LA COMUNICAZIONE FUORVIANTE IN MEDICINA

Linee Guida guidate

 Emilio Maestri, Giulio Formoso
Area Valutazione del Farmaco-Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale, Azienda Sanitaria Locale di Reggio Emilia

Gli anni ’90 hanno tenuto a battesimo la nascita e lo sviluppo della Evidence Based Medicine (EBM) termine adattabile in italiano come “Medicina basata sulle Prove di Efficacia”. In teoria, niente di particolarmente innovativo visto che le decisioni mediche dovrebbero comunque basarsi su riscontri empirici e, nel caso specifico, sui dati di efficacia e sicurezza degli studi clinici. Nella pratica tuttavia i riscontri empirici erano il più delle volte fruiti attraverso i contenuti di libri di testo, nei quali l’analisi delle prove disponibili lasciava spesso più spazio all’analisi dei meccanismi di azione di farmaci e altri interventi e all’interpretazione degli autori piuttosto che all’impatto oggettivo su indicatori clinicamente rilevanti^1,2. L’innovazione portata dalla EBM era in effetti rappresentata dallo spostamento del nucleo generatore del comportamento clinico, dall’osservanza dei “sacri testi” o di riconosciuti opinion leaders (i professori universitari o rinomati clinici di fiducia), alla analisi sistematica delle fonti della conoscenza (gli studi clinici disponibili, in particolare gli studi randomizzati) e al maggior peso attribuito alla valutazione in termini assoluti su indicatori clinicamente rilevanti. L’esperienza personale non perdeva di valore in questa rivoluzione culturale, divenendo principalmente il momento di conferma di comportamenti suggeriti – ove possibile – da evidenze scientifiche di valore, che vanno sempre contestualizzate alla situazione clinica specifica che solo il medico può di volta in volta interpretare. Vista l’impossibilità per chiunque di approfondire e ricercare le prove di efficacia nell’intera area di operatività, ha assunto un enorme valore per il medico pratico la possibilità di attingere a documenti di revisione secondaria. Questi – seguendo le strade tracciate dall’EBM – venivano redatti come Revisioni sistematiche della letteratura (per esempio le revisioni Cochrane) o documenti di consenso redatti a seguito di “Consensus Conferences” o da Gruppi di Lavoro deputati alla elaborazione di Linee Guida (LG). I documenti di consenso in generale e le LG in particolare hanno rapidamente suscitato reazioni molto differenti. Erano amati dai medici che desideravano disporre di raccomandazioni clinicamente affidabili derivate da una valutazione rigorosa delle prove disponibili, ma erano guardati con sospetto da chi era affezionato al tipo di formazione universitaria basata sulle valutazioni degli opinion leaders o al concetto di medicina basata sull’esperienza personale. Le LG erano addirittura odiate da chi temeva che potessero rappresentare uno strumento di controllo sulla propria attività³. Parallelamente non poteva sfuggire all’Industria il potenziale persuasivo delle LG, reso ancora più potente dall’abito serioso e nobile della EBM; si aprivano scenari comunicativi avanti anni luce rispetto ai Vecchi Mostri patinati e multicolori che in pochi anni si sarebbero pressochè estinti⁴: i pochi superstiti a fare quasi tenerezza. L’industria ha naturalmente interesse a influenzare i contenuti delle LG, e il moltiplicarsi delle LG disponibili è anche (certo, non solo) legato a questo interesse. L’ambito ideale per lo sviluppo delle Linee Guida Guidate (dall’Industria) è rappresentato dalle grandi Società Scientifiche: molte (non tutte) schierano nelle posizioni di vertice gli stessi opinion leader artefici della diffusione dei messaggi fuorvianti nel recente passato e che – se possono – tendono a nascondere i loro conflitti di interesse. A questo punto, accerchiati da LG e documenti di consenso vari, i medici non possono non chiedersi di quali potersi “fidare”.

