IL PUNTO SU

Sebbene ci sia un consenso nella comunità scientifica nel definire il Disturbo da Deficit di Attenzione con Iperattività (ADHD) nel bambino come una sindrome caratterizzata dalla triade: iperattività, impulsività e deficit di attenzione-concentrazione, ampia diversità c'è invece nel valutare la gravità dei sintomi e nel giudicare la rilevanza clinica delle loro molteplici manifestazioni. Due sono i criteri diagnostici oggi utilizzati per inquadrare e valutare i sintomi associati all'ADHD: l'ICD-10 (sistema diagnostico proposto dall'Organizzazione Mondiale della Sanità) e il DSM-IV (proposto dall'American Medical Association). Il primo presenta criteri più restrittivi del secondo, e consente quindi di identificare un numero minore di bambini: quelli con ADHD di maggior gravità. Seguendo un'impostazione fondamentalmente gerarchica l'ICD-10 tende infatti ad escludere diagnosi multiple; così, ad esempio, applicando il DSM-IV, un bambino potrebbe essere diagnosticato con ADHD e disturbo della condotta, mentre applicando l'ICD-10 gli verrebbe diagnosticato solo il disturbo di condotta. Ed ancora: per la diagnosi di Disturbo Ipercinetico l'ICD-10 prevede la presenza sia di inattenzione che di iperattività e impulsività. Quindi bambini con ADHD con deficit prevalentemente dell'attenzione o di tipo iperattivo/impulsivo vengono considerati sub-clinici secondo l'ICD-10. Alla scelta del sistema diagnostico da utilizzare, che è condizionata anche da attitudini scientifico-culturali (ad esempio, in Europa si preferisce il primo, negli Usa il secondo), conseguono quindi differenze consistenti nell'iter complessivo diagnostico-terapeutico a cui il bambino può essere sottoposto.
 

Numerosi sono i potenziali fattori eziologici associati all'ADHD e tra questi, quelli: genetici, perinatali, psicosociali, ambientali, dietetici, strutturali cerebrali e neurobiologici. E' per questi ultimi, tuttavia, che sono disponibili oggi maggiori evidenze circa un loro ruolo nel caratterizzare le manifestazioni cliniche dell'ADHD. In particolare, a livello della corteccia frontale e dei nuclei della base, le cui funzioni sono modulate dalla dopamina, noradrenalina e serotonina, in pazienti con ADHD sono state dimostrate anomalie strutturali e funzionali del sistema dopaminergico. Il ruolo della dopamina supporta, infatti, le manifestazioni di scarsa attenzione e iperattività, come la serotonina l'impulsività, e un eccesso di noradrenalina le manifestazioni di aggressività. Esistono, inoltre, numerose evidenze che farmaci in grado di modulare i sistemi dopaminergico e noradrenergico sono in grado di migliorare iperattività, impulsività e attenzione. Non esiste, invece, nessuna evidenza di efficacia clinica sui sintomi dell'ADHD dei farmaci che bloccano il reuptake della serotonina (SSRIs).
 

Sebbene l'ADHD sia ritenuto, a livello internazionale, uno dei più frequenti problemi comportamentali dell'età evolutiva, le stime della prevalenza variano considerevolmente (1-24%) a seconda del contesto geografico e sociale, dell'età e del sesso della popolazione osservata, dei criteri diagnostici utilizzati e dall'esperienza degli operatori. Indipendentemente dall'età di insorgenza dell'ADHD, anche presunta, il bambino arriva all'osservazione dello specialista solo in età scolare: sono proprio gli insegnanti che segnalano l'anomalo comportamento dell'alunno nel contesto scolastico. A casa e nelle relazioni familiari, invece, le difficoltà risultano meno evidenti, anche se non scompaiono del tutto. I sintomi sono quindi facilmente influenzati dall'ambiente in cui il bambino si trova. L' ADHD è più frequente nei maschi che nelle femmine (rapporto 5-9/1). A tutt'oggi in Italia sono stati condotti tre studi epidemiologici formali che utilizzando un questionario sottoposto ad insegnanti di scuola elementare, hanno evidenziato una prevalenza di ADHD nella popolazione scolastica del 4%. Tuttavia, questi studi soffrono di numerosi limiti metodologici (esclusivi delle regioni Toscana, Umbria e Emilia-Romagna; solo alcune centinaia di bambini coinvolti e solo di alcune classi d'età; criteri diagnostici utilizzati differenti; distribuzione in un arco temporale di sette anni; etc.) che rendono i risultati inutilizzabili per qualunque inferenza o generalizzazione.

