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IL PUNTO SU

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Ipertensione

Linee guida a confronto
 Marina Ferri
Servizio Farmaceutico, Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari,Trento
 Riccardo Roni
Servizio Farmaceutico, Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari,Trento
 
Ipertensione in Italia* 
In Italia, il 33% degli uomini è iperteso (PA160/90mmHg). Di questi, il 50% non risulta sottoposto a trattamento farmacologico ed il 22% non viene trattato in modo adeguato (i valori pressori continuano a rimanere superiori a 160/95mmHg). 
La percentuale delle donne ipertese è inferiore a quella degli uomini (31%). Il 34% delle donne ipertese non è in trattamento ed il 27% non viene trattato in modo adeguato. 
 

*dati dell'Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare- Istituto Superiore di Sanità (www.cuore.iss.it)
 
Lo scorso maggio, su JAMA è stato pubblicato il "Seventh Report of the Joint National Committee (JNC 7) on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure", le nuove linee guida americane che aggiornano la sesta versione, emanata nel 1997. 
Più o meno contemporaneamente, la European Society of Hypertension e la European Society of Cardiology sulJournal of Hypertension hanno pubblicato le linee guida europee sulla gestione dell'ipertensione arteriosa. 
Pur facendo riferimento allo stesso contesto di studi clinici, i due documenti presentano una valutazione completamente diversa dell'ipertensione quale fattore di rischio cardiovascolare (CV), che si traduce in un diverso approccio al paziente iperteso, sia in termini di diagnosi che di trattamento. 
Vista la rilevanza dell'argomento e la risonanza che le nuove linee guida hanno avuto sugli organi d'informazione, abbiamo ritenuto opportuno presentare un "testa a testa" tra la "visione" americana e quella europea. 

Classificazione della Pressione Arteriosa (PA) 
 
Le linee guida americane (JNC 7) differiscono dalla versione precedente per l'introduzione di una nuova categoria, denominata "pre-ipertensione" e l'accorpamento degli stadi 2 e 3 in un unico stadio. La nuova classificazione deriva dall'assunzione che la relazione tra l'incremento della PA e l'aumento del rischio CV è continua ed indipendente da altri fattori di rischio: nei soggetti di età compresa tra 40 e 70 anni, ogni aumento di 20 mmHg della pressione sistolica o di 10 mmHg della diastolica raddoppia il rischio CV, già a partire da valori di 115/75 mmHg. Le linee guida americane sottolineano che i soggetti pre-ipertesi non necessitano di trattamento farmacologico: questa condizione può essere adeguatamente gestita con modifiche delle abitudini di vita. Un'eccezione è rappresentata dai pazienti con nefropatia o diabete, per i quali il target pressorio è inferiore a 130/80 mmHg.
Le linee guida europee, riprendendo la classificazione dell'OMS (1999), fanno propria una visione più complessa del rischio cardiovascolare, nella quale la PA è solo uno dei fattori che concorrono a determinare il rischio individuale. Per questo motivo, la categoria pressoria "normale - alta" include valori considerati "elevati" in soggetti ad alto rischio ed invece accettabili in soggetti con un rischio individuale basso.
 
 





 
Target pressorio 
Entrambi i documenti fissano il target pressorio inferiore a 140/90mmHg e a 130/80 mmHg per i soggetti diabetici. Le linee guida americane (ma non quelle europee) raccomandano il limite di 130/80mmHg anche per i soggetti nefropatici. 
Il JNC 7 sottolinea che, nei soggetti di età 50 anni, una PA sistolica superiore a 140mmHg è un fattore di rischio più importante della diastolica; in questa fascia di età quindi, lo scopo principale del trattamento deve essere il controllo della PA sistolica. 

Modifiche delle abitudini di vita 
L'importanza di corrette abitudini di vita viene enfatizzata in entrambe le linee guida, come misura fondamentale sia nella prevenzione che nel trattamento dell'ipertensione, in aggiunta alla terapia farmacologia.
A differenza di quello europeo, il documento americano prevede nella classificazione della PA una categoria di soggetti "pre-ipertesi", per i quali la modifica delle abitudini di vita è l'unica misura raccomandata.


