IL PUNTO SU

 

Dice la leggenda che Cassandra fosse destinata a non essere ascoltata quando ammoniva i suoi concittadini a diffidare dei doni offerti dai Greci. La città di Troia non prestò ascolto alla sua più grande profetessa; il cavallo fu accolto entro le mura della città e i soldati Greci che vi si erano nascosti, una volta usciti allo scoperto trucidarono i valorosi soldati di Troia. Sul tema della sindrome ipercinetica con deficit dell'attenzione (ADHD) e dell'impiego del Ritalin^® negli Stati Uniti, io, come medico americano, in questi giorni mi sento spesso come Cassandra. Da oltre 20 anni esercito la professione di pediatra esperto di problemi comportamentali in una ricca zona periferica della Baia di San Francisco e in questo arco di tempo ho valutato e trattato oltre 2000 bambini con problemi di comportamento e di linguaggio sia a scuola che a casa. A molti di questi bambini ho prescritto il Ritalin^® e altri farmaci stimolanti nell'ambito di un programma di trattamento complessivo. Durante gli ultimi 10 anni circa, i bambini che mi vengono sottoposti per valutare se siano affetti da ADHD sono più giovani (o più vecchi) rispetto alla generazione precedente, quando ero solito vedere e trattare bambini in età da scuola elementare. Alcuni hanno appena tre anni e le bambine sono molte di più. Ma, cosa più importante, questi bambini sembrano molto meno gravi e meno disabili rispetto a quanto non accadesse ai miei precedenti pazienti. lo li chiamo i Tom Sawyer e le Pippi Calzelunghe di oggi, cioè individui che semplicemente non corrispondono alle aspettative che gli Stati Uniti del giorno d'oggi hanno per i bambini. Molti di loro sono ora in trattamento con Ritalin^®. Questa mia esperienza è simile a quella che migliaia di altri medici in tutti gli Stati Uniti vivono nei loro ambulatori. La stima di quanti siano i bambini che assumono Ritalin^®, il farmaco stimolante meglio conosciuto, o altri come la Dexedrina, l'Adderall o, adesso, il Concerta, è molto variabile. Secondo una mia valutazione, nel 1998 i bambini o i ragazzi sotto i 18 anni che assumevano stimolanti erano circa 4 milioni. Forse un altro milione sono gli adulti ai quali viene prescritto Ritalin^® o un farmaco equivalente. La crescita della produzione del farmaco che, negli Stati Uniti, è aumentata nel corso degli anni '90 del 700%, può fornire tuttavia una stima più accurata. Anche la produzione della formulazione galenica di amfetamina è triplicata nel giro di tre anni, dal 1996 al 1999, soprattutto come conseguenza di una campagna promozionale molto aggressiva e ben riuscita condotta dai produttori dell'Adderall presso la classe medica. Negli Stati Uniti viene attualmente utilizzato l'80% della produzione mondiale di farmaci stimolanti. Cos'è successo nel nostro paese? Si può ricavarne qualche lezione per altri paesi e altre culture che sono ora all'inizio della loro esperienza con l'ADHD? Negli anni '70, la Psichiatria Americana ha abbracciato con forza il modello biologico/genetico/medico per spiegare i disturbi del comportamento. L'introduzione in commercio del Prozac® alla fine degli anni '80 ha rappresentato una rivoluzione, in quanto ha portato all'accettazione da parte della gente dell'uso dei farmaci destinati all'impiego psichiatrico per trattare condizioni relativamente poco gravi ("psicofarmacologia cosmetica"). Soffrire di uno "squilibrio chimico" che deve essere trattato con un farmaco è divenuta una frase di uso comune nella cultura popolare. Di fatto, sin dagli inizi degli anni '70, nei bambini americani ha cominciato a manifestarsi una condizione ben più insidiosa che potrebbe definirsi uno "squilibrio nel modo di vivere". Da un lato infatti i bambini sono stati fatti oggetto di aspettative crescenti, mentre dall'altro è andato diminuendo sempre di più il sostegno che la società ha dato loro, alle loro famiglie e alla scuola. Ora ci si aspetta che i bambini imparino sempre di più e sempre più precocemente. Avere entrambi i genitori che lavorano è divenuta una condizione normale per le famiglie americane e, non potendo più contare su una famiglia allargata, sono sempre più numerosi i bambini "parcheggiati" per tutto il giorno all'asilo e alla scuola materna o abbandonati tutto il pomeriggio a se stessi, fino a quando i genitori non ritornano a casa. Nel contempo è diventata sempre più forte la pressione cui sono sottoposti in ambito scolastico, con classi che si sono fatte sempre più