L'articolo Note di storia, storia delle note e annotazioni di viaggio di Furlani e Maestri riprende in esame, dalla prospettiva del medico di famiglia, il problema delle "Note CUF". Partendo da un riconoscimento dei meriti del provvedimento a suo tempo adottato che ha portato alla ristrutturazione del Prontuario Nazionale, l'articolo si sofferma sui problemi posti dalle note stesse e solleva alcune obiezioni di fondo in merito alla loro utilità.
Vengono sollevati problemi di natura tecnica e obiezioni di ordine strategico-culturale. Anche se i due aspetti, per certi versi, si intrecciano tra loro può risultare più chiaro trattarli separatamente.
I problemi di natura tecnica sollevati sono sostanzialmente due: 1. alcune note escludono la prescrivibilità di farmaci di provata efficacia; 2. le note sono troppo numerose e, talune di esse, di incerta interpretazione.
Le obiezioni di fondo sono sintetizzabili come segue: 1. le note sono inutili in quanto non hanno influenzato le prescrizioni indotte e la loro applicazione è difficile da controllare; 2. le note possono essere dannose in quanto interferiscono negativamente nel rapporto medico-paziente e accrescono il peso della burocrazia prescrittiva; 3. le note possono interferire con il processo di elaborazione e applicazione delle linee guida in campo diagnostico terapeutico.
L'articolo merita attenzione e qualche commento, anche perché, in stretta coincidenza di tempi, lo stesso problema, con toni ancor più esplicitamente critici, è stato affrontato su Occhio Clinico.
Al pari degli autori, anche noi partiamo dalla storia del Prontuario Nazionale, per ribadire un concetto noto e, credo, condivisibile: in presenza di un mercato dei farmaci che viene regolato da interessi che non sono solo quelli della salute dei cittadini, risulta indispensabile che un Sistema Sanitario Nazionale, che rappresenta gli interessi della collettività, si faccia carico di garantire alla gente solo quanto risulti di più efficace, sicuro ed economicamente più vantaggioso. Il problema da risolvere è come raggiungere questi obiettivi. Si è pensato e cercato di raggiungerli attraverso la selezione dei farmaci e la loro suddivisione in fasce di prescrivibilità, cioè il Prontuario Nazionale. Non solo, ma rendendosi conto dei problemi esistenti nelle scelte delle indicazioni d'impiego dei farmaci si è pensato di compiere un primo passo in avanti con l'impiego delle Note. Note di indirizzo terapeutico quindi, motivato con citazioni bibliografiche accurate, ove necessario, introducendo così per la prima volta oggettivi elementi giustificativi e esplicativi delle scelte fatte. Purtroppo, la variabilità di abitudini terapeutiche non pienamente giustificate sul piano scientifico e la necessità di compiere alcune scelte limitative nell'impiego di farmaci molto costosi ha fatto sì che le note si moltiplicassero e in taluni casi per varie ragioni risultassero poco chiare. La necessità (e l'opportunità) di dover affrontare in qualche modo l'impiego spesso immotivato dei numerosi farmaci e una spesa farmaceutica in rapido aumento, si è però scontrata con i limiti dello strumento adottato (prontuario + Note). Limiti che consistono soprattutto nella scarsa flessibilità delle Note rispetto alle scelte terapeutiche per il singolo paziente e nella oggettiva difficoltà a innescare tra i medici di famiglia, a partire dalle Note stesse, un processo di revisione critica di ampio respiro di molte delle abitudini prescrittive discutibili (due esempi per tutti: l'impiego degli H2 bloccanti in associazione ai FANS o l'impiego della terapia antibiotica parenterale). Col passare del tempo, per molte ragioni (cambiamenti delle Note stesse, comparsa di nuovi farmaci o nuove indicazioni dei farmaci vecchi, appesantimenti burocratici crescenti, meccanismi di controllo nella loro applicazione insufficienti, ecc.) lo "Strumento note" ha cominciato ha mostrare i propri limiti evocando le critiche e le obiezioni di fondo contenute in questo articolo. Cioè le Note sono inutili o addirittura dannose. Non crediamo si possa condividere un giudizio negativo così drastico. Le stesse motivazioni addotte non lo giustificano. I problemi della prescrizione indotta, quelli della eccessiva burocrazia, dei controlli inadeguati o