Chi trattare ? 
La differenza sostanziale tra le linee guida americane e quelle europee ha come fondamento una diversa valutazione della PA come fattore di rischio cardiovascolare.
Le linee guida USA considerano l'incremento della PA come un fattore indipendente da altri fattori di rischio; ne deriva che il trattamento farmacologico è previsto per tutti i soggetti con PA >140/90 mmHg (>130/80 mmHg se diabetici o nefropatici).
Le linee guida europee operano una valutazione complessiva del rischio cardiovascolare, basata sulla presenza di altri fattori di rischio (oltre all'ipertensione), di danno d'organo, di diabete e di altre patologie associate e prevedono la stratificazione dei soggetti in 3 categorie di rischio (vedi Tabella).
La decisione se intraprendere o meno la terapia antipertensiva prevede quindi l'esecuzione di approfondimenti diagnostici, a volte complessi. 
La terapia farmacologica va iniziata immediatamente nei soggetti con ipertensione di grado 3.
 
Le carte per la valutazione del rischio cardiovascolare
Prevenzione secondaria: la carta si basa sui dati dello studio GISSI, condotto su una popolazione italiana e può essere utilizzata per stimare il rischio cardiovascolare (morte, infarto miocardico, ictus cerebrale) in pazienti con cardiopatia ischemica (vedi nota CUF n. 13). È stata pubblicata sul numero 5-6/2000 del Bollettino di Informazione sui Farmaci (BIF) del Ministero della Salute. 
Prevenzione primaria: la carta del rischio cardiovascolare complessivo attualmente in uso anche in Italia (vedi nota CUF n. 13) si basa su indagini epidemiologiche condotte su una popolazione nord-americana (studio Framingham). È stata pubblicata sul numero 5-6/2000 del Bollettino di Informazione sui Farmaci (BIF) del Ministero della Salute. Vengono considerati a rischio "elevato" i soggetti con un rischio maggiore del 20% di incorrere in un evento CV nei successivi 10 anni. 
Un'analisi comparativa ha, tuttavia, dimostrato che la funzione ricavata dallo studio Framingham porta ad una sovrastima del rischio se applicata alla popolazione italiana, che presenta un'incidenza di patologie coronariche inferiore a quella della popolazione oggetto dello studio. 
Le linee guida europee più recenti sulla prevenzione CV consigliano l'utilizzo delle carte del rischio elaborate dal progetto SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation), che ha analizzato i dati di 12 studi di coorte condotti in paesi europei, tra cui l'Italia. Queste carte differiscono da quelle precedentemente descritte in alcuni aspetti importanti: 
- permettono di stimare il rischio di eventi CV fatali; per questo la soglia del rischio considerato "elevato" è fissata al 5%, anziché al 20%; 
- sono disponibili due diverse versioni, una per i paesi europei ad alto rischio, una per i paesi a basso rischio (tra cui l'Italia); 
- non sono disponibili carte del rischio specifiche per i soggetti diabetici. 
Infine, è da poco disponibile sul sito del "Progetto CUORE" dell'Istituto Superiore di Sanità (www.cuore.iss.it) anche la carta per la valutazione del rischio di infarto basata sulla popolazione italiana.
L'approccio americano, che valuta la PA come fattore di rischio isolato ed indipendente, appare riduttivo, poiché non tiene conto degli altri elementi che concorrono a determinare il rischio individuale. 
La stratificazione del rischio proposta dalle linee guida europee, che prevede una valutazione sicuramente più complessa e precisa a livello individuale, appare però difficilmente praticabile nel setting della medicina di base. In particolare, l'aver indicato il danno d'organo quale fattore di rischio aggiuntivo, con un "peso" pari a quello del diabete, comporta la necessità di eseguire esami strumentali anche in pazienti con PA normale-alta. Non è peraltro chiaro cosa aggiungano le informazioni sul danno d'organo alle valutazioni che può compiere un medico utilizzando le comuni carte del rischio. 
Le carte del rischio (vedi box) sono un metodo semplice ed affidabile per prevedere la probabilità individuale di sviluppare un evento cardiovascolare, sulla base dei più importanti fattori di rischio riconosciuti. Permettono inoltre di confrontare l'impatto di diverse misure (abbassare la PA, ridurre il colesterolo, smettere di fumare) sul rischio complessivo e di informare il paziente sui vantaggi che comportano le diverse opzioni disponibili.

