IL PUNTO SU

I vaccini oggi disponibili hanno margini di sicurezza e tollerabilità molto elevati. Esistono, tuttavia, alcune situazioni nelle quali occorre tassativamente astenersi dalla vaccinazione (controindicazioni vere), altre nelle quali occorre procedere con prudenza dopo aver valutato attentamente il rapporto rischio-beneficio (precauzioni). Le situazioni che controindicano realmente una vaccinazione sono in assoluto poche. Spesso, le motivazioni per rimandare o non effettuare affatto una vaccinazione si basano su errate convinzioni. Per individuare con certezza le persone (sia adulti che bambini) che possono essere vaccinate rispetto a quelle che devono evitare le vaccinazioni occorre distinguere le controindicazioni vere da quelle presunte, partendo dalle situazioni che possono sollevare dei dubbi.

Disturbi lievi 
Febbre, raffreddore, tosse, otite media, diarrea lieve e altri disturbi di scarsa rilevanza, frequenti nei primi anni di vita del bambino, non rappresentano un ostacolo alla vaccinazione. La febbre, tra l'altro, non riduce la risposta anticorpale nei bambini sani. In presenza di disturbi di lieve entità, sia l'American Academy of Pediatrics che i Centers for Disease Control (CDC) di Atlanta raccomandano di vaccinare il bambino. Come criterio di massima potrebbe essere adottato il seguente: se la gravità della malattia non richiede la consultazione di uno specialista o il ricovero in ospedale, si può procedere alla vaccinazione. In caso contrario, è consigliabile rimandarla fino alla risoluzione del problema acuto.

Allergie 
Nei soggetti allergici, l'eventualità di reazioni avverse alla vaccinazione è motivo frequente, ma ingiustificato, di preoccupazione. Ai fini della vaccinazione, non importa che il paziente soffra di febbre da fieno, asma allergico o di altre forme generiche di allergia; prive di importanza sono anche le allergie a sostanze che non rientrano nella composizione del vaccino. Una eventuale allergia nei confronti di un antibiotico è da tenere in considerazione solo se quello stesso antibiotico è presente come eccipiente (ad es. chi è allergico alla neomicina non può ricevere vaccini che comprendano l'antibiotico nella composizione). 
L'allergia alla carne o alle penne di pollo è ininfluente, mentre in caso di allergia alle proteine dell'uovo il problema esiste solo per alcuni vaccini (es. antinfluenzale, febbre gialla) per la possibile presenza di proteine dell'uovo non completamente asportate nel processo di purificazione del vaccino. Perché si possa parlare di vera controindicazione, oltre alla positività ai test cutanei devono essere presenti anche sintomi clinici. Il rischio di esposizione alla malattia è, però, di gran lunga superiore a quello di una crisi allergica e vi è consenso nel ritenere che, in linea generale, nelle persone con storia di allergia all'uovo senza episodi di anafilassi si debba procedere alla vaccinazione; la vaccinazione può essere eseguita, ma in ambiente dotato di attrezzature rianimatorie, qualora un'esposizione all'uovo abbia invece causato reazioni cardiocircolatorie oppure coesista con l'allergia asma cronico attivo.
Le uniche manifestazioni allergiche che controindicano realmente le vaccinazioni sono le reazioni di ipersensibilità immediata (di tipo I, es. anafilassi, edema laringeo o altri problemi respiratori) comparse in occasione di una precedente dose di vaccino o, per i vaccini contenenti gelatina, pregresse reazioni anafilattiche all'esposizione a gelatina. 
Problemi gastrici, febbre o reazioni cutanee che dovessero presentarsi 1 o 2 ore dopo la somministrazione del vaccino sono prive di importanza.

Neonati prematuri 
La somministrazione delle vaccinazioni ai bambini nati prematuramente viene effettuata in base alla reale età anagrafica seguendo lo stesso calendario dei bambini nati a termine (cioè senza tener conto della data presunta della nascita) e allo stesso dosaggio. Tuttavia, la gestione vaccinale dei neonati prematuri può essere complessa, anche in relazione al loro peso, alle settimane di gestazione e alla stabilizzazione del quadro clinico. Per la vaccinazione antiepatite B, ad esempio, è consigliabile aspettare che il bambino abbia raggiunto i 2 kg di peso.

 

La definizione del profilo di istocompatibilità del sistema HLA (Human Leukocyte Antigen) ha importanza determinante per la riuscita dei trapianti, ma non vi è alcuna evidenza scientifica che possa essere altrettanto di aiuto nella previsione di gravi reazioni avverse alle vaccinazioni. Quindi, non occorre valutare preliminarmente tale profilo, né esiste un profilo HLA che possa essere considerato una controindicazione alla somministrazione di vaccini.

