DALLA MEDICINA GENERALE

L'osteoartrosi è una delle cause più comuni di dolore e disabilità dell'anziano¹. Tale affezione è caratterizzata da danno della cartilagine articolare con rimodellamento osseo ed in alcuni casi da sinovite; nelle forme gravi si hanno anche restringimento dello spazio articolare, formazione di osteofiti ed alterazione dell'osso subcondrale¹. Tipiche alterazioni radiografiche sono riscontrabili praticamente in tutti i soggetti di età superiore ai 60 anni ma solamente nel 10-20% dei casi queste alterazioni hanno significato clinico¹. Quando sintomatica, l'osteoartrosi può determinare dolore articolare, limitazione dei movimenti, instabilità motoria e disabilità. La malattia tende a colpire soprattutto le ginocchia, la colonna vertebrale, le articolazioni coxofemorali, carpo-metacarpali, interfalangee prossimali e distali delle mani e la prima metacarpo-falangea. Il suo decorso è variabile, potendo assumere carattere cronico o manifestarsi con episodi acuti a volte autolimitantisi. Il dolore artrosico in modo caratteristico peggiora con il carico e con l'attività e migliora con il riposo. All'esame clinico il paziente accusa dolorabilità alla palpazione della rima articolare, e spesso sono rilevabili crepitio articolare, tumefazione e limitazione dei movimenti. L'osteoartrosi non è curabile e l'obiettivo della terapia è quello di migliorare la qualità della vita controllando il dolore, la rigidità e la disabilità, mantenendo o migliorando la mobilità articolare e riducendo la limitazione funzionale¹. Il medico dovrà raggiungere l'obiettivo prefissato evitando, laddove possibile, la tossicità terapeutica⁶⁴. Lo scopo di questa revisione è quello di analizzare le attuali strategie terapeutiche (Tabella 1), con particolare attenzione al trattamento farmacologico. L' approccio chirurgico esula da questa trattazione.

Il trattamento "non farmacologico" nelle sue varie forme costituisce un presidio terapeutico di fondamentale importanza, in particolare per l'osteoartrosi del ginocchio e dell'anca. Purtroppo non sempre le potenzialità di questo intervento terapeutico-profilattico sono sfruttate in modo adeguato, sia per semplice "ignoranza" sia perché richiede una partecipazione attiva del paziente (e del medico) che è più difficile da ottenere rispetto a quanto richiesto dalla terapia farmacologica classica. Riassumiamo qui le forme di intervento che hanno alla loro base studi accettabili sul piano scientifico.

Educazione e supporto psicologico
L'educazione del paziente, cioè una idonea informazione sulla malattia e sul suo trattamento, sembra in grado di migliorare il dolore ma non la disabilità articolare^2-7. Come accade per altre malattie croniche, anche l'osteoartrosi può, per ovvi motivi, alterare lo stato psicologico del paziente e quindi possono essere utili l'educazione della famiglia⁸ ed un costante contatto (verbale, telefonico) con chi si fa carico di seguire il paziente (medico o personale paramedico)^9-11. Nel sito web www.arthritis.org si può trovare un esempio di quelle che dovrebbero essere le informazioni di carattere generale sulla malattia da dare al paziente e ai familiari.

