IL PUNTO SU

 

La Legge n. 537 del 24 dicembre 1993 introdusse nel nostro sistema sanitario nazionale (SSN) una riclassificazione dei farmaci del prontuario terapeutico (PT) ed una serie di "Note" sul loro utilizzo. Questo provvedimento legislativo, sostenuto da Maria Pia Garavaglia, un Ministro tanto coraggioso quanto "in scadenza", prevedeva la suddivisione delle specialità farmaceutiche in tre "fasce" di dispensabilità. 
I prodotti ritenuti importanti per la gestione della salute pubblica vennero inclusi in fascia A, a carico del SSN, con pagamento di un ticket fisso per confezione o per ricetta. Nella fascia B vennero inseriti quei farmaci di cui si riconosceva l'efficacia, ma per i quali non si formulava un chiaro giudizio di indispensabilità terapeutica; questi venivano concessi dietro corresponsione di un ticket supplementare pari al 50% del prezzo al pubblico. Da questo pagamento erano esentati gli assistiti di età superiore ai 65 anni e gli aventi diritto per patologia o invalidità. La fascia C comprendeva tutti gli altri farmaci posti a totale carico dell'assistito, con l'eccezione di alcune condizioni, essenzialmente legate a situazioni patologiche particolari, che divenivano l'oggetto delle oramai famose (o se si vuole, famigerate) "Note CUF".

La reazione immediata della classe medica non poteva che essere di insofferenza, perché si trattava di un provvedimento che poneva limiti precisi alla libertà prescrittiva e incrementava il già pesante impegno burocratico.
Ad aumentare la confusione, o quantomeno l'incertezza, contribuì un pauroso vuoto informativo. Le notizie furono diffuse con grande ritardo dai presidi delle USL, facendo assurgere al ruolo di "Gazzetta Ufficiale" un indimenticabile inserto del quotidiano "Il sole 24 ore" che fu (abusivamente) riprodotto in migliaia (milioni?) di fotocopie e giaceva stropicciato sul tavolo di tutti i medici italiani, offrendo un'immagine di gracile precarietà. Mai impressione fu più fuorviante. 
E' doveroso sottolineare un particolare ­ poco "pubblicizzato" all'epoca ­ cioè che le Note non avevano effetto retroattivo: venivano salvaguardate le terapie in corso e perciò i medici non erano costretti a modificare trattamenti già iniziati. 
E' curioso sottolineare come questa norma non fu utilizzata "contro". Segno che i medici, seppur riottosi, fondamentalmente obbediscono. 
In questa suddivisione, alcune decisioni erano opinabili, come ad esempio l'esclusione in prima istanza della nimesulide. Altre erano basate più su criteri economici che non scientifici, per esempio l'inclusione in fascia C degli antidepressivi inibitori del reuptake della serotonina (SSRI). Altre ancora erano ai limiti dell'umorismo come la concedibilità della ticlopidina in caso di "pseudoallergia" all'aspirina.

In numerosi casi comunque la formulazione conteneva (e contiene tuttora) indicazioni con significato non univoco (ad esempio l'espressione "di norma" inserita nella nota 48, riferita alla prescrizione di antisecretori gastrici). 
Al primo "affondo", in epoca natalizia, ha fatto seguito la serie di ricorsi dell'Industria farmaceutica, dando il via ad un inevitabile processo di revisione delle Note, portato avanti a colpi di prove scientifiche, di concessioni e di contrattazioni al ribasso dei prezzi dei farmaci. La maggioranza dei medici di famiglia ha comunque riconosciuto l'importanza complessiva della riorganizzazione del PT, e il valore scientifico-culturale della maggior parte delle Note, pur sottolineando la necessità di una azione di miglioramento. Una porzione non trascurabile della popolazione medica mantiene tuttavia un atteggiamento di ostilità nei confronti di ogni metodo o provvedimento che ne limiti in qualsiasi misura la potenzialità prescrittiva. 
Al di là di tutte queste considerazioni, comunque utili per comprendere il clima di fragilità attraverso cui si consumava questa "svolta epocale", il provvedimento raggiunse immediatamente tre effetti: 

1. l'abbattimento della prescrizione di farmaci di efficacia non dimostrata che a quei tempi occupavano addirittura alcune tra le prime posizioni nei dati di vendita; 
2. la riduzione delle prescrizioni inappropriate di farmaci a elevata efficacia; 
3. l'orientamento delle prescrizioni verso farmaci e schemi terapeutici più aderenti alle indicazioni della medicina basata sulle prove di efficacia. 

