1. Dal dossier oncologico, che si avvia ad essere un appuntamento regolare ed un marker di eccellenza di IsF, è importante anzitutto sottolineare l’unicità (senza timore dell’ovvio bias da parte di chi lo pubblica), per il rigore e la coerenza con cui il “mondo” tutt’altro che lineare di informazioni “pertinenti” è stato tradotto in uno strumento operativo che garantisce una utilizzabilità da parte di tutti gli attori della scena oncologica: clinici, infermieri, decisori amministrativi, coloro che si muovono nel campo della [in]formazione, professionale e non solo; chi ha bisogno di materiali concreti di metodologia per l’insegnamento; organizzazioni dei pazienti. Ognuno/a può-deve trovare in questa mappa (una vera navigazione con GPS) le parole chiave che sembreranno più rilevanti. La “informazione” su problemi che toccano la vita (delle persone reali, e delle risorse di un paese) viene ricondotta alla sua autenticità: non un esercizio sommatorio di dati, ma un vero e proprio percorso di ricerca: per non abituarsi a sorbire-digerire, o rigettare-trascurare, materiali pre-confezionati. Sanità e salute non possono essere oggi affrontate diversamente, se non ci si vuole trovare in balia di maghi (grandi o piccoli, fascinosi o criminali…), o di venditori non-innocenti di numeri e certezze. Pochi rimandi complementari alla letteratura possono essere utili: senza illudersi troppo che si leggano, ma per sottolineare ulteriormente valori-chiave con l’autorevolezza delle fonti e l’attualità delle pubblicazioni. È bene non dimenticare che c’è un rischio molto concreto, già documentato anche nei paesi economicamente “centrali”, che all’innovazione oncologica corrisponda un aumento di diseguaglianza-inequità nell’ “accesso”2: come è successo anche alla ormai-non-nuova (scientificamente) innovazione dei farmaci HCV, che (nella pratica) sono divenuti marker di esclusione programmata per milioni di persone3.
Siamo di fatto in un tempo complesso di transizione non solo di contenuti ma di “paradigmi” sul modo di concepire strategie e strumenti di controllo. Una farmacovigilanza culturale sull’esistenza e la rilevanza delle novità che innovano effettivamente, di quelle che promettono, di quelle che coincidono con risultati puramente cosmetici, è essenziale ed affascinante, con uno sguardo in avanti, ma che non ammette sconti, né sul breve, né sul medio periodo4–10. Senza dimenticare da una parte gli “incidenti ambientali” che innovano i rischi più che le risposte11, dall’altra quanto “risorse” che permettono-misurano l’innovazione sono stimate secondo modelli matematici e calcoli percentuali che sono – negli USA ma anche in non importa quale paese – veri e propri indovinelli, se non magie12.
2. All’estremo opposto del “pesante” dossier oncologico, c’è un contributo molto “leggero” che conclude un breve percorso di esplorazione del mondo delle RSA13. La tesi che si formula è che è proprio in questo mondo “a fine corsa” si “scopre” l’ostacolo più grosso, e difficile, per l’innovazione: la carenza preoccupante è quella delle “domande” più a fondo che quella delle risposte. Per chi arriva a fine corsa – e non presenta l’attrazione, più o meno mirata o compassionevole o irragionevole, di poter continuare a consumare risorse di mercato, come le terze-quarte linee antitumorali – non si ha più voglia né interesse ad esplicitare i bisogni inevasi ed a cercarne le risposte. Soprattutto se queste coincidono con riduzioni e non aumenti di aggressività diagnostico-terapeutica, e richiedono una rivoluzione tanto ovvia, da apparire inaudita-innominabile: una collaborazione transdisciplinare, molto semplice, che include anche pazienti o carer!14
3. Del contributo sulla medicina generale (pag. 122), da leggere lasciandosi prendere dallo stile del racconto, oltre che dai contenuti, è assolutamente consigliabile adottare il titolo (nel suo spirito, al di là dei suoi termini) come un pro-memoria culturale e metodologico: un vero e proprio vaccino ad ampio spettro contro tutte le pretese – non certo solo italiane, né solo per la medicina generale! – di imporre regole-regolamenti-raccomandazioni-controlli-obbedienze che richiedono la sospensione dell’intelligenza e della distanza critica di fronte ai problemi. Se ci si vaccina con questo disincanto, diventa ancor più istruttivo e stimolante riflettere su un editoriale (con altissimo impact factor…), ma che va nella stessa linea: vaccinare contro le illusioni di trattare-curare bene, dimenticando la saggezza della sobrietà e dell’ascolto in favore di scelte che di scientifico hanno soprattutto le apparenze magico-numeriche15; sulla seriosità di trial che scoprono, nel “rural Bangladesh”, che la randomizzazione (!) ad una dieta degna di questo nome e per un periodo ragionevole (tra i 6 e i 18 mesi di vita!) riduce il rischio di una crescita quali-quantitativamente insufficiente16.