Terapia fisica
La terapia fisica rappresenta il supporto principale per il trattamento dell'osteoartrosi. Nei pazienti con osteoartrosi delle ginocchia è comune la debolezza dei quadricipiti femorali, probabilmente con seguenza di una atrofia da disuso che si sviluppa per il mancato carico sull'arto dolente. Tuttavia, studi recenti hanno dimostrato che la debolezza dei muscoli quadricipiti può essere presente in persone con modifiche radiografiche di osteoartrosi in assenza di una storia anamnestica compatibile con gonalgia e nelle quali la massa muscolare delle estremità inferiore è aumentata piuttosto che ridotta⁸³ hanno inoltre indicato come la debolezza dei quadricipiti possa essere un fattore di rischio per la comparsa di osteoartrosi delle ginocchia, forse a causa di una ridotta stabilità della articolazione del ginocchio⁷². Diverse revisioni sistematiche^11-14 ed alcuni studi clinici controllati randomizzati^15-17 evidenziano che l'esercizio fisico può ridurre dolore e disabilità nei soggetti affetti da osteoartrosi dell'anca e del ginocchio; il potenziamento muscolare e l'allenamento aerobico sono gli approcci più utilizzati¹⁸. A tal proposito, i fisioterapisti svolgono un ruolo importante, sia nell'educare il paziente che nel controllare la sua capacità di eseguire correttamente i vari esercizi. Nell'osteoartrosi del ginocchio, per migliorare lo stato funzionale senza esacerbare il dolore sembrano utili anche programmi basati sulla marcia ^19,20.

Altri approcci non farmacologici
La riduzione del peso viene raccomandata a tutti i pazienti affetti da osteoartrosi sebbene non vi sia dimostrazione di una correlazione diretta tra obesità e tale affezione. Due soli studi, uno randomizzato, controllato con placebo²¹, l'altro di coorte²², hanno evidenziato che il calo ponderale può migliorare il dolore dovuto all'osteoartrosi del ginocchio. Il riposo dell'articolazione interessata può controllare il dolore in fase acuta ma se prolungato (cioè superiore a 12-24 ore) determina atrofia muscolare e riduzione della motilità articolare²³. I dati concernenti l'efficacia della stimolazione nervosa elettrica transcutanea (TENS) sono contrastanti^13,24-26. L'efficacia dell'agopuntura è supportata solamente da serie di casi e da studi non controllati^27-29. Le evidenze a favore della efficacia dei supporti fisici, come calzature ed altri apparecchi correttori, capaci di migliorare la distribuzione del carico sulle articolazioni, sono limitate ^1,7,30.
Non vi sono dimostrazioni di efficacia per l'applicazione locale di caldo o freddo^7,13, né per l'uso degli ultrasuoni^13.31.32. Anche per quanto riguarda massoterapia, osteopatia, omeopatia e terapia termale mancano adeguati studi che ne supportino l'efficacia⁷. Infine, una precisa indicazione per la terapia occupazionale deve ancora essere definita¹⁸.

Il trattamento farmacologico sintomatico va usato in associazione e non come alternativa al programma non farmacologico.

Analgesici semplici
Paracetamolo
Gli analgesici semplici sono risultati più efficaci del placebo in due revisioni sistematiche che hanno incluso 3 studi controllati randomizzati che li hanno valutati nell'osteoartrosi dell'anca^33,34. Due studi clinici controllati hanno dimostrato una efficacia sovrapponibile tra paracetamolo e FANS (ibuprofene e naprossene) in molti pazienti con dolore di grado lieve o moderato da osteoartrosi del ginocchio^35,36. Entrambi gli studi presentano però delle limitazioni. Il primo, infatti, oltre ad includere pazienti affetti sia da osteoartrosi primitiva che postraumatica, dopo 4 settimane di terapia ha evidenziato un miglioramento significativo del dolore a riposo e della deambulazione nel gruppo trattato con l'ibuprofene; mentre il secondo ha utilizzato una dose subottimale dei due farmaci e presentava un'alta percentuale di sospensione. Nei due gruppi, scarsa risposta ed effetti indesiderati sono risultati sovrapponibili.

Tramadolo
Il tramadolo è un oppioide sintetico che inibisce anche la ricaptazione della noradrenalina e della serotonina da parte delle cellule nervose³⁰. Il farmaco è stato approvato dall'FDA per il trattamento del dolore osteoartrosico di grado moderato o grave. I pochi studi condotti nell'osteoartrosi dell'anca e del ginocchio hanno indicato una efficacia analgesica comparabile con quella dell'ibuprofene³⁹. Il tramadolo (alla dose usuale di 200-300 mg/die da suddividere in 4 somministrazioni) può essere un'utile aggiunta nell'osteoartrosi non adeguatamente controllata con FANS⁴⁰. Effetti indesiderati di frequente riscontro sono sonnolenza, nausea e stipsi.