L'ambulatorio del medico di famiglia è stato il palcoscenico (in alcune circostanze il "campo di battaglia") su cui si è si è svolto il confronto ultimo tra il nuovo orientamento della sanità pubblica e i bisogni di salute dei cittadini, precedentemente soddisfatti in modo così diverso. E' qui infatti che il paziente ulceroso ha appreso di dovere sborsare "le trentaseimilalire per la ranitidina" assunta a scopo sintomatico; è qui che, volenti o nolenti, ci si è trovati costretti a confrontarsi con norme sgradevoli per il modo con cui erano proposte, anche se basate per lo più su criteri validi, e quindi praticabili, e soprattutto su principi assolutamente condivisibili. 
In questo senso i medici di famiglia, crediamo, abbiano svolto un ruolo veramente importante, che ha portato ai buoni risultati che oggi possiamo constatare. "Nonostante" l'introduzione delle Note, il livello della salute della popolazione italiana non è peggiorato, anzi, sono verosimilmente diminuite le occasioni di effetti indesiderati imprevisti, a tutto vantaggio di un migliore utilizzo delle risorse.

Il "costo", economico e non solo, di questo cambiamento, è stato sostenuto, soprattutto nella fase iniziale, dai pazienti che in molti casi si sono trovati a farsi carico di farmaci non più erogabili dal SSN ma che venivano comunque prescritti e, fra questi, alcuni di importanza non secondaria per la salute. Tuttora, e in modo difficilmente comprensibile, i pazienti sono costretti ad acquistare di tasca propria prodotti di sicura efficacia e di prima scelta, come gli antidepressivi SSRI. Indipendentemente da ogni tipo di valutazioni "obiettive", l'esperienza quotidiana dei medici a contatto con la gente insegna come un importante episodio depressivo possa (e probabilmente debba) essere trattato fin dall'inizio con questi farmaci, che sono efficaci, sicuri e gravati da effetti indesiderati forse frequenti, ma meno problematici di quelli riscontrabili con gli antidepressivi triciclici. Sono veramente pochissimi i pazienti depressi che sono disposti a "resistere" strenuamente alla spesso lunga fase di avvicinamento alla dose terapeutica di un triciclico, che viene il più delle volte sospeso prima, con crescente sfiducia nei confronti del medico e delle medicine. 
Così pure resta a carico del paziente il trattamento topico della candidosi vaginale non complicata o delle congiuntiviti acute (ma resta prescrivibile, senza limitazioni, la terapia sistemica di una micosi superficiale, dalla pitiriasi versicolor alla onicomicosi!). 
Il medico di famiglia ha dovuto arginare l'urto della richiesta di spiegazioni e le situazioni scomode derivanti da una mole impressionante di induzioni terapeutiche anomale che giungevano da parte dei servizi non direttamente reponsabilizzati alla prescrizione (ad esempio la dimissione ospedaliera di pazienti in terapia con steroidi o FANS associati ad anti-H2 o inibitori di pompa, non ammessi a rimborsabilità in questa specifica situazione).

A questo disagio relazionale (con inevitabili conflitti e perdite di tempo) si è aggiunto il disagio dell'interpretazione non univoca delle raccomandazioni, della mutevolezza della normativa i cui aggiornamenti si sono succeduti con frequenza impressionante, a volte addirittura settimanale. 
Queste integrazioni sono ormai "proposte" col tono di veri e propri ordini di servizio. La loro frequenza ne rende difficoltosa l'attuazione da parte degli esecutori, dei quali viene messa a dura prova la migliore buona volontà di aggiornamento. "Studiare le Note" può essere semplice ma diviene obiettivamente difficile farlo e metterlo estemporaneamente in pratica nel turbinio di adeguamenti normativi della professione medica. Il difficile rapporto tra il medico e le Note si è aggravato con l'ulteriore sviluppo burocratico dell'indicazione sulla ricetta del numero della nota e della controfirma. 
Ad una lettura asettica si potrebbe concludere che, per il beneficio superiore di mantenere in vita un SSN, queste possano essere considerate tutto sommato lamentele di contorno, piccole battaglie di retroguardia. 
Questo è sicuramente vero, ma in realtà la perplessità maggiore è un'altra. Ormai il complesso delle Note costituisce in pratica una serie "normante" di veri e propri protocolli terapeutici, che per loro stessa natura richiedono aggiornamenti continui, raccomandazioni aggiuntive, specificazioni sempre più articolate. La gestione di uno strumento del genere è problematica, perché presta il fianco a molteplici critiche, sul piano dei controlli e su quello del coinvolgimento dei soggetti interessati. Molti degli aspetti sollevati dalle Note costituiscono infatti raccomandazioni terapeutiche utili ma di difficile (se non impossibile) controllo. Questo non costituisce un problema solo per i "controllori", ma anche per i medici stessi, in quanto uno strumento così dettagliato e labile nella definizione dei compiti, può offrire molti elementi di insicurezza e di inquietudine. Il pensiero va a quegli amministratori che volessero utilizzare questo enorme contenitore di norme a scopo "punitivo" o, addirittura, ricattatorio. 