4. Varie ed eventuali. Ultime proposte di integrazione di letture-pensieri nella logica di titolo, parentesi, sottotitoli di questo editoriale. Un editoriale intelligente, disincantato, up-to-date, molto pertinente per IsF, che abbraccia da Ebola, alle restrizioni terapeutiche di sale, all’epigenetica, dà un’idea molto concreta dei rapporti tra vere, false, + rilevanti innovazioni17. Per sapere con quali “tumori” – incurabili?… – la società vive mentre l’oncologia avanza, può non essere inutile scorrere la “cronaca” (… in questi settori è la sola EBM che conta …) di una rivista come Lancet: della “cura” del post-terremoto in Nepal ha fatto parte il traffico d’organi18; 5 anni di guerra in Siria hanno prodotto – al di là dei migranti-senza-numero (e senza numeri di morti, vivi, dispersi …) – un sistema sanitario che (sorpresa!) lascia tanti “bisogni inevasi”19; e nella tanto vicina Libia, destinataria di tante e costosissime “targeted therapies” per la sua “instabile complessità”, sembra proprio (anche se è difficile dare una quantificazione significativa!) che le risorse per la salute-sanità non siano una priorità20.
5. Le immagini che accompagnano i tanti percorsi di questo numero un po’ speciale di IsF, sono un regalo, affidato alla memoria distratta e al vento del web, di un artista siriano, Nizar Ali Badr. Racconta, con il linguaggio tanto quotidiano, povero, senza enfasi e senza fronzoli dei sassi e delle pietre, la storia di una delle infinite famiglie migranti, la cui vita è affidata alla indifferenza senza fine e senza dignità dei mari, dei muri, delle polizie, delle guerre dei “nostri” paesi. La famiglia può essere di Siria o di qualsiasi paese. L’augurio – impegnativo per la sua bellezza – ci sembra appropriato per IsF: chiede di vedere, e non dimenticare.
Bibliografia
1. Roila F, Ballatori E. Nuovi farmaci in oncologia. IsF 2014; 38; 3:60-78.
2. Horwitz RI. Equity in cancer care and outcomes of treatment. A different type of cancer moonshot. JAMA 2016; 315:1231-2.
3. Ward JW, Mermin JH. Simple, effective, but out of reach? Public health implications of HCV drugs. N Engl J Med 2015; 373:2678-80.
4. Chakradhar S. Group mentality: Determining if targeted treatments really work for cancer. Nature Medicine 2016; 22:222-4.
5. Natrajan R, et al. Microenvironmental heterogeneity parallels breast cancer progression: a histology-genomic integration analysis. PLoS Med 2016; 13:1-19. doi:10.1371/journal.pmed.1001961.
6. Wang-Gillam A, et al. for the NAPOLI-1 study group. Nanoliposomal irinotecan with fluorouracil and folinic acid in metastatic pancreatic cancer after previous gemcitabine-based therapy (NAPOLI-1): a global, randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet 2016; 387:545-57.
7. Ledermann JA, et al. Cediranib in patients with relapsed latinum-sensitive ovarian caner (ICON6): a randomised, double-blind, placebo-controlled phase 3 trial. Lancet 2016; 387:1066-74.
8. Barlesi F, et al. Routine molecular profiling of patients with advanced non-small-cell lung cancer: results of a 1-year nationwide programme of the French Cooperative Thoracic Intergroup (IFCT). Lancet 2016; 387:1415-26.
9. Zalcman G, et al. Bevacizumab for newly diagnosed pleural mesothelioma in the Mesothelioma Avastin cisplatin Pemetrexed Study (MAPS): a randomised, controlled, open-label, phase 3 trial. Lancet 2016; 387:1405-14.
10. Oxnard GR. The cellular origins of drug resistance in cancer. Nature Medicine 2016; 22:232-4.
11. Normille D. Epidemic of fear. A bumper crop of thyroid abnormalities in Fukushima children, including cancer, has perplexed scientists and alarmed locals. Science 2016; 351:1022-3.
12. Mervis J. For innovation, no magic in 3% rule. Science 2016; 351: 900.
13. Di Giulio P, Castaldo A, Zanetti E, a nome del gruppo di lavoro RSA-Terapie. I problemi con le terapie in RSA. IsF 2015; 3:86-8.
Di Giulio P, Castaldo A, Zanetti E, a nome del gruppo di lavoro RSA-Terapie. Pro memoria per quando i contesti pesano più dei problemi. Informazioni sui Farmaci 2015; 2:53-6.
14. Lipska KJ, Krumholz H, Soones T, Lee SJ. Polypharmacy in the aging patient. A review of glycemic control in older adults with type 2 diabetes. JAMA 2016; 315:1034-45.
15. Casarett D. The science of choosing wisely – overcoming the therapeutic illusion. N Engl J Med 2016; 374:1203-5.
16. Christian P, Shaikh S, Shamim et al. Effect of fortified complementary food supplementation on child growth in rural Bangladesh: a cluster-randomized trial. Int J Epidemiology 2015; 44:1862-1878.
17. Ebrahim S. Lesson learned? Ebola, dietary salt reduction and epigenetics. Int J Epidemiology 2016: 45:1-3.
18. Cousins S. Nepal: organ trafficking after the earthquake. Lancet 2016; 387:833.
19. Devi S. Syria’s health crisis: 5 years on. Lancet 2016; 387:1042-3.
20.Burki T. Libya’s health crisis looks set to worsen. Lancet 2016; 387:1363.
Data di Redazione 03/2016