Terapie di associazione
L'associazione tra paracetamolo e codeina possiede un effetto analgesico superiore rispetto al paracetamolo da solo; la differenza è modesta, ma statisticamente significativa. La combinazione con dosi di codeina superiori a 15 mg è associata ad un aumento degli effetti indesiderati⁴¹. La combinazione paracetamolo con destropropossifene ha determinato benefici incerti a fronte di una maggiore incidenza di eventi avversi⁴².

FANS tradizionali
I FANS tradizionali sono efficaci nel ridurre nel breve termine il dolore di pazienti affetti da osteoartrosi dell'anca³³e del ginocchio^33,34. Molti studi clinici dimostrano la loro superiorità rispetto al placebo, sebbene pochi abbiano avuto una durata superiore ai 2 anni^1,44,45; non vi sono ancora chiare evidenze circa la maggior efficacia rispetto agli analgesici semplici^33-36. Non vi sono prove di superiorità di un FANS rispetto ad un altro nell'osteoartrosi^33,34, mentre è noto che la loro efficacia è dose-correlata⁴⁶. L'uso dei FANS provoca effetti indesiderati nel 30% circa dei pazienti che ne fanno uso per più di 4 settimane; gli effetti più comuni sono a carico dell'apparato gastroenterico ma possono verificarsi anche problemi renali, epatici, cardiovascolari e cutanei³⁷. La tossicità varia da un FANS all'altro e aumenta, in modo pressoché lineare, con l'incrementare della dose del farmaco⁴⁷. Dati provenienti da studi epidemiologici mostrano che nei soggetti di età superiore a 65 anni, il 20-30% delle ulcere peptiche che causano ospedalizzazione e morte è attribuibile all'uso di FANS e che il rischio di eventi gastrointestinali gravi negli anziani che assumono FANS è dose-dipendente³⁰. Una revisione sistematica⁴⁸ ha dimostrato che i FANS tradizionali comportano un maggior rischio di emorragie gravi rispetto al placebo [ARI (incremento del rischio assoluto) dello 0,7% con FANS rispetto al placebo] e di ulcere (ARI: 0,05% con FANS rispetto al placebo); l'effetto non è significativo ma la durata media del trattamento è stata di soli 2 mesi. Una metanalisi ha dimostrato che l'ibuprofene a basse dosi è significativamente meno tossico rispetto ad altri FANS (naprossene, diclofenac, acido acetilsalicilico, ecc.) essendo questi associati ad un incremento del rischio di complicanze serie del tratto gastrointestinale superiore di 1,6-9,2 volte⁴⁹. Tale vantaggio però viene perduto alle dosi più alte del farmaco³⁷.

Nuovi COX-2 inibitori
Numerosi studi randomizzati hanno mostrato che i nuovi COX-2 inibitori (celecoxib e rofecoxib) hanno una efficacia superiore a quella del placebo ed analoga a quella dei FANS tradizionali nel controllare il dolore in pazienti affetti da osteoartrosi^50,51. I dati provenienti da studi endoscopici^50,51 e da uno studio di tollerabilità⁵²suggeriscono una minor incidenza di ulcere sintomatiche e complicate con i nuovi COX-2 inibitori rispetto ai FANS tradizionali. Tali dati non dimostrano però che i nuovi COX-2 inibitori siano in grado di ridurre l'incidenza delle complicanze maggiori (sanguinamento, perforazione o ostruzione).

