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Efficacia del vaccino e della campagna vaccinale 
I vaccini antinfluenzali attualmente a disposizione sono di efficacia ben documentata, anche se nettamente inferiore a quella offerta da altre vaccinazioni contro malattie virali (come morbillo, epatite A e B, ecc.). 
Numerosi fattori condizionano l'efficacia del vaccino nel prevenire la malattia o le sue complicanze nel soggetto vaccinato o nella popolazione cui viene proposta. 
Il più importante è la coincidenza tra ceppi contenuti nel vaccino e ceppi circolanti: in condizioni di buona sovrapposizione immunologica fra ceppi virali vaccini e circolanti, il vaccino ha un'efficacia di circa il 70% nel prevenire la malattia influenzale confermata negli adulti sani¹. 
In secondo luogo vanno considerate le caratteristiche biologiche della persona vaccinata (funzionalità del sistema immunitario, età, patologie preesistenti, ecc.). Un importante studio clinico randomizzato in anziani non istituzionalizzati di età superiore a 60 anni ha mostrato, ad esempio, un'efficacia del 58% nella riduzione della malattia clinica, efficacia che si riduce dopo i 70 anni di età². 
Influiscono inoltre sull'effettiva protezione il tasso di copertura nella popolazione generale e l'eventuale comparsa di epidemie tardive. 
L'efficacia della vaccinazione è diversa anche a seconda dell'obiettivo clinico preso in considerazione: riduzione dell'incidenza di influenza, delle complicanze, dei ricoveri, della mortalità specifica e generale. In un vasto studio di coorte, condotto su anziani non istituzionalizzati, il vaccino antinfluenzale ha ridotto il tasso d'ospedalizzazione per polmoniti o influenza del 48-57% e del 27-39% per tutte le malattie respiratorie, acute o croniche³. Studi caso-controllo condotti su persone di età pari o superiore a 65 anni hanno rilevato che la vaccinazione riduce del 31-45% le ospedalizzazioni per polmonite o influenza e del 43-49% i decessi dovuti a tutte le patologie respiratorie. 
La vaccinazione delle persone lungodegenti o istituzionalizzate può prevenire la propagazione dell'infezione all'interno degli istituti di cura o socioassistenziali. 
Tutti gli studi clinici sopra citati non hanno confrontato i diversi tipi di vaccino esistenti. Infatti, per diversi motivi (tra i quali l'aspecificità della diagnosi clinica e la presenza contemporanea nello stesso territorio di gruppi di popolazione vaccinati con tipi di vaccino differenti), l'unico modo per confrontare l'efficacia di diversi tipi di vaccino antinfluenzale è costituito dagli studi di immunogenicità. Nel nostro caso ciò si scontra con due ulteriori complicazioni: innanzitutto, i dati di immunogenicità non correlano esattamente con i dati di efficacia clinica, e quindi non ci è possibile dire esattamente quale sarà, a fronte di una migliore immunogenicità, il guadagno effettivo in salute della popolazione vaccinata con un vaccino piuttosto che con un altro. La seconda difficoltà consiste dal fatto che le valutazioni sierologiche risultano molto accurate se eseguite sempre con la stessa metodologia, e ciò risulta possibile, in genere, se c'è il supporto dell'Azienda produttrice del vaccino. Di fatto, gli studi sull'immunogenicità dei vaccini antinfluenzali (tradizionali o adiuvati che siano) avvengono spesso con il supporto diretto del produttore, condizione come sappiamo non ottimale dal punto di vista dell'obiettività della ricerca.

I vaccini disponibili 
Il tradizionale vaccino antinfluenzale preparato col virus intero ucciso è stato abbandonato per la tollerabilità poco soddisfacente ed è stato sostituito da vaccini a virus inattivato e disgregato (split) o a virus inattivato e ridotto alle sole proteine di superficie H ed N (sub-unità). Questi prodotti sono risultati meglio tollerati, anche se la purificazione ha inciso negativamente sul potere immunogeno del vaccino.

Vaccini adiuvati e vaccini virosomali 
Con l'obiettivo di migliorare la risposta immunitaria nei soggetti vaccinati, negli ultimi anni sono stati prodotti vaccini con nuovi adiuvanti o allestiti con tecniche particolari. 
In Italia sono commercializzati entrambi questi nuovi prodotti: 
- un vaccino adiuvato con MF 59 (Adiugrip, Fluad, Influpozzi adiuvato)
- un vaccino allestito con tecnica "virosomale" (Inflexal V, Isiflu V). 
I due vaccini sono analoghi nella composizione antigenica (ovviamente su standard OMS), ma molto diversi per quanto riguarda l'adiuvante e la tecnica di presentazione dell'antigene al sistema immunitario. 
Negli studi clinici entrambi i vaccini hanno mostrato un potere immunogeno simile tra loro e superiore a quello dei vaccini split o sub-unità, in particolare nelle categorie di persone nelle quali i vaccini antinfluenzali tradizionali risultano scarsamente immunogeni. 
Ai fini pratici, si riprendono qui gli elementi essenziali di ciascuno dei due vaccini. 
Si tratta infatti di due prodotti accomunati da particolari caratteristiche di immunogenicità, ma sostanzialmente differenti sotto il profilo biologico e dell'approccio alla sfida di una migliore stimolazione del sistema immunitario. 