Linee Guida: criteri di qualità

 Le linee-guida dovrebbero fornire raccomandazioni di comportamento clinico sulla base dell’analisi sistematica di tutte le prove disponibili. Le raccomandazioni dovrebbero essere graduate (valutate come più o meno forti) in base alla qualità delle prove, all’impatto assoluto su indicatori clinicamente rilevanti e all’applicabilità e accettabilità delle stesse raccomandazioni. La definizione di queste raccomandazioni richiede dunque non solo un’analisi oggettiva delle evidenze, ma anche l’espressione di giudizi di valore che dovrebbero essere effettuati da esperti di varie discipline – visto che ciascun intervento è parte di un’articolazione assistenziale piuttosto complessa⁵. Diventa dunque fondamentale seguire un processo trasparente, oltre che rigoroso, poiché le linee-guida rappresentano un veicolo ideale di messaggi potenzialmente fuorvianti (clinicamente e scientificamente) promossi da soggetti portatori di interesse. Per valutare la qualità metodologica di una Linea Guida (e quindi la sua potenziale utilità per il clinico) possono essere di aiuto alcuni strumenti che cercano di fornire criteri il più possibile obiettivi e che a loro volta sono stati sottoposti a un processo di validazione esterno. Lo strumento AGREE, successivamente perfezionato nella versione AGREE II, è uno dei metodi più utilizzati; esso individua una serie di criteri suddivisi in aree ognuna delle quali esplora uno specifico aspetto della qualità di una LG. L’analisi mediante il metodo AGREE prevede la valutazione in sequenza degli obiettivi e delle motivazioni del documento, del coinvolgimento delle parti in causa, del rigore delle elaborazioni, della chiarezza eleggibilità delle raccomandazioni, della loro applicabilità ed infine (last but not least) dell’indipendenza culturale ed economica di chi ha formulato la LG (vedi box 1)⁶.

 È facilmente intuibile come, oltre alle caratteristiche di chiarezza e fruibilità delle raccomandazioni formulate e del documento in generale, abbiano un valore fondamentale la presenza di una revisione sistematica di tutte le evidenze disponibili e la presenza di una graduazione ben esplicitata della forza delle raccomandazioni, che devono provenire da un gruppo di lavoro multidisciplinare ed indipendente. Data la triste abbondanza di risultati “nascosti”, la revisione sistematica non dovrebbe limitarsi ai soli dati pubblicati, ma dovrebbe essere estesa ove possibile a quei risultati che – per vari motivi - non hanno visto la luce in riviste scientifiche indicizzate. Esempio didattico di quanto i dati nascosti siano importanti è la differenza di risultati emersa tra due documenti di consenso sul dolore neuropatico: le Autorità Sanitarie canadesi hanno dovuto sconfessare alcune raccomandazioni di una LG elaborata da una società scientifica circa l’impiego di pregabalin nel dolore della neuropatia diabetica. La società scientifica aveva considerato “soltanto” i dati pubblicati⁷ mentre l’Agenzia Nazionale aveva analizzato “tutti” i risultati, anche dati non pubblicati neutralizzando il cosiddetto “reporting bias”, cioè la mancata pubblicazione dei risultati sfavorevoli⁸. Tutte le aree del metodo AGREE sono essenziali; la mancata osservanza anche di uno solo di questi criteri può tradursi in una LG inaffidabile e pertanto inutile per il clinico.

 La situazione è abbastanza critica da indurre una serie di pubblicazioni su riviste importanti, che hanno messo in guardia sul rischio di contaminazione delle LG da parte dell’Industria⁹. Recentemente il prestigioso Institute of Medicine (IOM) statunitense ha dovuto emettere un documento di riferimento sugli standard per garantire la affidabilità di una LG (vedi box)¹⁰ e – constatazione tra il comico ed il drammatico – nessuna delle 114 LG esaminate raggiungeva un livello di affidabilità sufficiente^11,12.

Linee guida guidate come riconoscerle (esempi e suggerimenti)

Chi produce LG di scarsa qualità fa conto sulla mancanza di tempo del clinico nell’analizzare i documenti e sul fatto che la migliore bugia è quella che si cela in mezzo a numerose verità. Riesce difficile quindi al singolo medico avere il tempo ed i mezzi per smascherare i messaggi fuorvianti e l’ideale sarebbe disporre di un riferimento affidabile in grado di analizzare i vari documenti. Vi sono tuttavia alcuni elementi che possono aiutare a identificare facilmente le linee guida più affidabili e quelle che proprio affidabili non sono. In estrema sintesi, in base alle cose appena dette una linea guida affidabile dovrebbe avere:

 • l’indicazione di quali sono i committenti della lineaguida, e quali i conflitti di interesse presenti di committenti e autori;

• la multidisciplinarità del gruppo di lavoro, che dovrebbe comprendere le figure effettivamente rilevanti alla formulazione di raccomandazioni pratiche in ciascun ambito: dal clinico specialista al metodologo, al medico di Famiglia, fino (se possibile) al paziente;

