I tabella degli stupefacenti. "Farmaci erogabili SSN su ricettario ministeriale a ricalco per terapia dolore neoplastico e degenerativo".
Indicazioni registrate: Trattamento del dolore di origine oncologica da moderato a grave.
Proprietà farmacologiche Depalgos è una associazione a dose fissa tra ossicodone (un agonista oppioide completo con azione simile alla morfina) e paracetamolo (un analgesico ad azione periferica).
Il profilo farmacocinetico dell'associazione non è stato valutato in modo specifico; le caratteristiche individuali dei due componenti risultano, comunque, abbastanza simili. Entrambi i farmaci vengono assorbiti in modo rapido e completo dopo somministrazione orale e raggiungono concentrazioni plasmatiche massime in tempi analoghi (in 1-1,5 ore l'ossicodone1, in 0,5-2 ore il paracetamolo2); vengono metabolizzati a livello epatico ed eliminati con le urine con una emivita di circa 3 ore il primo, di circa 2 ore il secondo3. L'ossicodone presenta, tuttavia, una marcata variazione interindividuale nei parametri farmacocinetici4. A parità di dose giornaliera, le concentrazioni minime e massime che si ottengono con le compresse di ossicodone somministrate ogni 6 ore sono equivalenti a quelle ottenute con le formulazioni orali a rilascio modificato somministrate ogni 12 ore1.
Efficacia clinica
Nella "scala analgesica" dell'OMS per il trattamento del dolore da cancro, l'ossicodone si colloca al 3° gradino, insieme ad altri oppiacei forti come la morfina e il fentanyl in caso di dolore moderato-grave che non risponde più ai farmaci del 2° gradino [associazione tra un oppiaceo debole (es. codeina, tramadolo) e un analgesico (un FANS o paracetamolo)].
Nella specialità Depalgos, l'ossicodone è utilmente associato al paracetamolo, un analgesico con un diverso meccanismo d'azione, la cui dose appare, tuttavia, al di sotto di quella ottimale (all'estero, la maggior parte delle associazioni con ossicodone contiene 650 mg di paracetamolo). Non esistono studi clinici su Depalgos impiegato nel trattamento del dolore oncologico, pertanto i dati di efficacia sono estrapolati dagli studi disponibili per il solo ossicodone. In uno studio controllato, randomizzato, in doppio cieco, della durata di 5 giorni, l'ossicodone somministrato 4 volte a giorno (dose media 114 mg/die) è risultato efficace quanto l'ossicodone a rilascio modificato somministrato ogni 12 ore (dose media 127 mg/die) in 184 pazienti con dolore oncologico da moderato a grave5.
Un altro studio randomizzato, cross over, in doppio cieco, di minori dimensioni (n=31), ha confermato la sovrapponibilità farmacocinetica e clinica tra la formulazione a rilascio immediato e quella a cessione prolungata di ossicodone, a parità di dosaggio giornaliero6.
Un terzo studio randomizzato, in doppio cieco, della durata anch'esso di 5 giorni, condotto su 111 pazienti con dolore cronico da cancro, ha dimostrato l'equivalenza analgesica tra 15 mg di ossicodone a cessione immediata, assunto ogni 6 ore e 30 mg della formulazione a rilascio prolungato somministrata ogni 12 ore7.
In assenza di dati comparativi diretti e sulla base della sola potenza analgesica (l'ossicodone è circa 7-9,5 volte più potente della codeina)8, al dosaggio più basso di ossicodone (5 mg), Depalgos può ritenersi più o meno equivalente all'associazione precostituita tra codeina (30 mg) e paracetamolo (500 mg), e come tale collocabile al 2° gradino dell'OMS, mentre alle dosi superiori rientra a pieno diritto tra gli analgesici del 3° gradino. Sulla base dei confronti diretti, il rapporto di equivalenza tra ossicodone e morfina orale può essere stimato nell'ordine di 1 a 1,59; la scheda tecnica del farmaco suggerisce un rapporto di 1 a 2 (10 mg di ossicodone equivalgono a 20 mg di morfina)10.
Effetti indesiderati
Gli effetti indesiderati più frequenti sono stitichezza, confusione, sonnolenza, nausea e vomito.