numerose e finanziamenti destinati all'istruzione che sono rimasti fermi fino a poco tempo fa. Quattro anni di college, se non di più, sono il percorso scolastico di base che aspetta tutti i bambini per prepararli alla competizione dell'economia globale. In questo processo, si è venuta a creare una sorta di intolleranza per qualsiasi diversità di carattere e di attitudini - ogni bambino, indipendentemente dal suo carattere, dalle sue capacità e dalle sue inclinazioni, deve adattarsi allo stesso rigido percorso formativo. Negli Stati Uniti, inoltre, gli sforzi per controllare la spesa medica attraverso la "managed care" non hanno fatto altro che esacerbare la pressione economica sui medici: anche i problemi dei bambini vengono affrontati in modo sbrigativo e risolti con la prescrizione di un farmaco. L'autorità dei genitori si è andata sempre più indebolendo: per voler essere "politically correct" anche nel ruolo parentale e per non ledere l'autostima del bambino, anziché infliggergli punizioni ci si limita a blandi dinieghi. Nel corso degli anni '70 e '80 tutti questi fattori sociali si sono sommati, formando una miscela altamente combustibile, una miccia innescata perché esplodesse il caso ADHD/Ritalin^®. La scintilla è scoccata nel 1991 quando, per la pressione delle associazioni di genitori e delle organizzazioni professionali, la normativa che negli Stati Uniti regola i diritti e i servizi destinati a chi ha difficoltà di apprendimento è stata aggiornata per includere l'ADHD fra le cause riconosciute di disabilità. Improvvisamente, moltissimi genitori ansiosi di aiutare i loro figli con scarso rendimento scolastico, si sono rivolti al medico per verificare se fossero affetti da ADHD. In tutto questo processo, molti bambini hanno iniziato un trattamento con il Ritalin^® e negli Stati Uniti è scoppiata l'epidemia di ADHD. Esistono tuttavia altri fattori sociali che rendono gli Stati Uniti il terreno di coltura più fertile per la crescita del "virus ADHD/Ritalin^®". I ritmi di vita imposti dalla cultura americana, è uno di quelli citati con maggiore frequenza. Sebbene sia accattivante, non regge però ad una analisi più approfondita. Infatti, almeno nelle città, la vita non è poi così frenetica come in altre città come ad esempio Tokyo, Milano, Londra. In queste ultime, dove la vita è ben più caotica, la quantità di Ritalin^® impiegata è tuttavia un decimo di quella che si usa a New York o Los Angeles. Quindi la teoria in base alla quale si ritiene che siano i ritmi veloci della vita, con la TV, i fax, i cercapersone, i video giochi a portare all'ADHD e all'impiego del Ritalin^® non spiega le differenze esistenti fra un paese e l'altro nell'utilizzo del farmaco. Nessun altro paese offre tante possibilità di guadagno e di carriera come gli Stati Uniti. In questo paese ciascuno può essere un altro Bill Gates, o almeno così ci viene promesso. La nostra cultura sembra essere fra quelle meno propense ad accettare il dolore e la tristezza come componenti normali della vita. Il disagio conseguente ad un lutto o una perdita viene subito "bollato" come depressione e trattato con un farmaco. La nostra "Dichiarazione di Indipendenza" sancisce il diritto "a ricercare la felicità", diritto che negli ultimi anni si è trasformato in una vera tirannia. Se non sei felice, devi per forza essere depresso e devi ricorrere ad un aiuto farmacologico. Una diversità nel carattere o nelle attitudini di un bambino viene trattata come se fosse l'inizio di una potenziale patologia - un disturbo psichiatrico o dell'apprendimento che precede la malattia vera e propria. Questo fa sì che la classe media/medio-alta si rivolga al medico per sottoporre il bambino ad una valutazione e ad un eventuale trattamento. In Francia e negli altri paesi europei, esiste una maggiore tolleranza per il carattere dei bambini i quali vengono piuttosto apprezzati come "eccentrici" anziché considerati "deviati"e trattati. Infine, esistono delle culture che potremmo definire "coerenti" ed altre invece "incoerenti". Una cultura coerente esige una conformità di gruppo e una coesione fra le persone a spese dell'affermazione e del vantaggio per il singolo individuo. Gli esempi migliori di culture "coerenti" sono le società asiatiche, compresi alcuni paesi occidentalizzati come il Giappone, Taiwan o Hong Kong. Una cultura "incoerente" valorizza invece l'individualità, l'affermazione personale e la spontaneità ma si attende, nel contempo, la