Giovanni Pinelli, Anna Maria Marata, Annalisa Campomori, Nicola Magrini A nome della Commissione Terapeutica Provinciale di Modena
Che tra ospedale e territorio esista a volte una sorta di separatezza è un fatto certo e pressoché generalizzato. Le opportunità per superare questa frattura e per creare un rapporto di comunicazione volto ad una reale condivisione del malato, anziché aumentare, sembrano paradossalmente ridursi.
I problemi clinici tipici di una realtà ospedaliera sono certamente diversi da quelli osservati nella pratica di medicina generale; quello che, però, non può e non deve essere diverso è l'approccio metodologico nell'affrontarli. Al di là di quelle che possono essere le iniziative da adottare per migliorare la continuità assistenziale, che esulano dai compiti di una rivista di informazioni sui farmaci, un primo punto critico da superare è quello di non ritenere che gli "altri", dal proprio punto di osservazione, siano privilegiati perché più liberi di prescrivere ciò che giudicano più utile per il "proprio" paziente. I criteri che guidano la scelta di un farmaco, anche se in contesti diversi, non possono che essere comuni e condivisibili. Partendo da questo presupposto, abbiamo pensato che possa costituire un utile strumento di conoscenza riproporre alcune delle decisioni delle Commissioni Terapeutiche Provinciali di Reggio Emilia e di Modena in tema di prontuari ospedalieri. Quello che di volta in volta verrà pubblicato sul bollettino sarà il percorso critico di valutazione degli studi clinici che ha orientato le scelte terapeutiche finali delle due commissioni, preferenzialmente su temi di interesse anche non ospedaliero.
Questo primo numero sarà dedicato alla richiesta di inserimento in prontuario dell'omeprazolo per via endovenosa nel trattamento in acuto delle emorragie digestive non da varici del tratto superiore.
Omeprazolo ev nelle emorragie digestive
Gli studi clinici randomizzati sulla terapia farmacologica dell'emorragia digestiva non da varici del tratto superiore non documentano l'efficacia dei farmaci antisecretivi (né della somatostatina). Le terapie di provata efficacia sono rappresentate da:
- trattamento dello shock;
- infiltrazione endoscopica precoce della sede di sanguinamento;
- eventuale intervento chirurgico in urgenza.
Per quanto riguarda l'efficacia terapeutica degli antisecretivi per via endovenosa, i due studi clinici controllati di maggiori dimensioni1,2 non ne documentano benefici rispetto al placebo (con semmai un aumento di mortalità nei trattati). Tutti gli studi clinici randomizzati disponibili sono di seguito riassunti.
1. Lo studio di Daneshmend1 ha arruolato 1049 pazienti con segni clinici di emorragia digestiva superiore (ematemesi e/o melena) nelle 24 ore precedenti, randomizzati in due gruppi per il trattamento farmacologico (omeprazolo in bolo ev vs. placebo, poi per os). L'endoscopia veniva eseguita in quasi tutti i pazienti entro le 24 ore successive all'ingresso nello studio. Non sono emerse differenze significative riguardo la mortalità, l'incidenza di risanguinamento ed il ricorso a trasfusioni e chirurgia; il gruppo trattato con omeprazolo ha presentato un minor numero di segni endoscopici di sanguinamento senza che questo rappresentasse un reale beneficio clinico.
2. Lo studio di Walt2 ha randomizzato 1005 pazienti con segni endoscopici di emorragia da ulcera gastrica o duodenale a famotidina ev in bolo + infusione endovenosa per 72 ore o placebo. Non sono risultate differenze significative per l'end-point primario mortalità e per gli end-points secondari (risanguinamenti, trasfusioni e chirurgia).
3. Lo studio di Oxner3 documenta chiaramente la maggiore efficacia della terapia endoscopica rispetto alla terapia farmacologica.
4. Uno studio di piccole dimensioni4 ha confrontato l'infusione ev di omeprazolo alla infiltrazione endoscopica + ranitidina ev, senza evidenziare differenze anche per le ridottissime dimensioni dello studio (42 pazienti totali).
5. Lo studio di Villanueva5ha arruolato 86 pazienti in totale con ulcera sanguinante da vaso visibile sottoposti a endoscopia, randomizzati a omeprazolo vs. ranitidina ev e successivamente per os. Non sono emerse differenze per mortalità, risanguinamento, trasfusioni, chirurgia e ospedalizzazione.