Terapia antibatterica 
Tranne alcune rare eccezioni, una terapia antibiotica in corso (ad esempio per un'infezione respiratoria o urinaria) non rappresenta una controindicazione e non pregiudica perciò l'esecuzione di una vaccinazione la cui scadenza ricada nel periodo di trattamento. Le eccezioni sono rappresentate dal vaccino antitifico orale che non deve essere assunto insieme ad antibatterici attivi contro la Salmonella (es. penicilline, chinoloni, sulfametossazolo + trimetoprim), dal BCG che non va somministrato con i farmaci antitubercolari e dal vaccino antirabbico da non somministrare con la clorochina. 
I pazienti trattati per una polmonite possono ricevere anche la vaccinazione antipneumococcica al fine di proteggerli nei confronti di tutti 23 i sierotipi batterici presenti nel vaccino.

Convalescenza 
Non vi sono motivi per non vaccinare soggetti convalescenti da una malattia e i pazienti che possono essere dimessi dall'ospedale. Allo stesso modo, non costituisce una controindicazione la recente esposizione a persone affette da malattie infettive.

Particolari condizioni familiari 
Una storia familiare di allergie, di convulsioni, di malattie neurologiche, di Sudden Infant Death Syndrome (SIDS), o di effetti indesiderati a vaccini non influisce sulla risposta immunitaria del soggetto che deve essere sottoposto a vaccinazione. Alcuni vaccini trovano anzi una particolare indicazione nei conviventi di pazienti immunodepressi per ridurre la possibile esposizione al virus di questi ultimi (vaccini contro l'influenza e contro la varicella).

Gravidanza 
Premesso che nessuna relazione causa-effetto è mai stata dimostrata fra l'impiego di vaccini in gravidanza e la presenza di difetti congeniti, è comunque prudente vaccinare una donna gravida solo se il rischio di infezione è alto, se la malattia può causare problemi importanti al feto o alla madre e se il rischio di eventi avversi da vaccino è accettabilmente basso. In assenza di queste condizioni, è preferibile rinviare le vaccinazioni a dopo il parto. Quando si renda necessaria o opportuna una vaccinazione durante la gravidanza, è comunque consigliabile attendere la fine del primo trimestre. 
Durante la gravidanza, nel caso la donna non sia protetta, la vaccinazione antitetanica o antidiftotetanica non è controindicata, ma anzi è raccomandata, per scongiurare il rischio di tetano neonatale. 
La vaccinazione antinfluenzale non è controindicata nelle donne gravide. I CDC ne raccomandano anzi la somministrazione, motivata da una maggiore gravità della malattia in questa circostanza. 
Il vaccino antiepatite B può essere somministrato a donne gravide, se si ritiene che sussista un rischio importante di malattia. 
Il vaccino antipneumococcico è composto da polisaccaridi e quindi teoricamente innocuo, ma l'assenza di sperimentazione induce a valutare attentamente il rapporto beneficio/rischio. Secondo alcune linee guida (Regno Unito), questa vaccinazione deve essere differita, mentre può essere effettuata secondo altre (CDC, Stati Uniti). 
I vaccini antipolio sono controindicati in gravidanza sia nella formulazione a virus vivi (Sabin, o OPV), sia inattivati (Salk, o IPV). In caso di necessità, è preferibile usare il vaccino IPV. 
Il problema concettuale più importante si pone con i vaccini a virus vivi, poiché inducono una forma lieve e attenuata dell'infezione naturale. Questi vaccini sono rappresentati principalmente dal trivalente contro morbillo, rosolia e parotite (MPR), l'antivaricella e anti-febbre gialla. Si tratta di vaccini generalmente controindicati, anche se nessun effetto dannoso per il feto è stato dimostrato con certezza. 
La vaccinazione che suscita maggiori preoccupazioni è quella contro la rosolia (che utilizza un virus vivo e attenuato), anche se, dopo 25 anni di impiego del vaccino, non vi è prova di possibili danni fetali. Uno studio condotto dai CDC dal 1971 al 1989 ha verificato il rischio di comparsa di sindrome rubeolica congenita nei bambini nati da donne che avevano ricevuto il vaccino all'inizio della gravidanza: nessun caso si è manifestato in 324 bambini nati vivi. 
Effetti negativi del vaccino contro la varicella sul feto, ammesso che esistano, non sono conosciuti. 
Per i motivi suddetti, la vaccinazione di una donna in gravidanza con vaccini a virus vivi (MPR o varicella), è da evitare ma, qualora avvenga accidentalmente, non costituisce di per sé una indicazione all'interruzione terapeutica della gravidanza. In tali circostanze, occorrerà informare la donna della mancanza di studi adeguati e che i dati attualmente a disposizione indicano un rischio teorico per il feto molto basso.
Il rischio legato alla somministrazione del vaccino per la febbre gialla va commisurato al rischio di contrarre la malattia; se l'esposizione alla malattia è inevitabile, la vaccinazione può essere effettuata. 
Infine, vale la pena di ricordare che una donna gravida in casa non rappresenta una controindicazione per la vaccinazione di altri membri del nucleo familiare.
 

Allattamento 
Tutti i vaccini possono essere somministrati a donne che allattano. Il passaggio degli anticorpi prodotti dalla madre al bambino attraverso il latte è particolarmente importante dal momento che la produzione di anticorpi nel bambino si completa fra i 4 e i 12 mesi di età. Parimenti, i bambini allattati al seno devono ricevere le vaccinazioni secondo il calendario previsto.