conformità nella scuola o sul lavoro. L'esempio più calzante di una società di questo tipo sono proprio gli Stati Uniti. L'atteggiamento dei francesi si distanzia in certa misura da entrambi gli estremi. Nella nostra cultura "incoerente", i bambini e i ragazzi ricevono messaggi contrastanti: da una parte la promozione e la valorizzazione della propria individualità e dall'altra il dover soddisfare le aspettative di genitori e insegnanti che sono a loro volta incoerenti e ambivalenti in ciò che esigono da loro. Come conseguenza di questo atteggiamento, certi bambini, soprattutto maschi, dal temperamento particolarmente vulnerabile, sviluppano una sorta di blando autocontrollo, non sufficientemente immediato o saldo tuttavia per consentire loro di imparare ad autodisciplinarsi. Iniziano a manifestare dei sintomi, vengono classificati come affetti da ADHD e trattati col Ritalin^®. La mia professione di medico consiste nell' "alleviare le sofferenze". Dopo aver cercato di affrontare i problemi del rapporto con i genitori e dell'apprendimento, se le difficoltà del bambino persistono, prescrivo il Ritalin^®. Questo farmaco consente a chiunque, bambino o adulto, affetto da ADHD o meno, di eseguire anche compiti noiosi o difficili e la sua efficacia non si manifesta solo nell'ADHD. Oltre 60 anni di utilizzo di farmaci stimolanti nei bambini confermano la relativa sicurezza del Ritalin^®, mentre la sua efficacia a lungo termine, quando usato come unico approccio ai problemi dell'ADHD nell'infanzia, non è mai stata provata. Qualora anche "funzioni", il Ritalin^® comunque non può fare le veci di un rapporto diverso e migliore con propri figli o di una scuola migliore per educarli. Tuttavia, il mio ruolo di cittadino mi sollecita a denunciare le condizioni sociali e i numerosi fattori che hanno portato all'epidemia di ADHD/Ritalin^® nel mio paese. Non farlo farebbe di me un medico silenziosamente "complice" di valori e forze che avverto essere pericolose per i bambini e le loro famiglie. Per superare il dilemma etico che vivo dal punto di vista professionale, non posso fare altro che continuare ad allertare altri di questa situazione, pur continuando a prescrivere il farmaco. Mi faccio poche illusioni che le mie esternazioni pubbliche sul Ritalin^® possano fare granché per cambiare il modo in cui il farmaco viene impiegato. La nostra infatuazione per i farmaci in grado di aumentare le prestazioni come il Prozac^®, il Ritalin^® ed ora il Viagra^®, arriva proprio al cuore di valori americani che dimostrano per ora scarsi segni di cambiamento. Perché negli Stati Uniti più che in ogni altro paese, abbiamo la convinzione che il possesso di beni materiali consenta un appagamento spirituale ed emotivo. Il fondamentalismo consumistico corporativo è diventata la nostra religione di stato. Stiamo, alla fin fine, preparando col Ritalin® i nostri piccoli soldati a entrare nella battaglia per la ricerca del denaro e della felicità che si presume esso porti. Le multinazionali farmaceutiche hanno scelto l'Australia e l'Europa Occidentale come prossimi mercati per espandere le vendite dei farmaci stimolanti. Gli esperti americani nell'ADHD, quasi tutti finanziati dalle ditte farmaceutiche, sosterranno con forza i benefici di una diagnosi di ADHD e del trattamento col Ritalin^®. I loro dati, collocati in un contesto medico semplicistico e riduttivo, sembrano impressionanti ma non guardano mai al di là di quanti sintomi abbia il bambino o di quante pillole assuma. Lo squilibrio della sua vita è un aspetto che non viene mai preso in considerazione. Con la caduta del comunismo e un decennio di boom economico negli Stati Uniti, il modello economico e la cultura americani, grazie alla globalizzazione economica, avranno certamente il potere di influenzare tutto il mondo. Il paese e la cultura che hanno dato al mondo la Coca-Cola e i McDonald's stanno ora offrendogli il Ritalin^®. Molti paesi guardano agli Stati Uniti con un misto di invidia e di orrore. L'aumento della ricchezza non ha certo portato la felicità agli americani: l'incidenza dei suicidi e delle malattie mentali continua ad aumentare nonostante il nostro successo economico. L'Australia e l'Europa farebbero bene a riesaminare la loro posizione in merito all'ADHD e al suo trattamento farmacologico alla luce dell'esperienza americana, ma devono fare attenzione: guardarsi dai "doni offerti dagli Americani". 

Informazioni sui Farmaci Anno 2001, n. 4