ragni Assessorato alla Sanità della Regione Emilia-Romagna Luisella Grandori Azienda USL, Modena
"Con l'eccezione dell'acqua potabile nessun altro strumento, neppure gli antibiotici, ha avuto un maggior effetto sulla riduzione della mortalità e la crescita della popolazione"
(Plotkin, 1994)
Le vaccinazioni, specie quelle rivolte all'infanzia, sono oggetto in questi ultimi anni di grande attenzione sia da parte del mondo sanitario che dei cittadini.
Ciò ha comportato, anche in Italia, l'avvio di importanti cambiamenti che riguarderanno gli aspetti normativi (obbligatorietà o liberalizzazione), le strategie vaccinali, il miglioramento degli strumenti di valutazione come, ad esempio, la sorveglianza delle possibili reazioni avverse e della frequenza delle malattie infettive prevenibili con le vaccinazioni.
Per questo si è pensato di progettare una serie di interventi - della quale queste brevi note costituiscono la premessa - che tratteranno gli aspetti principali e innovativi in merito all'intervento vaccinale.
Perché vaccinare?
In questo momento storico e culturale nel quale si assiste ad un vivace dibattito sulle vaccinazioni e siamo raggiunti quotidianamente da informazioni talora false o parziali e notizie fuorvianti non documentate, vale la pena di ricordare i presupposti principali sui quali si fonda la pratica vaccinale.
Le malattie per le quali si vaccina possono presentarsi in forma molto grave, talvolta mortale o con esiti permanenti, e le possibilità terapeutiche disponibili nei loro confronti sono ancora oggi di efficacia molto limitata.
La vaccinazione rappresenta l'intervento più efficace per contenere o addirittura eliminare queste malattie. Il rapporto costo/beneficio e rischio/beneficio delle vaccinazioni è così nettamente a favore del beneficio, da renderle uno degli interventi con pochi analoghi in ambito sanitario. Come già accaduto per il vaiolo negli anni '70, si prevede ad esempio, di riuscire a far scomparire la poliomielite in tutto il mondo nei primi anni del 2000.
Le controindicazioni alle vaccinazioni sono poche e veramente rare (dedicheremo un prossimo articolo a questo specifico tema) e possono essere accertate, in genere, senza esami particolari, ma semplicemente tramite un'amamnesi accurata.
Gli effetti collaterali dei vaccini, se pure esistono, sono sempre infinitamente meno frequenti delle complicanze delle malattie naturali. La possibile comparsa di effetti collaterali gravi è dell'ordine di 1 caso ogni centinaia di migliaia o milioni di dosi, mentre le complicanze di altrettanta gravità delle malattie naturali sono generalmente dell'ordine di più casi su centinaia (o al massimo migliaia) di soggetti malati.
Oltre ad una protezione della salute collettiva, le vaccinazioni garantiscono una difesa individuale che varia dall'85 al 95% a seconda dei vaccini. I soggetti che non rispondono alla sollecitazione antigenica vaccinale o che non vengono vaccinati per la presenza di controindicazioni, sono però protetti passivamente dalla ridotta circolazione di un determinato microrganismo, dovuta al gran numero di vaccinati che risultano ben immunizzati. Questo importante fenomeno, chiamato herd immunity o immunità di gregge, si verifica quando si raggiungono elevate coperture vaccinali (l'unica vaccinazione che fa eccezione a questa regola, è quella contro il tetano che determina esclusivamente una protezione individuale, poiché non si trasmette da persona a persona). Se la herd immunity si realizza per molte ed ampie comunità, la sua influenza può arrivare a dare benefici anche a popolazioni molto distanti.
Per tutti questi motivi, vaccinare i propri figli, non solo è un atto di responsabilità e di attenzione nei loro confronti, ma è anche un gesto di solidarietà verso gli altri bambini, sia quelli vicini che quelli più lontani. Questa scelta rientra infatti nel programma dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (O.M.S.) e dell'UNICEF per difendere la salute dei bambini di tutto il mondo.
I cambiamenti più importanti
La prevenzione delle malattie infettive, attuata attraverso le vaccinazioni, richiede, oggi più che mai, l'adozione di strategie internazionali all'interno delle quali vengono individuate quelle di ogni nazione. Viviamo infatti in un momento storico caratterizzato da una grande e rapida mobilità delle persone da un continente all'altro tale che il mondo intero, anche dal punto di vista epidemiologico, può essere assimilato ad unico grande "Paese".
Sono stati immessi in commercio numerosi nuovi vaccini che sono in parte già inseriti nel calendario vaccinale della prima infanzia (antipertosse acellulare, anti Haemophilus influenzae tipo b) e in parte utilizzati, nel nostro Paese, solo in bambini appartenenti a determinate categorie a rischio (antivaricella, antipneumococco, antimeningococco, antiepatite A).
Sta crescendo la consapevolezza dei cittadini riguardo al proprio diritto di informazione sulle pratiche sanitarie in genere e sulle vaccinazioni in particolare.
Sono presenti, a livello nazionale e internazionale, movimenti di obiezione alle vaccinazioni che fanno per lo più riferimento a concezioni diverse della cura (le cosiddette "medicine alternative") e contestano, in modo a volte pericolosamente fuorviante, la pratica vaccinale.
