Introduzione: gli elementi che possono influenzare la prescrizione sul territorio
La prescrizione di farmaci in Medicina Generale può essere influenzata da diversi fattori. Alla base delle decisioni terapeutiche dovrebbero esserci soprattutto le informazioni sulla loro efficacia e sicurezza; tuttavia queste informazioni sono spesso fornite dall’industria attraverso i propri informatori farmaceutici1 o attraverso iniziative promozionali (come incontri, seminari, corsi)2, pubblicazioni sponsorizzate (anche su riviste scientifiche)3, opinion leaders4, e siti web. Le informazioni possono anche essere attivamente cercate dagli stessi medici attraverso database bibliografici, siti di riviste e di società scientifiche. Più di rado le informazioni sono attivamente promosse dalle autorità sanitarie e supportate da documenti basati su prove di efficacia, iniziative di formazione e visite informative5,6.
I medici di Medicina Generale (MMG) possono decidere autonomamente quali farmaci prescrivere, in base alle informazioni disponibili su efficacia e sicurezza e in base alla loro valutazione delle specifiche situazioni cliniche nelle quali i farmaci andrebbero utilizzati. Tuttavia, a volte le prescrizioni dei MMG possono essere influenzate anche da indicazioni ricevute da colleghi specialisti e, di fatto, non essere decise autonomamente7. Questa eventualità potrebbe a volte essere usata per giustificare tassi elevati di prescrizioni di farmaci di nuova introduzione, intensamente promossi dalle ditte produttrici ma spesso non adeguatamente supportati da prove di maggior efficacia e sicurezza e generalmente più costosi di altri già da tempo sul mercato (che magari hanno perso il brevetto, con la possibilità di prescrivere il principio attivo “generico”).
Pochi studi hanno analizzato l’eventuale esistenza di induzione prescrittiva da parte di medici specialisti8–12; c’è in particolare carenza di studi che valutino i fattori che possono influenzare le preferenze prescrittive dei medici tra farmaci alternativi. Uno studio realizzato sui database prescrittivi della Regione Emilia-Romagna12 ha affrontato questo tema analizzando le prescrizioni di ACE-inibitori e sartani, farmaci che inibiscono il sistema renina-angiotensina e che possono essere particolarmente adatti per effettuare una valutazione di questo tipo: hanno indicazioni simili, così come simile è il profilo di efficacia e sicurezza suggerito dagli studi clinici nei pazienti con ipertensione, scompenso cardiaco, diabete o malattia renale. Gli ACE-inibitori sono tuttavia disponibili da più tempo e sono maggiormente testati nella pratica clinica, hanno un maggior numero di studi disponibili che ne dimostrano efficacia e sicurezza e hanno prezzi mediamente inferiori; per tutti questi motivi le linee-guida cliniche spesso li indicano come farmaci di prima scelta, mentre i sartani dovrebbero essere preferiti nei pazienti che non tollerano gli ACE-inibitori, in particolare a causa della tosse sebbene questo effetto collaterale si verifichi in una netta minoranza dei pazienti – negli studi clinici solo il 2-3% dei pazienti sospende il trattamento per questo motivo13. In Italia sono disponibili 14 ACE-inibitori e 7 sartani, oltre a quelli disponibili come combinazioni con altri farmaci.
L’esempio sulla prescrizione dei sartani in Emilia-Romagna: è davvero indotta dagli specialisti?
