BUSSOLA

Indicazioni approvate: Trattamento di episodi depressivi maggiori; trattamento dei disturbi da attacco di panico con o senza agorafobia.

Proprietà farmacologiche
L'escitalopram è il primo inibitore della ricaptazione della serotonina sviluppato some singolo isomero ottico: si tratta infatti dell'S-enantiomero del citalopram [miscela racemica degli isomeri R e S dove l'enantiomero R è sostanzialmente inattivo]. L'escitalopram, a parità di dosaggio, risulta possedere perciò un'attività di inibizione della ricaptazione della serotonina due volte superiore a quella del citalopram. Il meccanismo d'azione è, ovviamente, lo stesso che sta alla base dell'azione antidepressiva del citalopram ossia la facilitazione della trasmissione serotoninergica grazie all'aumento della concentrazione della serotonina. Come il citalopram, anche l'escitalopram non ha effetto sulla ricaptazione di altri neurotrasmettitori (es. noradrenalina, dopamina).
L'escitalopram viene ben assorbito dopo somministrazione orale, indipendentemente dall'assunzione di cibo, ed è metabolizzato a livello epatico. I metaboliti non contribuiscono significativamente all'azione del farmaco. L'emivita di eliminazione è di 27-32 ore, il che consente una unica somministrazione giornaliera. L'eliminazione avviene prevalentemente per via renale¹.
In base alle affermazioni promozionali, il farmaco dovrebbe essere più efficace, meglio tollerato e indurre una comparsa più rapida dell'effetto antidepressivo rispetto al progenitore.

Efficacia clinica
Depressione maggiore
In alcuni studi della durata di 8 settimane^2-5 l'escitalopram, al dosaggio di 10 e 20 mg al giorno, ha prodotto un miglioramento superiore al placebo dei punteggi ottenuti su scale standard di valutazione dell'effetto antidepressivo [Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS); Clinical Global Impression Improvement and Severity Scales (CGI-I e CGI-S) e Hamilton Rating Scale for Depression (HAM-D)] in pazienti con un disturbo depressivo maggiore. La ditta basa le sue affermazioni di superiorità rispetto al citalopram su una metanalisi di tre studi verso placebo e citalopram come confronto attivo in una popolazione di oltre 1300 pazienti⁶. Tuttavia nessuno degli studi, considerato singolarmente, ha dimostrato che l'escitalopram possieda un effetto statisticamente superiore al citalopram. Inoltre, è degno di nota il fatto che l'autore della metanalisi è anche l'editore della rivista in cui la metanalisi è stata pubblicata, oltrechè consulente della Forest Pharmaceuticals, concessionaria della ditta Lundbeck per gli Stati Uniti. Quattro revisioni effettuate da altrettanti organismi indipendenti (FDA, American advisory group Micromedex, Danish Agency for Evaluation of Medical Product, Stockholm Medical Council) hanno concluso che l'escitalopram non offre alcun beneficio rispetto al predecessore⁶.
In Inghilterra, la ditta produttrice è stata accusata di aver violato il codice di autoregolamentazione della promozione farmaceutica.
Non risultano pubblicati studi di confronto con altri SSRI o altri antidepressivi né studi a lungo termine. I dati di efficacia dell'escitalopram sul lungo periodo fanno riferimento al citalopram. In uno studio, menzionato nella scheda tecnica americana, il tempo di comparsa di ricadute è risultato più lungo nei pazienti che hanno assunto escitalopram fino a 36 settimane rispetto al placebo ma non sono riportati dati sull'incidenza.

Disturbi da attacco di panico
Non sono pubblicati studi specifici. L'efficacia del farmaco sulla componente ansiosa della depressione (indicazione, peraltro, al momento non autorizzata dall'FDA) è stata valutata in base ad uno dei parametri inclusi nella scala MADRS, adottata negli studi sulla depressione e, in due studi, anche in base al punteggio relativo all'ansia della scala HAM-D e HAM-A.

Effetti indesiderati
Gli effetti indesiderati sono gli stessi del citalopram e risultano avere analoga frequenza; i più comuni sono nausea, diarrea, secchezza delle fauci, insonnia o sonnolenza, capogiri, iperidrosi, disfunzioni sessuali, soprattutto disturbi dell'eiaculazione (9%), ma anche diminuzione della libido (4%) e impotenza (3%).

Controindicazioni e avvertenze
Deve essere evitato l'impiego concomitante di MAO-inibitori per la possibile comparsa di reazioni gravi, a volte fatali (ipertermia, rigidità, mioclono, rapide fluttuazioni dei segni vitali, agitazione, delirio, coma).
Nei pazienti diabetici, l'impiego di SSRI può alterare il controllo glicemico; in questo caso potrebbe rendersi necessaria una modifica del dosaggio dell'insulina o degli antidiabetici orali.
E' necessario monitorare attentamente i pazienti affetti da epilessia e sospendere il farmaco in caso di aumento della frequenza degli attacchi convulsivi. Come tutti gli SSRI, anche l'escitalopram va evitato in pazienti con epilessia non controllata.
La sospensione del trattamento deve avvenire, come per gli altri SSRI, in modo graduale per evitare la comparsa di sindrome da astinenza.

Interazioni
Dati in vitro indicano che l'escitalopram ha uno scarso effetto sugli isoenzimi CYP ed è a sua volta metabolizzato da sistemi enzimatici differenti⁷; il farmaco possiede perciò un basso potenziale di interazioni farmacocinetiche clinicamente significative. Sono, tuttavia, possibili interazioni con altri farmaci che agiscono sul SNC. L'escitalopram non va somministrato insieme con MAO-inibitori (attendere 2 settimane dalla sospensione), moclobemide, selegilina, litio. E' possibile la compasa di sindrome serotoninergica per somministrazione contemporanea di sibutramina, triptani e farmaci serotoninergici in genere (compreso l'iperico).

Dosaggio
Il dosaggio iniziale raccomandato dalla ditta è di 10 mg una volta al giorno, indifferentemente mattino o sera, aumentabili a 20 mg in base alla risposta individuale.

Costo
Il costo dell'escitalopram è esattamente lo stesso del citalopram.
 

Bibliografia
1. Escitalopram. The Medical Letter 2002; 31: 89.
2. Wade A et al. Escitalopram 10 mg/day is effective and well tolerated in a placebo-controlled study in depression in primary care. Int Clin Psychopharmacol 2002; 17: 95-102.
3. Montgomery SA et al. Escitalopram (S-enantiomer of citalopram): clinical efficacy and onset of action predicted from a rat model. Pharmacol Toxicol 2001; 88: 282-6.
4. Burke WJ et al. Fixed-dose trial of the single isomer SSRI escitalopram in depressed outpatients. J Clin Psychiatry 2002; 63: 331-6.
5. Lepola UM. Escitalopram (10-20 mg/day) is effective and well tolerated in a placebo-controlled study in depression in primary care. Int Clin Psychopharmacol 2003; 18: 211-7.
6. Dyer O. Lundbeck broke advertising rules. BMJ 2002; 326: 1004
7. von Moltke LL et al. Escitalopram (S-citalopram) and its metabolites in vitro: cytochromes mediating biotransformation, inhibitory effects, and comparison to R-citalopram. Drug Metab Dispos 2001; 29:1102-9.
8. Selling new drugs using smoke and mirror (images). Worst Pill Best Pill. Marzo 2003