Vaccino adiuvato con MF59 
È costituito dalla combinazione di un vaccino a subunità con un'emulsione in acqua di olio a base di squalene, denominata MF59. Questo agisce come adiuvante, stimolando la risposta umorale e cellulare agli antigeni presenti nella sospensione. 
Il vaccino è stato valutato complessivamente in circa 20 studi che hanno coinvolto oltre 12.000 soggetti ed è stato distribuito in circa una decina di milioni di dosi. Rispetto ai vaccini tradizionali, l'immunogenicità è risultata superiore in quasi tutti i gruppi studiati, sia in termini di una risposta anticorpale più elevata e protratta nel tempo, sia in termini di percentuale di responder alla vaccinazione. I vantaggi sono risultati più consistenti nei confronti del virus influenzale A, specialmente di tipo H3N2, e dei soggetti con bassa risposta ai vaccini tradizionali (anziani, trapiantati, soggetti affetti da HIV)^4-7. Ciò risulta di particolare interesse, dato che il virus H3N2 è generalmente quello più aggressivo e quello verso il quale i vaccini tradizionali risultano meno immunogeni, specie negli anziani e negli immunodepressi. 
Uno studio ha documentato, inoltre, la capacità del vaccino di stimolare una parziale difesa anche contro ceppi di virus influenzali sensibilmente diversi da quelli in esso contenuti⁸. Non ci sono ancora le prove sul campo, ma questa proprietà potrebbe avere una rilevanza nelle stagioni con scarsa sovrapposizione immunologica fra ceppi virali circolanti e ceppi contenuti nei vaccini. 
La tollerabilità del vaccino è buona, anche se è segnalata una discreta incidenza di reazioni locali, peraltro modeste e transitorie⁹. 
L'attuale scheda tecnica riporta come indicazione la sola "immunizzazione attiva contro l'influenza negli anziani (> 65 anni d'età)" .

Vaccino virosomale 
È costituito da vescicole del diametro di 150 nm ottenute dalla combinazione degli antigeni virali con fosfolipidi. Il razionale consiste nel fatto che in questo modo gli antigeni vengono intercalati nel doppio strato fosfolipidico e vengono così presentati in modo più naturale rispetto agli altri adiuvati. 
In effetti è stato recentemente dimostrato che questo vaccino è in grado di stimolare anche nell'anziano la risposta non solo di tipo umorale ma anche di tipo cellulo-mediato^10,11, nonostante la sensibile riduzione di efficienza di questo tipo di immunità nei soggetti di età avanzata. 
Per quanto riguarda l'efficacia, si tratta di un vaccino meno studiato dell'MF59, specialmente nella popolazione anziana. I primi studi sono stati effettuati sugli anziani nei primi anni '90^12,13, con risultati di immunogenicità superiore ai vaccini tradizionali anche se non costantemente confermati¹⁴ . Recentemente, la valutazione di immunogenicità è stata orientata a diversi altri gruppi di popolazione, con buoni risultati: negli adulti affetti da HIV¹⁵, nei bambini non immunodepressi¹⁶, nei bambini affetti da HIV¹⁷, nelle persone affette da cirrosi epatica¹⁸.
Sotto il profilo della tollerabilità, i vaccini virosomali risultano associati ad una incidenza di reazioni avverse trascurabile¹⁹ . 
La scheda tecnica riporta che il vaccino virosomale è indicato in persone di età superiore ai 35 mesi. In età inferiore ai 35 mesi la documentazione disponibile è modesta, e quindi è preferibile utilizzare prodotti maggiormente sperimentati in questa fascia d'età. 
Complessivamente, gli aspetti più rilevanti di questi nuovi vaccini sono i seguenti:

Quale ruolo per i vaccini adiuvati/virosomali? 
I medici hanno ora disposizione due tipi di vaccino, adiuvato e tradizionale, con caratteristiche e indicazioni diverse. 
Il vantaggio derivante dall'uso dei vaccini adiuvati è rappresentato dalla possibilità di conferire una migliore protezione dall'influenza e dalle sue complicanze in soggetti che non rispondono in maniera soddisfacente ai vaccini tradizionali, anche se non tutte le esperienze e non tutte le metanalisi confermano questo vantaggio^14,21. 
D'altro canto va considerato che l'impiego di tali prodotti è responsabile di un costo più elevato sia per la collettività che per il singolo cittadino. 
La sanità pubblica dovrà valutare perciò il potenziale impatto che la scelta avrà sulla spesa della campagna vaccinale. Ma anche il medico di medicina generale è tenuto a valutare attentamente le persone a cui proporre questi ultimi anziché i vaccini tradizionali, tenendo conto sia delle loro condizioni di rischio sia dell'inutilità di una spesa superiore quando non necessaria. 
Posto che nelle categorie a rischio per le quali è indicata la vaccinazione antinfluenzale ci sono persone che, per le patologie da cui sono affette o per i farmaci assunti, potrebbero presentare una carente produzione di anticorpi specifici, i vaccini adiuvati/virosomali potrebbero essere offerti a: 
- soggetti con importanti condizioni di immunodepressione (HIV, asplenia, trattamenti con farmaci immunosoppressori ecc.); 
- soggetti particolarmente defedati, specie se anziani e istituzionalizzati. 
Si tratta insomma di minoranze molto ben definite che devono essere monitorate nel tempo in un contesto di collaborazione fra medicina di base e specialistica.

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