L’analisi effettuata in Emilia-Romagna, relativa alle prescrizioni di ACE-inibitori e sartani effettuate durante tutto il 2013, mirava a valutare se i medici specialisti potessero indurre le prescrizioni dei MMG, in particolare dei sartani a scapito degli ACE-inibitori e, in queste classi di farmaci, di quelli di più recente introduzione sul mercato – coperti da brevetto – a scapito dei farmaci con brevetto scaduto – e quindi con la possibilità di prescrivere il principio attivo generico in luogo del farmaco “di marca”. Nello specifico si intendeva valutare se gli specialisti prescrivevano più frequentemente sartani rispetto ai loro colleghi MMG, e se l’esposizione a specialisti in ambito cardiologico, diabetologico o nefrologico entro 90 giorni prima della prescrizione fosse associata a una più frequente prescrizione di sartani da parte dei MMG. Per valutare in modo il più possibile obiettivo le decisioni prescrittive dei medici – in modo che non fossero condizionate dagli effetti di precedenti prescrizioni di questi farmaci – furono considerate solo le “prime” prescrizioni di inibitori del sistema renina-angiotensina in pazienti che non avevano ricevuto questo tipo di farmaci in un precedente periodo di 12-24 mesi (quindi presumibilmente “naive” rispetto al loro uso). Sui metodi specifici adottati, si rimanda alla pubblicazione che descrive lo studio nel dettaglio12.
I risultati di questo studio, sintetizzati nella figura, suggeriscono che la prescrizione di sartani e di farmaci coperti da brevetto in Medicina Generale non dovrebbe essere influenzata da precedenti visite o prescrizioni da parte di specialisti. Piuttosto, i pazienti che avevano già ricevuto questi farmaci da specialisti, o che erano stati visitati da specialisti durante un ricovero ospedaliero entro 90 giorni dalla prescrizione, avevano una maggiore probabilità di ricevere una prescrizione di ACE-inibitore o di un farmaco fuori brevetto. Questo tipo di situazione potrebbe essere favorita dalla prevalenza nei prontuari ospedalieri di farmaci fuori brevetto.
Nessuna differenza è stata invece osservata per la prescrizione di ACE-inibitori nel caso di esposizione a precedenti visite ambulatoriali (sempre entro 90 giorni). Nel caso di precedenti prescrizioni specialistiche, una concordanza di circa il 95% è stata osservata con le successive prescrizioni effettuate dai MMG. Tra i pochi MMG che non avevano confermato le prescrizioni degli specialisti, il 3,2% in più non aveva confermato i sartani rispetto a quelli che non avevano confermato gli ACE-inibitori; ciò potrebbe suggerire che i MMG che non si attengono alle prescrizioni degli specialisti tendono a seguire maggiormente le linee-guida, che suggeriscono di preferire gli ACE-inibitori se non ci sono problemi di tollerabilità. In generale, tra gli inibitori del sistema renina-angiotensina ramipril è risultato di gran lunga il farmaco più prescritto (al 45,1% dei pazienti).
Può essere dunque rassicurante che i farmaci più comunemente prescritti riflettano le prove di efficacia disponibili, che hanno a loro volta influenzato le raccomandazioni espresse a livello locale e gli accordi prescrittivi14. Quest’analisi suggerisce tuttavia che sono possibili miglioramenti nell’appropriatezza delle prescrizioni, considerando che esiste comunque una quota non piccola di “nuove” prescrizioni che è riservata a sartani e farmaci coperti da brevetto e che potrebbe essere influenzata dalle informazioni portate sul territorio dagli informatori farmaceutici15. Va naturalmente sottolineato che i dati descritti non forniscono informazioni sullo stato di salute dei pazienti o su altri fattori che possono influenzare l’atteggiamento prescrittivo dei MMG, anche se la prima prescrizione effettuata su pazienti presumibilmente “naive” potrebbe riflettere la propensione prescrittiva del medico, che non sarebbe influenzata da precedenti esperienze dei pazienti con questo tipo di farmaci. Non è stato inoltre possibile reperire dati su visite specialistiche e ricoveri effettuati privatamente al di fuori di strutture del Sistema Sanitario Regionale o di strutture private accreditate; tuttavia queste rappresentano con ogni probabilità una netta minoranza delle prestazioni complessive e, rispetto all’ipotesi testata di induzione specialistica, sembra improbabile che una disponibilità dei dati sulle altre prestazioni specialistiche possa cambiare la direzione dei risultati (opposta a quest’ipotesi).
Quale utilità possono avere i dati amministrativi (e clinici)?