E' stato definito un nuovo calendario nazionale per le vaccinazioni nell'infanzia che prevede, tra l'altro, l'adozione di un nuovo schema di somministrazione per l'antipolio a cui dedicheremo uno dei prossimi articoli.
E' verosimile che in tempi abbastanza brevi le vaccinazioni non siano più sottoposte ad obbligo di legge.
Obbligo o libertà di vaccinarsi?
In Italia la maggior parte delle vaccinazioni è stato prescritta (fin dal 1939 per l'antidifterica) attraverso specifiche leggi dello Stato, che si è così attribuito il compito e la responsabilità di garantire la salute dei suoi cittadini.
Nella maggior parte dei Paesi del mondo, ed anche di quelli europei, le vaccinazioni vengono invece eseguite avvalendosi della libera adesione dei cittadini.
Anche nel nostro Paese si prevede la possibilità di arrivare ad una liberalizzazione delle vaccinazioni, ma un simile cambiamento, in una situazione come la nostra, nata e cresciuta all'ombra dell'obbligatorietà, richiede una seria riflessione.
Le buone coperture raggiunte con le vaccinazioni obbligatorie, hanno infatti consentito di ottenere importanti risultati in termini di salute come l'azzeramento dei casi di poliomielite dal 1982, la riduzione drastica dei casi di tetano e ancor più di difterite.
Nel contempo, specialmente nelle regioni del Sud, si è diffusa la convinzione tra la popolazione, ma probabilmente anche in molti operatori sanitari, che soltanto le vaccinazioni obbligatorie siano importanti (ne sono testimonianza i dati di copertura vaccinale per le vaccinazioni solo raccomandate, che mostrano valori molto modesti in queste regioni). Se tutte le vaccinazioni diventassero facoltative, si potrebbe quindi verificare un brusco calo della copertura vaccinale.
Non vanno inoltre sottovalutati gli effetti negativi della propaganda antivaccinale portata avanti dai movimenti di obiezione che "demonizzano" le vaccinazioni focalizzando l'attenzione sugli effetti collaterali dei vaccini.
In Paesi come il nostro, in cui malattie infettive che determinavano frequentemente morte o invalidità permanente (come la difterite o la poliomielite), non sono più presenti, grazie alle vaccinazioni, gli effetti collaterali dei vaccini divengono inevitabilmente più visibili e difficilmente accettabili dall'opinione pubblica e quindi questi movimenti hanno facile presa sulla popolazione. Va ricordato, a questo proposito, che nei Paesi dell'ex Unione Sovietica, a seguito di campagne allarmistiche di questo tipo, si è verificata una drammatica riduzione della copertura vaccinale contro il tetano e la difterite, che in poco tempo ha fatto registrare una delle più vaste epidemie di difterite delle ultime decadi (400.000 casi di malattia e 10.000 morti, vedi figura).
Per tutti questi motivi sarà quindi necessario accompagnare questo cambiamento con la creazione di una conoscenza diffusa, sia in ambito sanitario che nell'intera popolazione, riguardo all'utilità e al significato delle vaccinazioni e attrezzare adeguatamente i servizi vaccinali perché venga garantito un controllo accurato della situazione vaccinale e dell'andamento delle malattie infettive prevenibili con le vaccinazioni.
Le sfide del futuro
I cambiamenti che ci aspettano, come abbiamo visto, sono tanti e tali da richiedere un impegno di tutti i medici, non solo quelli direttamente coinvolti nell'organizzazione dell'intervento vaccinale, ma anche i Medici di Medicina Generale e i Pediatri di libera scelta.
La conoscenza delle caratteristiche dei vaccini, delle vere e false controindicazioni, degli effetti collaterali, così come delle motivazioni epidemiologiche e delle strategie nazionali e internazionali per la prevenzione delle malattie infettive, dovranno far parte del bagaglio culturale di tutti gli operatori sanitari coinvolti a diverso titolo nell'attività vaccinale.
In un'azione di miglioramento complessivo di questa attività, è particolarmente importante disporre di un'attenta segnalazione, da parte di tutti i medici, delle malattie infettive e dei sospetti eventi avversi ai vaccini, per poter valutare il risultato dell'intervento messo in atto attraverso il monitoraggio dell'andamento delle malattie infettive prevenibili con le vaccinazioni e gli effetti collaterali attribuibili ai vaccini.
Ma la sfida forse più affascinante e difficile che aspetta tutti noi è costituita dal cambiamento del rapporto con il cittadino determinato dall'acquisizione del consenso informato anche per quanto riguarda le vaccinazioni. Questo nuovo approccio colloca il paziente, non più in una posizione passiva, ma di attiva collaborazione con il medico come partner nel cammino terapeutico. Uno dei prossimi articoli sarà completamente dedicato a questo tema altamente innovativo. Gli argomenti dei prossimi numeri
Per ciascuna infezione saranno presi in considerazione gli elementi epidemiologici alla base delle attuali raccomandazioni, i fattori di rischio individuali, le caratteristiche di gravità con particolare riguardo agli esiti permanenti e alla letalità, le principali caratteristiche dei vaccini attualmente disponibili (immunogenicità, efficacia protettiva, tollerabilità e sicurezza) e i calendari vaccinali e i richiami eventualmente raccomandati.