Scelta della terapia
Le linee guida americane indicano i diuretici tiazidici come farmaci di elezione nella terapia iniziale dell'ipertensione, da soli o in associazione con altri farmaci che hanno dimostrato di ridurne la mortalità e le complicanze (ACE-inibitori, antagonisti dell'angiotensina II, beta-bloccanti, calcio-antagonisti). 
Al termine dello studio clinico ALLHAT, dopo 5 anni di trattamento, il 59,3% dei soggetti (con ipertensione di grado 1 o 2 ed un fattore di rischio addizionale) era riuscito a mantenere il controllo pressorio utilizzando clortalidone in monoterapia. 
Il passaggio alla terapia di associazione è previsto qualora non venga raggiunta la PA target con una monoterapia a dosaggio ottimale. In caso di ipertensione di grado 2 (sistolica 160 oppure diastolica 100 mmHg) può essere opportuno iniziare il trattamento con due farmaci, ma deve essere posta attenzione nei pazienti a rischio di ipotensione ortostatica, ad esempio quelli con diabete, disfunzioni al sistema nervoso autonomo e nei soggetti anziani. 
La compresenza di alcune patologie concomitanti rende opportuna l'introduzione nella terapia di farmaci appartenenti a classi determinate, che hanno dimostrato esiti favorevoli nelle specifiche patologie (vedi Tabella).
Secondo le linee guida europee, invece, i risultati degli studi più recenti dimostrano che i benefici della terapia antipertensiva sono dovuti all'abbassamento della PA, indipendentemente dal farmaco utilizzato e concludono quindi che tutte le classi più importanti di farmaci antipertensivi (diuretici, beta-bloccanti, calcio-antagonisti, ACE-inibitori, antagonisti dell'angiotensina II) sono equivalenti, sia nel trattamento iniziale, che nella terapia di mantenimento. 
Questa posizione riprende quella riportata dalle contestatissime linee guida dell'OMS del 1999.
 
L'utilizzo del diuretico tiazidico quale farmaco di prima scelta nella terapia iniziale dell'ipertensione, come previsto dalle linee guida americane, appare senz'altro razionale. 
Inoltre, in assenza di controindicazioni specifiche, un diuretico tiazidico dovrebbe essere presente in tutti i trattamenti antipertensivi in associazione. 
Queste raccomandazioni si basano sui recenti risultati dello studio ALLHAT e di importanti studi precedenti (STOP, NORDIL, INSIGHT), che hanno confrontato diuretici (in alcuni studi anche beta-bloccanti) con farmaci nuovi sugli esiti cardiovascolari in pazienti ipertesi. 
I dati disponibili indicano una complessiva equivalenza delle molecole più costose nei confronti dei diuretici ed è quindi ragionevole, a parità di efficacia e di sicurezza, preferire il trattamento economicamente più conveniente.

Bibliografia 
- The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure - The JNC 7 Report. JAMA 2003; 289: 2560-2572. 
- 2003 European Society of Hypertension - European Society of Cardiology Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertension 2003; 21: 1011-1053. 
- Chalmers J et al. 1999, World Health Organization - International Society of Hypertension Guidelines for the management of hypertension. J Hypertension 1999; 17: 151-185. 
- Conroy RM et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 2003; 24: 987-1003. 
- De Backer G et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J2003; 24: 1601-1610. 
- Menotti A et al. Comparison of the Framingham risk function-based coronary chart with risk function from an Italian population study. Eur Heart J 2000; 21: 365-370. 
- Psaty BM et al. Health outcomes associated with various antihypertensive therapies used as first-line agents.JAMA 2003; 289: 2534-2544. 
- Major outcomes in high-risk hypertensive patients ramdomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2002; 288: 2981-97. 

Informazioni sui Farmaci Anno 2003, n. 5