FANS
I dati relativi ai FANS topici sono contraddittori. Alcuni studi clinici controllati^53,55 ed una metanalisi⁵⁶ indicano una superiorità dei FANS topici rispetto al placebo nel ridurre il dolore, mentre un altro studio clinico non ha rilevato alcuna differenza tra un gel a base di salicilato ed il placebo⁵⁷. Gli studi hanno avuto una breve durata e, come la stessa metanalisi, si prestano a numerose critiche di carattere metodologico che ne mettono in dubbio le conclusioni; a tutt'oggi numerosi elementi di incertezza impediscono di accettare i dati a favore dell'efficacia dei FANS topici. Gli studi clinici che hanno confrontato FANS topici ed orali sono pochi e inadeguati. Uno studio di buona qualità, che ha incluso 235 soggetti, ha comparato piroxicam gel con ibuprofene orale non trovando differenze tra i due trattamenti⁵⁸. Mancano studi di confronto tra FANS topici e paracetamolo e tra FANS ed alti trattamenti topici. L'effetto indesiderato più frequente dell'applicazione topica dei FANS è l'irritazione locale¹.

Capsaicina
Una metanalisi di tre studi controllati randomizzati indica che la capsaicina per uso topico possiede un effetto analgesico superiore a quello del placebo ed è ben tollerata⁵⁹. Uno studio recente ha confrontato nitroglicerina, capsaicina e l'associazione dei due principi attivi con placebo⁶⁰. Oltre ad aver confermato l'efficacia della capsaicina, lo studio ha anche evidenziato come la sua associazione con la nitroglicerina possa aumentarne l'efficacia sul dolore da osteoartrosi e migliorarne la tollerabilità. Mancano studi di confronto tra capsaicina e FANS topici.

Corticosteroidi intraarticolari
I corticosteroidi intraarticolari vengono usati molto spesso soprattutto per trattare il dolore associato alla sinovite sebbene i dati clinici circa la loro efficacia e la frequenza ottimale di somministrazione siano scarsi. Una revisione sistematica (10 studi randomizzati, controllati) ha dimostrato che l'iniezione di corticosteroidi nel ginocchio (uno studio ha usato 4 iniezioni, i restanti iniezioni singole) determina solo un lieve miglioramento del dolore rispetto al placebo per un tempo di 1-4 settimane⁶¹. Uno studio controllato, randomizzato, successivo ha valutato una singola iniezione di corticosteroidi con un follow-up di 24 settimane dimostrando, rispetto al placebo, un beneficio nel breve termine (1-4 settimane) sia sul dolore che su un indice funzionale (indice di Lequesne)⁶². Un eventuale danno articolare con l'uso prolungato di infiltrazioni corticosteroidee è difficile da valutare, sia per il fatto che le iniezioni intraarticolari sono usate più frequentemente nei pazienti con malattia più grave, sia perché diversi fattori possono contribuire alla progressione dell'osteoartrosi nel lungo termine. Comunque, molti reumatologi consigliano di non superare 4 iniezioni di corticosteroidi per ogni articolazione nell'arco di un anno. Se si procede con una tecnica sterile, il rischio di provocare una artrite settica in una articolazione artrosica è basso⁶⁴.

Irrigazione intraarticolare chiusa a volume corrente (irrigazione tidal) 
L'irrigazione articolare è parte integrante di tutte le artroscopie; è necessaria per distendere l'articolazione al fine di ottenere una adeguata visualizzazione e rimuovere sangue e detriti che altrimenti potrebbero ostacolare la visione. In uno studio prospettico, multicentrico, randomizzato, singolo cieco, di breve durata (14 settimane) che ha coinvolto 77 pazienti affette da osteoartrosi lieve-moderata delle ginocchia, l'irrigazione intraarticolare chiusa a volume corrente (eseguita ambulatorialmente ed in anestesia locale) ha consentito un modesto ma significativo miglioramento del dolore rispetto al trattamento farmacologico sistemico tradizionale (FANS e/o analgesici) associato ad esercizi di rafforzamento dei quadricipiti femorali (p < 0.05)⁶³. Anche il lavaggio artroscopico e la pulizia e l'asportazione delle cartilagini possono attenuare il dolore per periodi anche di mesi⁶⁴.

