Cisapride - globalizzazione dei mercati e non dei diritti
Daniela Zanfi
Dal prossimo 14 luglio, negli Stati Uniti, per decisione della ditta produttrice (Janssen), la cisapride (Prepulsid) non sarà più in commercio.
La data di ritiro dal mercato è stata posticipata per consentire ai medici e ai pazienti di adottare strategie di trattamento alternative.
Negli Stati Uniti, dove la cisapride risulta attualmente registrata solo per il trattamento dei sintomi notturni gravi (dolore e/o bruciore retrosternale) in pazienti con reflusso gastroesofageo non responsivi ad altre terapie, si sono verificate gravi aritmie cardiache, imputabili al farmaco, comprendenti tachicardia ventricolare, fibrillazione ventricolare, torsioni di punta e prolungamento del tratto QT. In quel paese, nell'arco di poco tempo, la cisapride è stata oggetto di numerosi provvedimenti di modifica e di integrazione al foglietto illustrativo, volti a limitarne drasticamente l'impiego e a renderla più sicura. Informazioni sui Farmaci si è già occupato del "caso" nel 1998 (n.4, pag. 98), presentando i punti più salienti della terza lettera (dear doctor letter) inviata ai medici americani.
Nel giugno del 1999, con una successiva comunicazione, la ditta ha informato i medici di due ulteriori controindicazioni aggiunte al foglietto illustrativo riguardanti i pazienti con storia familiare di sindrome dell'intervallo QT lungo congenita e pazienti con bradicardia clinicamente significativa e, inoltre, della interazione col succo di pompelmo (per la sua capacità di ridurre la metabolizzazione epatica di numerosi principi attivi col conseguente aumento della loro biodisponibilità).
Nel dicembre scorso, un'altra lettera, diffusa congiuntamente dalla Janssen e dalla Food and Drug Administration avvertiva i medici di sottoporre il paziente ad un elettrocardiogramma e ad un controllo degli elettroliti sierici prima di iniziare un trattamento con cisapride, con la precisazione di non impiegare il farmaco nei pazienti in trattamento con farmaci antiallergici, antianginosi, antiaritmici, antibiotici, antidepressivi, antimicotici, antiemetici, anti-psicotici e inibitori delle proteasi. Stando alle raccomandazioni, non avrebbero dovuto assumere il farmaco i pazienti con una storia di aritmia, con alterazioni all'esame ECG, con malattie cardiache, renali, polmonari, con ridotti livelli ematici di potassio, calcio o magnesio, con disturbi dell'alimentazione (bulimia o anoressia), con disidratazione o vomito persistente.
Si sono rese necessarie 341 segnalazioni di alterazioni del ritmo cardiaco con 80 casi di morte (alcuni dei quali hanno riguardato bambini, nonostante negli Stati Uniti la cisapride non sia autorizzata per l'uso in età pediatrica), per arrivare alla decisione di ritirare il farmaco dal commercio. I pazienti in trattamento col farmaco sono stati invitati (con quali modalità o canali informativi non è dato sapersi) a contattare il medico per impostare un trattamento alternativo.
In Italia, la ditta produttrice, da noi interpellata, conferma, per ora, la volontà di mantenere la cisapride in commercio. Sulla base di quanto comunicato, l'unico provvedimento consisterà nella revisione del foglietto illustrativo per rafforzare la raccomandazione di una accurata anamnesi del paziente, per verificare la presenza di controindicazioni, accompagnata dal consiglio di effettuare un ECG prima di iniziare il trattamento nei la pazienti con fattori di rischio. Il fatto che l'85% degli eventi segnalati negli Stati Uniti si sia verificato in soggetti con fattori di rischio noti, cioè pazienti che non avrebbero dovuto assumere il farmaco, la dice lunga su quanto si rivelino inefficaci questi provvedimenti, nonostante gli sforzi informativi profusi. Sono state probabilmente anche queste considerazioni che hanno spinto la Janssen americana a ritirare il farmaco, analogamente a quanto già fatto lo scorso anno con l'astemizolo (Hismanal) (vedi Informazioni sui Farmaci 1999; 4:105). Anche per questo antistaminico, infatti, la comparsa di aritmie rimaneva comunque frequente nonostante le pericolose interazioni del farmaco fossero conosciute da tempo e rigorosamente riportate nel foglietto illustrativo.
La decisione presa nel nostro paese, dove oltretutto il farmaco ha indicazioni molto ampie che ne possono consentire un uso più allargato (anche alla popolazione pediatrica) non rappresenta una salvaguardia sufficiente per la salute dei pazienti e non è certo in sintonia col principio dell'uguaglianza dei diritti. Per quale motivo dovremmo pensare che i medici e i pazienti italiani e le modalità d'impiego siano diversi da quelli statunitensi?
In attesa di eventuali decisioni delle autorità regolatorie, poiché i benefici della cisapride non sono commisurati ai possibili rischi, appare prudente sostituirla con analoghi più sicuri (es. antiacidi, inibitori di pompa, domperidone).