Malattie croniche e/o immunodepressione 
La presenza di malattie croniche può rappresentare una controindicazione alla vaccinazione, ma anche una condizione nella quale la vaccinazione è raccomandata (es. il diabete è una indicazione per la vaccinazione antinfluenzale e antipneumococcica). 
Gli stati di immunodepressione, iatrogena o naturale, costituiscono un problema complesso e non affrontabile in questa sede in modo esaustivo. Ad esempio, nel caso di bambini con HIV, se l'immunodepressione non è grave, si raccomanda di somministrare il vaccino per morbillo-parotite-rosolia per la potenziale gravità del morbillo. 
Per contro, una terapia prolungata con corticosteroidi ad alto dosaggio [ad es. più di 20 mg/die di prednisone (o equivalente) per almeno due settimane] rappresenta una controindicazione alla somministrazione di vaccini vivi. Invece, in genere si può procedere alla vaccinazione in caso di trattamento steroideo non superiore alle due settimane, in caso di dosaggio dello steroide non elevato, o in caso di terapie a lungo termine a giorni alterni, di terapia sostitutiva (es. dosi fisiologiche per il morbo di Addison), di somministrazione topica, aerosolica o intraarticolare. 
Per quanto riguarda i vaccini inattivati o i tossoidi, ci si può attendere una diminuzione della risposta anticorpale in relazione al tipo e alla durata del trattamento immunosoppressivo, ma anche in relazione alla malattia sottostante o ad altri fattori inerenti il paziente.

Malattie autoimmuni 
Alcune condizioni possono richiedere prudenza nella somministrazione di vaccini:

Vaccinazioni multiple 
In genere, si possono somministrare contemporaneamente più vaccini senza che vi siano interferenze né rispetto all'efficacia, né rispetto alla sicurezza. Occorre, tuttavia, verificare caso per caso e non fidarsi della regola generale, soprattutto per evitare problemi di inefficacia. Si rammenta ad esempio l'incompatibilità del vaccino per la febbre gialla con quello per il colera (raramente utilizzato per via parenterale) che devono essere somministrati a distanza di 30 giorni l'uno dall'altro. La vaccinazione antinfluenzale e antipneumococcica possono essere somministrate nella stessa seduta in siringhe separate e separati siti di iniezione.

Controindicazioni e precauzioni specifiche per singoli vaccini 
Oltre che gli aspetti di carattere generale sopra esposti, occorre anche verificare la presenza di eventuali problemi per i singoli vaccini che di volta si debbano somministrare. Ad esempio, la trombocitopenia costituisce una precauzione per la somministrazione del vaccino contro il morbillo, ma non per altre vaccinazioni. 
Allo stesso modo, diverse patologie del SNC costituiscono controindicazioni o precauzioni per la vaccinazione antipertossica. La vaccinazione antipertossica non va somministrata prima di aver valutato in modo appropriato eventuali condizioni neurologiche instabili o in via di evoluzione. La 2^a dose di vaccino non va somministrata in caso di comparsa, entro 7 giorni dalla prima, di febbre elevata (oltre 40,5°C) convulsioni, pianto continuo per 3 o più ore, strilli di elevata intensità o collasso.

Recente somministrazione di sangue o emoderivati 
E' consigliabile posticipare la vaccinazione con vaccini vivi se la persona da vaccinare ha ricevuto derivati del sangue o immunoglobuline nel corso dei 3-11 mesi precedenti (l'ampia variabilità è in funzione del quantitativo complessivo di immunoglobuline ricevuto).

Conclusioni 
La valutazione delle controindicazioni alla somministrazione di vaccini è materia delicata, purtroppo spesso contaminata da atteggiamenti pregiudizialmente contrari alle vaccinazioni. Si tratta di un tema serio e importante, che richiede al medico una valutazione attenta (professionale e non ideologica) del rapporto rischio-beneficio, come del resto per qualunque altro intervento medico: quale scelta dà maggiori probabilità di mantenere la persona nel migliore stato di salute possibile? 
Le vere controindicazioni sono molto poche: nei casi dubbi è bene tuttavia consultarsi con uno specialista, evitando risposte sommariamente astensionistiche, che probabilmente non darebbero al cittadino il servizio migliore.
 

Bibliografia 
- 2003 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 2003, American Academy of Pediatrics, Elk Grove Village, IL (USA). 
- Department of Health Welsh Office Scottish Office Department of Health DHSS (Northern Ireland). Immunisation Against Infectious Disease 1996 - "The Green Book" 
- CDC, Atlanta, USA. Epidemiology & Prevention of Vaccine-Preventable Diseases "The Pink Book", 8th. Ed., February 2004. 
- Grabesterin JD. Vaccine misconceptions and inappropriate contraindications lead to preventable illness and death. Hosp Pharm 1998; 33: 1557.-Peter G. Childhood immunizations. N Engl J Med 1992; 327: 1794. 
- Ochs HD. Steroids and immunization. Pediatr Infect Dis J 1994; 13: 760. 
- G. Bartolozzi. I vaccini. UTET ed., aprile 2001 
- Plotkin, Orenstein. Vaccines, 4th Ed. Elsevier Inc (USA), 2004.