6. Hasselgren6ha confrontato l'infusione ev di omeprazolo vs placebo in una popolazione di pazienti anziani (333 pazienti totali, >65 anni) con sanguinamento da ulcera peptica non sottoposti al trattamento endoscopico. Malgrado in terza giornata vi siano vantaggi per il gruppo trattato con omeprazolo per trasfusioni, chirurgia e durata dell'emorragia, in 21a giornata il gruppo trattato presenta una mortalità significativamente più alta rispetto al gruppo placebo.
7. Lo studio di Schaffalitzky7 (274 pazienti totali randomizzati a omeprazolo ev vs. placebo) evidenzia benefici per il gruppo trattato con omeprazolo per risanguinamento, chirurgia e trasfusioni, ma non per la mortalità.
8. Uno studio arabo-indiano8 ha valutato l'efficacia della terapia con omeprazolo per os 40 mg ogni 12 h per 5 giorni vs. placebo nell'emorragia digestiva da ulcera documentata endoscopicamente (110 pazienti per gruppo) e ha evidenziato l'efficacia dell'omeprazolo in particolare nel sottogruppo di pazienti con vaso visibile e presenza di coagulo e non in quelli con vaso arterioso sanguinante.
9. Lo studio di Lin9 (100 pazienti randomizzati a cimetidina ev vs. omeprazolo ev non in cieco) dimostra un vantaggio nel gruppo trattato con omeprazolo per incidenza di risanguinamento e ricorso alle trasfusioni, ma nessuna differenza sulla mortalità.
10. Il recente studio di Lau JYW10 ha valutato l'efficacia dell'omeprazolo ev (80 mg in bolo seguiti da 8 mg/h fino a 72 ore - dopo i primi tre giorni, tutti i pazienti ricevevano 20 mg al giorno di omeprazolo per 8 settimane) verso placebo in pazienti con ulcera peptica endoscopicamente accertata evidenziando una riduzione dei risanguinamenti nei pazienti trattati con omeprazolo a 30 giorni dall'endoscopia, senza differenze di mortalità. Le differenze osservate sono limitate ai primi giorni in cui un gruppo di pazienti riceveva omeprazolo mentre l'altro placebo pur in presenza di ulcera peptica sanguinante.
Parere finale della Commissione: non favorevole.
A tutt'oggi, nessuna terapia farmacologica può essere fortemente raccomandata per il trattamento in acuto dell'emorragia non da varici del tratto superiore. L'endoscopia d'urgenza è raccomandata per i pazienti con sanguinamento di questo tipo. Nei pazienti con ulcera peptica endoscopicamente accertata (e trattata) è raccomandabile l'uso di antisecretivi (inibitori di pompa protonica o anti-H2) per via orale oppure per via enterale.
Bibliografia 1. Daneshmend TK et al. Omeprazole versus placebo for acute upper gastrointestinal bleeding: randomized double blind controlled trial. BMJ 1992; 304: 143-7. 2. Walt RP et al. Continous intravenous famotidine for haemorrhage from peptic ulcer. Lancet 1992; 340: 1058-62. 3. Oxner RBG. Controlled trial of endoscopic injection treatment for bleeding from peptic ulcers with visible vessels. Lancet 1992; 339: 966-8 4. Grosso C et al. Non-bleeding visible vessel treatment perendoscopic injection therapy versus omeprazole infusion. Scand J Gastroenterol 1995; 30; 872-5. 5. Villanueva C et al. Omeprazole versus ranitidine as adjunct therapy to endoscopic injection in actively bleeding ulcers: a prospective and randomized study. Endoscopy 1995; 27: 308-12. 6. Hasselgren G et al. Does profound acid inhibition improve haemostasis in peptic ulcer bleeding? Scand J Gastroenterol 1997; 32: 396-8. 7. Schaffalitzky OB et al. Effect of omeprazole on the outcome of endoscopically treated bleeding peptic ulcers: randomized double-blind placebo-controlled multicentre study. Scand J GastroenteroI 1997; 32.320-7. 8. Khuroo MS et al. Comparison of omeprazole and placebo for bleeding peptic ulcer. N Engl J Med 1997; 336: 1O54-8. 9. Lin HJ et al. A prospective randomized comparative trial showing that omeprazole prevents rebleeding in patients with bleeding peptic ulcer after successful endoscopic therapy. Arch Intem Medi 998; 158.54-8. 10. Lau JYW et al. Effect of intravenous omeprazole on recurrent bleeding after endoscopic treatment of bleeding peptic ulcers. N Engi J Med 2000; 343.31 0-6.