Soprattutto, la critica maggiore crediamo si possa incentrare nella pretesa di trasformare un Prontuario in uno strumento in grado di imporre protocolli terapeutici compiuti, senza alcuna preoccupazione di coinvolgimento attivo dei soggetti "trasduttori" interessati, cioè dei medici. 
C'è da chiedersi infatti se si abbia coscienza dei limiti intrinseci di uno strumento di questa natura, in rapporto ad un'operazione di questo tipo. 
Per ora, ci limitiamo a testimoniare il disagio oggettivo di una prescrizione resa oggi tanto complessa (si tenga presente il complicato sistema parallelo delle "esenzioni") da superare ormai i limiti della praticabilità, soprattutto se nuove Note verranno ad aggiungersi con questo ritmo. Non dimentichiamo che tante Note ­ fonti potenziali di comportamenti sanzionatori ­ sono state poi modificate radicalmente o addirittura cassate dalla stessa CUF quasi senza motivazioni. 
In quest'ottica, l'informatizzazione dei medici non assume tanto il valore di una scelta, di una straordinaria opportunità di sviluppo professionale, quanto quello di una forma di "legittima difesa". 
Questi sono elementi banali finchè si vuole, ma da soli in grado di distrarre il medico dalla propria professione, allentandone fortemente il senso di appartenenza e di solidarietà al SSN al quale dovrebbe invece essere attratto e coinvolto. 
Questo ultimo problema non andrebbe sottovalutato, perché un Sistema Sanitario non vive di sole "norme", per giuste od opportune che siano, bensì di un profondo senso di appartenenza, di una viva solidarietà tra operatori e utenti. Noi crediamo che quest'ultimo aspetto sia oggi tutto da recuperare e costituisca un'operazione non certo risolvibile col mero sistema degli "incentivi". 
Un elemento critico che differenzia il sistema delle Note da quello delle linee guida su cui i contenuti delle Note possono essere basate, è la divergenza tra i concetti di indirizzo e di coercizione (con la sanzionabilità di chi non aderisce alle Note). Questo deriva dalla genesi culturale delle prime e amministrativa delle seconde. 

Ma forse l'elemento che allontana maggiormente lo strumento "linee giuda" dalle Note è la modalità impositiva dell'applicazione di queste ultime, ben diversa dal metodo di generazione ottimale delle linee guida che prevede il confronto preliminare sul campo della loro applicabilità. 
La riorganizzazione del PT e l'applicazione delle Note hanno avuto un formidabile impatto sulla prescrizione dei farmaci ed inevitabilmente anche l'industria farmaceutica italiana ha dovuto adattarsi ad uno scenario improvvisamente mutato sia nelle scelte centrali (l'introduzione dei farmaci sul mercato e l'ammissione degli stessi alla rimborsabilità nelle varie fasce) sia in quelle periferiche (questa prescrizione, in questo paziente rientra nella prescrivibilità prevista dalla Nota?). Dopo una fase iniziale di disorganizzazione, con diffusione di giudizi inevitabimente negativi, gli informatori scientifici sono ora i primi "portavoce" di ogni nuova interpretazione, eccezione o estensione delle Note o di ogni nuova Nota che ammette la prescrizione di un farmaco prima, impietosamente, inserito in fascia C. 
In definitiva, se troviamo del tutto ingiustificato parlare delle "Note" come morte della "libertà prescrittiva" del medico (e la nostra storia personale ci pone in questo senso al di sopra di ogni sospetto), temiamo tuttavia che l'esasperazione di questo sistema possa mettere seriamente in crisi l'indispensabile personalizzazione del trattamento terapeutico, colpendo il medico non solo e non tanto nella possibilità di farlo, quanto nelle motivazioni per farlo. Il rischio è che ciò contribuisca a quella spersonalizzazione di cui purtroppo sta soffrendo il nostro Sistema Sanitario, piegato a forza, e (di conseguenza) senza garbo, alle esigenze di bilanci da rispettare e di dirigenti fondamentalmente estranei alla cura della gente. 
E le Note - per incidere positivamente sul piacere di fare il medico - avrebbero bisogno di un processo di coinvolgimento ed implementazione gratificante, con un piano di condivisione culturale ed organizzativo finalizzato a modificare favorevolmente situazioni statiche di prescrizione abitudinaria o pilotata, a tutto vantaggio dei medici e dei pazienti. 
In fin dei conti tra malato e farmaco, oltre alle Note per ottimizzarne l'utilizzo, deve pur sempre esserci il medico, persona che decide. 


Informazioni sui farmaci Anno 2000, n.1