• la descrizione del metodo di selezione degli studi analizzati, che possa far capire se gli autori hanno analizzato le prove in modo sistematico o se piuttosto hanno selezionato quelle che potevano meglio aiutarli a sostenere determinati messaggi;

• l’esplicitazione dei livelli di evidenza e, soprattutto, della forza delle raccomandazioni e delle ragioni che hanno portato ai giudizi espressi, in modo che si possa verificare se le raccomandazioni siano adeguatamente sostenute da valutazioni oggettive su indicatori clinicamente rilevanti e, naturalmente, anche da giudizi di valore.

Motivazioni di una Linea Guida e/o di revisioni

 L’elaborazione di una LG è processo costoso che richiede tempi lunghi: per tutto questo impegno devono esservi solide motivazioni cliniche e, per un aggiornamento, contributi scientifici importanti e innovativi. L’aggiornamento frequente di un documento di consenso dovrebbe far nascere il sospetto di una regia interessata.

Aggiornamenti frenetici della Guida NOF: sono 4 in circa 1 anno e le motivazioni sono palesemente false su uno sfondo tragicomico di zelante informazione. Un esempio “abbagliante” viene dalla Guida sull’Osteoporosi della National Osteoporosis Foundation (NOF) americana, società scientifica di grande peso nel settore. In questa Clinician’s Guide l’urgenza di informare raggiunge ritmi parossistici di superlavoro e soprattutto risultati al limite dell’ingiuria del lettore (vedi figg.)¹³. Il documento, elaborato originariamente nel 1999 è stato successivamente revisionato ed aggiornato nel 2008 e nel 2010. Nel 2013 vi sono ben 3 aggiornamenti in Marzo, Aprile e Novembre. L’aggiornamento arriva di nuovo nell’aprile del 2014¹³, ed eccone le motivazioni: “la Clinician’s Guide afferma l’importanza di effettuare uno screening sulla morfologia vertebrale per diagnosticare le fratture vertebrali asintomatiche; fornisce informazioni aggiornate su calcio, vitamina D e farmaci per l’osteoporosi; stabilisce la durata dei trattamenti ed include una discussione estesa sull’ utilità dei marcatori biochimici di turnover osseo ed una valutazione sulle cause di osteoporosi secondaria”. Sono propositi che interessano il clinico che ha bisogno di raccomandazioni pratiche per dirigere la propria attività in un campo che sembra esprimere un rapido cambiamento grazie ad apporti scientifici rilevanti in rapida successione. Ovviamente la curiosità porta alla analisi di questi contributi determinanti da fare conoscere, e non è poca la meraviglia che coglie lo sventurato indagatore delle evidenze. Innanzitutto gran parte di queste nuove “evidenze” risale ad anni prima, ed erano già state incluse nelle 4 ultime versioni precedenti della Clinician’s Guide^14-19 e si tratta di opinioni di autorevolissimi esperti, assolutamente nulla di sostenuto da studi metodologicamente rigorosi di efficacia di uno screening o di validazione di una metodica. Il colpo più feroce arriva però dalla “discussione estesa” sull’impiego dei marcatori di turnover osseo (che si conclude in poche righe) dove si afferma che i vari marcatori “possono” essere utili nel rispondere a numerosi quesiti sul rischio e sul successo della terapia, nel migliorare la compliance, stabilire la durata della sospensione terapeutica etc.: unica referenza bibliografica uno studio di technology assessment del prestigioso ed affidabile NIH Inglese²⁰ peccato che le conclusioni della revisione, fatta con i dovuti crismi del caso, giungano allo statement contrario: le evidenze a favore delle varie metodiche esaminate sono ritenute insufficienti. Gli autori della Clinician’s guide affermano quindi nel loro documento il contrario di quanto descritto nella voce bibliografica citata, come dire che si spera fortemente che i lettori si limitino a fidarsi del blasone senza leggere…. Basterebbero queste osservazioni per cestinare immediatamente questi documenti, palesemente offensivi della dignità scientifica dei clinici che dovrebbero essere (malamente) guidati dalla Guida…