L’analisi citata suggerisce che in Emilia-Romagna esistono margini di miglioramento nella prescrizione di inibitori del sistema renina-angiotensina, miglioramento che potrebbe avere un impatto piuttosto rilevante sull’uso appropriato delle risorse. Bisogna infatti considerare che nel 2013 ci sono state circa 6,4 milioni di prescrizioni di ACE inibitori o sartani in Emilia-Romagna; siccome la spesa per una prescrizione di ACE-inibitori è stata di circa 10 euro e quella per una prescrizione di sartani di circa 25 euro (in entrambi i casi includendo le associazioni con diuretici o calcio antagonisti), per ciascun punto percentuale di spostamento da sartani ad ACE-inibitori si potrebbero conseguire, in una regione come l’Emilia-Romagna, risparmi di circa un milione di euro da reinvestire nell’acquisto di altri farmaci o prestazioni. La prescrizione appropriata di farmaci è un fattore chiave per la sostenibilità dei sistemi sanitari, in medicina generale così come in ambito ospedaliero e specialistico.
Per promuovere l’appropriatezza, un mix di strategie dovrebbe essere considerato. In particolare, un approccio collaborativo che coinvolga MMG e specialisti sembra essenziale per la promozione dell’uso appropriato dei farmaci e dovrebbe essere attivamente promosso all’interno dei sistemi sanitari soprattutto attraverso due elementi: la condivisione di informazioni dalla letteratura scientifica sull’efficacia e sulla sicurezza dei farmaci, indipendenti dagli interessi dei produttori5,6, anche attraverso la stesura di documenti di indirizzo nell’ambito di gruppi multidisciplinari14; e la disponibilità di feedback sugli andamenti prescrittivi che permettano di confrontare le “evidenze“ degli studi clinici con la pratica reale16. L’analisi dei dati di prescrizione può servire a definire indicatori rispetto a un andamento atteso, secondo linee di indirizzo che dovrebbero essere appunto condivise con i medici e che potrebbero anche considerare l’uso di disincentivi alle prescrizioni inappropriate17; può servire altresì a valutare le esigenze che emergono dalla pratica clinica reale e la relativa applicabilità delle evidenze disponibili, spesso derivanti da studi condotti su popolazioni e contesti molto selezionati o comunque differenti rispetto a quelli dove si intenderebbe utilizzarle18.
Certo, la raccolta di dati amministrativi può fornire solo un pezzo del complesso puzzle di informazioni che possono aiutare a migliorare l’assistenza sanitaria. Sarebbe ovviamente auspicabile la disponibilità anche di dati ben organizzati sul quadro clinico degli assistiti con diagnosi, co-patologie e indicatori di efficacia e di sicurezza rilevanti, per valutare l’impatto delle decisioni terapeutiche alla luce dei contesti clinici di utilizzo dei farmaci. L’organizzazione dei medici in rete può favorire la realizzazione di studi con raccolte dati ad hoc, anche sul territorio (si pensi ai nuclei di cure primarie o alle case della salute), sulla base di esigenze di valutazione e di informazioni sul campo che partano dagli stessi medici19. A livello nazionale si potrebbe poi fare un maggiore utilizzo dei dati disponibili dai registri AIFA, rendendo disponibili i dati sull’impatto clinico dei farmaci sottoposti a monitoraggio oltre che gli stessi dati amministrativi potenzialmente utili per attività di audit a livello regionale20. Naturalmente, i dati sanitari e amministrativi presenti in numerosi database costituiscono una fonte potenzialmente ricchissima per ottenere importanti informazioni sull’impatto delle terapie e dell’assistenza sanitaria in senso lato. Sarebbero più che auspicabili investimenti ad hoc per la definizione e l’implementazione di infrastrutture, cui ricercatori esperti possano avere accesso, che colleghino dati clinici e dati di utilizzo di tutti gli assistiti per valutare la sicurezza – e in qualche misura anche l’efficacia – delle terapie nelle condizioni reali di utilizzo. Un progetto di questo tipo è in corso di implementazione negli Stati Uniti dove, pur in mancanza di un Servizio Sanitario Nazionale, si investono importanti risorse nella ricerca pubblica. A questo riguardo noi abbiamo molto da imparare21,22.
Bibliografia