del rischio potenziale di sanzioni amministrative, sono infatti tutti risolvibili se vi fosse la volontà di affrontarli seriamente da parte dei servizi e dei medici. Il vero problema, e qui siamo d'accordo con gli autori dell'articolo è che l'impiego corretto dei farmaci, chiave di volta di tutti i problemi sanitari ed economici ad esso connessi, è un problema troppo complesso per essere risolto con un solo strumento quale il prontuario e le sue Note. E' un problema di cambiamento di cultura più in generale; che interessa il medico che prescrive, l'industria che fa ricerca e produce, e il paziente che chiede farmaci più efficaci e sicuri a costi ragionevoli. Non è cioè solo un problema di elaborazione e applicazione di linee guida diagnostico-terapeutiche, peraltro indispensabili, altrimenti non si capirebbe perché, malgrado i tentativi e le iniziative più varie non vi sia ancora oggi, dopo anni di discussioni sulla medicina basata sulle prove di efficacia, alcun esempio concreto di ampia rilevanza di elaborazione e applicazione effettiva di linee guida. Gli ostacoli alla loro elaborazione e applicazione non sono certo le Note CUF ma una "vecchia" cultura del farmaco, una resistenza al cambiamento che interessa cittadino, medico, servizi e industria.
È utile a questo punto provare a tirare le fila di questa tematica, che è indubbiamente controversa nella sua gestione, che non può certo cambiare dall'oggi al domani, ma che può e deve essere considerata un buon indicatore di scelte e percorsi che riguardano più generalmente lo scenario del farmaco.
1. Le "Note CUF" sono nate in una situazione di emergenza che esigeva di mettere in atto tutti gli strumenti che permettessero di ri-definire la spesa farmaceutica, con scelte principalmente qualitative, e con una attenzione sistematica alle loro implicazioni economiche.
2. Le Note erano, e sono, uno di questi strumenti.
Non certo il principale, né il meglio definito nei suoi contenuti, ma soprattutto nella sua gestione operativa che rimane ambigua tra indicazioni che evocan la logica delle linee guida, e delimitazioni di competenza e di scelta molto esposte ad interpretazioni burocratiche (per eccesso o per difetto).
3. Non c'è dubbio che una politica intensiva della sorveglianza delle "pratiche concrete" relativa alle note CUF da parte del Ministero della Sanità (e non solo a livello locale, come fatto nei modi più diversi dagli uffici/servizi farmaceutici) sarebbe (stata) molto opportuna e prioritaria. Bisogna riconoscere che, non appena è stato possibile liberare-impegnare fondi ad hoc, il tema è stato incluso tra le priorità dell'attuale Direzione Generale, ed affidata a gruppi che vedono al loro interno medici di medicina generale.
4. È ragionevole ritenere che una sorveglianza della logica applicativa delle note non debba estendersi a tutte, con la stessa priorità, data la estrema eterogeneità della rilevanza epidemiologica delle implicazioni gestionali (e delle conseguenze economiche) delle diverse note.
5. È giusto dire che stupisce quanto, nel corso di questi anni, i medici di medicina generale siano stati solo marginalmente presenti (con le istituzioni o con proposte culturali indipendenti) in questo settore, non tanto con le critiche (dovute, relativamente facili, sporadiche), quanto soprattutto con una specifica e sistematica propositività.
6. Conoscendo, con molto disincanto, quali siano i tempi (oltre che i vincoli istituzionali e culturali) del livello centrale, può essere interessante pensare ad una evoluzione del rapporto critico da cui è partita questa riflessione verso una proposta articolata che tocchi strutturalmente, dal punto di vista della medicina generale, tutto il percorso e la logica delle Note (dalla loro direzione, formulazione, alla loro sorveglianza attiva). La forza contrattuale espressa con tanta efficacia dai medici di medicina generale nella stipula della Convenzione potrebbe utilmente essere ridiretta in questa prospettiva culturale.
Un confronto esplicito, pubblico, sulla base di dati, con la CUF, sarebbe una occasione per fare di un'area (che rimarrà?) di probabile conflitto, uno strumento stimolante di esplicitazione e di verifica di tutta la politica della spesa e della razionalità possibile nel settore farmaceutico.