Ialuronato di sodio e derivati
Lo ialuronato sodico e lo hylan G-F 20 (un derivato dell'acido ialuronico con peso molecolare superiore) sono stati approvati dall'FDA per l'uso intraarticolare in pazienti con gonalgia da artrosi. Entrambi vanno somministrati con iniezioni settimanali per un tempo di 3-5 settimane e questo schema di trattamento può essere usato al massimo 2 volte all'anno. Tali farmaci sembrano leggermente più efficaci del placebo^1,65,66 e dei FANS orali^65-67 nel ridurre il dolore di alcuni pazienti affetti da gonartrosi sebbene gli studi disponibili siano ancora limitati e a breve termine. Uno studio controllato, randomizzato, multicentrico, doppio cieco, che ha arruolato per 6 mesi 495 pazienti affetti da osteoartrosi idiopatica, ha dimostrato che 5 iniezioni settimanali intraarticolari di acido ialuronico (20 mg ognuna) consentono un miglioramento del dolore e della funzionalità articolare almeno come il naprossene somministrato per 26 settimane⁶⁸. Negli obiettivi primari e secondari dello studio non ci sono state differenze statistiche in termini di efficacia rispetto al naprossene⁶⁸. Le iniezioni sono state ben tollerate; gli effetti indesiderati più frequenti sono risultati i disturbi gastrointestinali (29% dei pazienti trattati con il farmaco in studio rispetto al 41% dei pazienti trattati con naprossene), dolore nella sede di iniezione del farmaco (23%) e cefalea (18%). Una paziente 80enne, cardiopatica, è morta per infarto miocardico acuto verificatosi il 53° giorno dello studio⁶⁸. Sono state segnalate inoltre artrite pseudogottosa e shock anafilattico¹. Mancano studi di confronto tra ialuronato e steroidi intraarticolari.
 

Condroprotettori
Glucosamina e Condroitina
La glucosamina è un aminomonosaccaride componente dei proteoglicani della cartilagine articolare. In vitro, si è dimostrata capace di alterare il metabolismo del condrocita e questo è il razionale per il suo uso nell'osteoartrosi⁶⁹. La condroitina solfato ha effetti simili alla glucosamina, essendo responsabile di un aumento della concentrazione dei proteoglicani nella matrice del collageno e di una ridotta attività collagenolitica⁷¹. Una metanalisi con una valutazione di 15 studi, doppio cieco, randomizzati, controllati con placebo ha dimostrato un effetto analgesico moderato della glucosamina (0,44, 95% intervalli di confidenza 0,24-0,64) ed un effetto maggiore della condroitina (0,78, 95% intervalli di confidenza 0,60-0,95) nel trattamento dell'osteoartrosi⁷⁰. Tuttavia problemi metodologici (randomizzazione, cecità, ecc...) potrebbero aver determinato una sovrastima del beneficio, compreso il fatto che quasi tutti i lavori pubblicati sono stati sponsorizzati dal produttore del farmaco in esame. A tutt'oggi, seppure il farmaco sembri sicuro (aspetto senz'altro non trascurabile), sono sconosciute la reale efficacia, la migliore via di somministrazione e la dose ottimale. Sono quindi necessari studi clinici ben disegnati, con un numero adeguato di pazienti e non sponsorizzati.
 

Altri farmaci
Tetracicline
Allo stato attuale, il ruolo delle tetracicline (minociclina e doxiciclina) nel trattamento nell'osteoartrosi deve essere ancora definito, sebbene vi sia dimostrazione del loro effetto antiinfiammatorio^73-76. L'efficacia delle tetracicline nel ridurre il danno della cartilagine articolare, evidenziata in modelli animali di osteoartrosi^77-79, ne avvalora il potenziale ruolo terapeutico. Sono necessari studi clinici per valutare l'efficacia di questi farmaci nell'osteoartrosi.