Controindicazioni
Insufficienza epatica o renale grave. Porfiria. Insufficienza respiratoria e asma bronchiale cronico. La scheda tecnica controindica l'uso del farmaco nei pazienti in trattamento con antidepressivi (anti-MAO, triciclici, inibitori della ricaptazione della serotonina)10, ma questa controindicazione appare in contrasto sia con le schede tecniche di altri farmaci a base di ossicodone sia coi dati di letteratura che indicano solo un possibile aumento della sedazione coi triciclici11.
Interazioni
Gli effetti depressori sul sistema nervoso centrale possono essere potenziati in corso di terapia concomitante con fenotiazine, sedativi o altri depressori del SNC come l'alcool.
Dosaggio
La posologia dipende dall'intensità del dolore e da eventuali precedenti trattamenti con analgesici maggiori. La dose giornaliera va ripartita in più dosi equivalenti somministrate ogni 6 ore. In ogni caso non si devono mai superare i 4 g/die di paracetamolo o gli 80 mg/die di ossicodone. Nei pazienti già trattati in precedenza con oppiacei forti, la dose giornaliera iniziale deve essere determinata sulla base di un rapporto di equianalgesia di circa 1 a 2 con la morfina orale.
Costo
In un paziente con dolore oncologico moderato, il trattamento analgesico di una settimana con Depalgos, 1 compressa da 5 mg di ossicodone (+ 325 di paracetamolo) ogni 6 ore ha un costo di 16,11 euro contro i 7,68 euro con Co-Efferalgan, 1 compressa di codeina 30 mg (+ 500 mg di paracetamolo) ogni 6 ore.
Depalgos è l'associazione tra ossicodone a rilascio immediato e paracetamolo. L'ossicodone è un oppioide completo, più potente della morfina (il rapporto tra dosi equianalgesiche è di 1 a 1,5), ma con caratteristiche di efficacia e tollerabilità sovrapponibili; il paracetamolo è un analgesico ad azione periferica, presente ad una concentrazione inferiore a quella ottimale. La disponibilità di nuovi farmaci oppiacei rappresenta un fatto importante e va sempre salutata con favore, ma, per composizione e documentazione, Depalgos ha spazi limitati di impiego. Nel trattamento del dolore oncologico, al dosaggio di 5 mg di ossicodone, pur in assenza di confronti diretti, può ritenersi più o meno equivalente all'associazione tra codeina (30 mg) e paracetamolo (500 mg) (Co-Efferalgan) e come tale collocabile al 2°gradino della scala analgesica dell'OMS. Ai dosaggi superiori (3° gradino scala OMS), Depalgos non presenta vantaggi nei confronti della morfina orale e deve essere impiegato in sua sostituzione nella fase di titolazione del dosaggio, solo quando sussistano motivi validi che impediscono o sconsigliano la prosecuzione della morfina stessa.
Bibliografia 1. Oxycontin. Riassunto delle caratteristiche del prodotto. 2. Acetaminophen in Drug Facts and Comparisons. St Louis. Jan 2000:820-1. 3. Oxycodone hydrochloride in Martindale The complete drug reference. The Pharmaceutical Press, London 2005:75. 4. Leow KP et al. Single-dose and steady-state pharmacokinetics and pharmacodynamics of oxycodone in patients with cancer. Clin Pharmacol Ther 1992; 52:487-95. 5. Kaplan R et al. Comparison of controlled-release and immediate-release oxycodone tablets in patients with cancer pain. J Clin Oncol 1998; 16:3230-7. 6. Stambaugh JE et al. Double-blind, randomized comparison of the analgesic and pharmacokinetic profiles of controlled- and immediate-release oral oxycodone in cancer patients. J Clin Pharmacol 2001; 41:500-6. 7. Parris W et al. The use of controlled-released oxycodone for the treatment of chronic cancer pain: a randomized, double-blind study. J Pain Symptom Manage 1998; 16:205-11. 8. Oxicodone. The Medical Letter 2001; XXX:82-3. 9. Miselli M e Zanfi D. Ossicodone. Informazioni sui Farmaci 2005; 29:64. 10. Depalgos. Riassunto delle caratteristiche del prodotto. 11. Guida all'uso dei farmaci sulla base del British National Formulary. Ministero della Salute, 2003:554.