Indipendenza e conflitti di interesse

I Panels di produzione di Linee Guida sono spesso oggetto di pressioni interessate, al punto da far gridare allo scandalo l’American Medical Association e richiedere una politica urgente per la esplicitazione dei conflitti di interesse⁹. Come detto, l’indipendenza culturale del gruppo di lavoro è critica ai fini della fiducia del lettore: per questo motivo assume un valore enorme la verifica della esplicitazione dei conflitti di interesse di ogni singolo componente, fermo restando che il ruolo dei coordinatori del gruppo è decisamente quello che richiede il massimo livello di indipendenza da conflitti di interesse. In quest’area si assiste ad una estrema difformità di comportamento col risultato di ottenere una opacità che tende ovviamente a mascherare la realtà sull’indipendenza dei vari personaggi. Così assistiamo a dichiarazioni opposte dello stesso membro che in una occasione dichiara una serie di conflitti per dimenticarli in un altro documento, a scelte editoriali fantasiose e creative che (s)qualificano il documento e la rivista che lo ospita. A scopo esemplificativo ecco alcuni esempi dalla storia recente.

Nel riquadro sopra gli autori Kanis e McKloskey dichiarano (ad una rivista compiacente) la assenza di conflitti di interesse mentre nel riquadro sotto gli stessi autori dichiarano (ad una rivista rigorosa) una lunga lista di finanziamenti ricevuti….

Amnesie

I professori John Kanis ed Eugene McCloskey sono gli elaboratori del calcolatore FRAX, che stima il rischio fratturativo e che – sostenuto da OMS e USPSTF - condiziona scelte terapeutiche per milioni di persone. Nelle pubblicazioni dove viene presentato lo strumento di calcolo non dichiarano conflitti di interesse, salvo ringraziare (giustamente) le aziende che hanno contribuito alla ricerca; in pubblicazioni diverse invece, solo su richiesta, citano un elenco di onorari ricevuti da Aziende di ogni tipo e nazionalità. Da notare inoltre come numerose pubblicazioni siano pubblicate su Osteoporosis International, rivista della quale lo stesso Kanis è co-editor, su altre riviste più esigenti e meno permissive, l’elenco dei conflitti di interesse si allunga²¹.

Percorsi ad ostacoli

Una modalità frequentemente utilizzata è quella di dichiarare che i conflitti di interesse sono stati esposti dagli Autori e di indicare una “sede” elettronica o cartacea dove è disponibile l’elenco. La sorgente dell’informazione non è però facilmente raggiungibile trovandosi in un sito web che non funziona o in una sede fisica a migliaia di chilometri²².

Fidatevi di noi

Certi vertici di comunicazione opaca sono tollerabili solo con un forte senso di comicità: nella “solita” fondamentale Guida alla prevenzione e trattamento dell’Osteoporosi si incontra nelle prime affermazioni un vero e proprio panegirico sulla trasparenza e sull’importanza della esplicitazione dei conflitti di interesse; poi, con ammirevole faccia tosta, viene comunicato che essi sono stati risolti con piena soddisfazione del comitato editoriale senza che nemmeno si faccia riferimento alla sede dove questi sono elencati: fiducia totale in singolo cieco (il lettore).

Conclusioni

Nonostante le numerose possibilità di “inquinamento” ai fini commerciali, sarebbe un errore strategico rinunciare all’apporto culturale delle LG il cui (breve) cammino ha comunque rappresentato un enorme progresso culturale. Non è indispensabile essere esperti per effettuare una analisi preliminare della LG per comprendere se la qualità è tale da meritarne la lettura e la messa in pratica delle raccomandazioni in esse contenute. In pochi minuti è possibile avere un’idea delle motivazioni della LG, della multidisciplinarità del gruppo elaboratore, dei conflitti di interesse e di come le raccomandazioni vengono formulate e trasmesse. Si tratta di poche e semplici verifiche necessarie (e spesso sufficienti) per selezionare le linee-guida che possono offrire un valido supporto informativo al medico pratico. Supporto informativo che non significa obbligo di aderenza in modo cieco, ma necessità di confrontarsi con le conoscenze disponibili, delle quali naturalmente valutare la trasferibilità rispetto ai propri casi clinici. La valutazione del clinico caso per caso, anche in base alla propria esperienza, resta fondamentale; ciò naturalmente non significa che l’agire medico si debba riferire solo o soprattutto a opinioni personali (autoreferenzialità) o di opinion leaders “di riferimento”. Così come l’agire medico non dovrebbe acriticamente basarsi sulle conclusioni di linee-guida “guidate” e poco supportate da prove di efficacia.

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Data di Redazione 10/2014