Idrossiclorochina
L'idrossiclorochina è stata usata in alcuni pazienti con osteoartrosi erosiva ed infiammazione. In una valutazione retrospettiva, 6 pazienti su 8, affetti da osteoartrosi erosiva non responsiva ai FANS, hanno beneficiato del trattamento con idrossiclorochina⁸⁰. Sono necessari studi prospettici controllati per confermare queste osservazioni.

L' osteoartrosi rimane a tutt'oggi la causa più frequente di disabilità muscoloscheletrica nell'anziano; la malattia ha andamento cronico e decorso variabile.
I trattamenti attualmente disponibili mirano ad alleviare i sintomi (dolore) e a migliorare la disabilità funzionale. L'approccio non farmacologico è di primaria importanza soprattutto nel paziente anziano tradizionalmente utilizzatore di molti farmaci e pertanto a maggior rischio di effetti indesiderati. Quindi, prima di iniziare un trattamento medico dovrebbe essere intrapreso un idoneo programma non farmacologico che comprenda supporto psicologico, educazione del paziente e terapia fisica. Il ruolo del paracetamolo nel trattamento del dolore da osteoartrosi deve ancora essere ben definito. Somministrato a varie dosi (fino a 4 g/die) può essere efficace, nel breve termine, al pari dei FANS, in alcuni pazienti affetti da osteoartrosi con dolore lieve o moderato. Le linee guida del 1995 dell'American College of Rheumatology per il trattamento dell'osteoartrosi dell'anca e del ginocchio lo indicano quale farmaco di prima scelta per il buon rapporto costo/beneficio (Figure 1 e 2) ^{81 ,82}. Il paracetamolo è preferibile ai FANS in caso di insufficienza renale. Se il dolore non migliora si può passare ad un FANS (iniziando con basse dosi e poi aumentando) o ad un oppiaceo (ad es. se controindicato l'uso dei FANS), eventualmente associato al paracetamolo (es. paracetamolo e codeina) o alla combinazione tra un FANS e l'oppiaceo. Va ricordato che dosi di codeina superiori a 15 mg al giorno possono essere associate a maggior incidenza di effetti indesiderati. Non essendoci dimostrazione di superiorità di un FANS rispetto ad un altro, la scelta del preparato va guidata dalla efficacia (da valutare entro alcuni giorni di trattamento) e dalla tollerabilità individuale, nonché dal costo. L'uso di questi farmaci richiede la usuale cautela, specialmente nei soggetti anziani e in quelli a maggior rischio di tossicità. I nuovi COX-2 inibitori possono essere utili nel sottogruppo di pazienti con alto rischio di ulcere gastrointestinali da FANS. La capsaicina topica potrebbe essere provata nei pazienti che presentano dolore in una sola articolazione potendo risultare una ragionevole alternativa alla terapia sistemica, ma il farmaco non è in commercio in Italia e il suo reperimento all'estero risulta complicato e molto costoso. In questi casi, anche infiltrazioni intraarticolari di corticosteroidi possono essere utili "una tantum", specialmente laddove siano evidenti i segni di sinovite e la possibilità di eseguire contemporaneamente una artrocentesi (es. ginocchio). Le iniezioni intraarticolari di ialuronato di sodio o dei suoi derivati vanno usate con estrema cautela visti i pochi dati disponibili e la segnalazione di casi di shock anafilattico. Sono necessari ulteriori dati circa l'uso dell'irrigazione tidal (a volte può essere tentata nell'osteoartrosi del ginocchio), della glucosamina e nella condroitina. Per questi ultimi due farmaci siamo in attesa di risultati definitivi che verranno da uno studio multicentrico, randomizzato, doppio-cieco, controllato con placebo del National Institute of Health. Dati per ora solo sperimentali e/o scarsi per le tetracicline e l'idrossiclorochina.

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