Non disponendo di misurazioni biologiche per l'ADHD, la diagnosi è basata su criteri clinici di valutazione dei sintomi comportamentali. Essendo questi ultimi una pletora, le difficoltà diagnostico-differenziali sono numerose, come pure differenti possono essere le valutazioni dei singoli operatori. A tale proposito sono stati stilati appositi protocolli diagnostici che prevedono, oltre alla visita medica e neurologica, all'esame psichico e alla valutazione delle capacità cognitive e di apprendimento del bambino, anche un'intervista strutturata ai genitori e agli insegnanti, ed eventualmente anche ad altri adulti con cui il bambino ha rapporti relazionali prolungati. In tale contesto, risulta quindi essenziale l'esperienza dell'operatore che si prende cura di un bambino con sospetto ADHD, proprio a partire dall'inquadramento diagnostico, che necessita di più di un incontro per essere correttamente effettuato. Nell'ambito del SSN, sono i servizi (o U.O.) locali di Neuropsichiatria dell'Età Evolutiva che, in concerto con i servizi scolastici e sociali e con i pediatri di famiglia, dovrebbero essere i referenti per la gestione del bambino con (sospetto) ADHD e della sua famiglia. Per quanto concerne il ruolo del pediatra di famiglia, i risuitati di un recente studio a cui hanno partecipato 56 pediatri dell'ASL di Torino, hanno evidenziato una disomogenea percezione, e conseguente comportamento gestionale, dei disturbi del comportamento tra i propri assistiti, con una scarsa attitudine a gestire autonomamente i casi giunti alla loro attenzione.

Terapia

Due sono le modalità terapeutiche per l'ADHD: farmacologica, con psicostimolanti; comportamentale, con vari interventi psicosociali. Anche per quanto concerne gli approcci terapeutici vi sono differenze tra Europa e USA. In Europa dove la prescrizione è ristretta anche per normative regolatorie, le linee-guida prevedono inizialmente interventi psicosociali (modifiche comportamentali, terapia cognitiva, terapia di famiglia, ecc.). Negli USA invece prevale sin dall'inizio l'indicazione per il trattamento farmacologico. Per entrambi gli approcci risulta tuttavia ampia la variabilità per quanto concerne la durata della terapia, l'osservazione, il tasso di efficacia e i criteri utilizzati per la sua stima, etc. Il metilfenidato, uno psicostimolante che aumenta il rilascio e il reuptake della dopamina, e l'atomoxetina , un inibitore selettivo del reuptake della noradrenalina, sono i farmaci disponibili in Italia per il trattamento dell'ADHD.

Metilfenidato
Nei bambini, il picco delle concentrazioni ematiche è raggiunto dopo circa 2 ore dalla somministrazione orale, con una durata di azione di 1-4 ore e una emivita di 2-3 ore. La relazione dose/risposta del farmaco è molto variabile, ed è associata alla fase di incremento dei livelli ematici del farmaco; così che il dosaggio deve essere individualizzato. In Italia il farmaco è disponibile in compresse a printo rilascio da 10 mg (Ritalin - Novartis), mentre in altri paesi, come l'Inghilterra, è disponibile sia in compresse a pronto rilascio da 5-10-20 mg (es. Ritaline generici) che come capsule o compresse a rilascio modificato da 18-36 mg (Concerta XL) o da 10, 20 e 30 mg (es. Equasym XL). In considerazione del profilo cinetico e dinamico, è necessario somministrare più dosi giornaliere. In genere si inizia con un dosaggio di 5 mg due volte al giorno, che può essere poi incrementato fino a 60 mg/die in 2-3 somministrazioni. Le formulazioni a rilascio modificato permettono un rilascio immediato di metilfenidato, seguito dal rilascio lento della restante quota di farmaco, permettendo la monosomministrazione giornaliera. Alla sospensione, alcuni bambini possono mostrare un effetto rebound con esacerbazione dei disturbi comportamentali. Tale effetto può essere prevenuto con uno schema terapeutico che preveda un dosaggio maggiore al mattino seguito da dosi inferiori durante la giornata, o usando formulazioni a rilascio controllato.

Efficacia clinica
I risultati di studi clinici controllati hanno evidenziato che la somministrazione del metilfenidato è efficace in circa il 70% dei bambini con ADHD. La comparsa dell'effetto del farmaco è rapida; a volte è possibile notare miglioramenti già dal primo giorno di somministrazione. Una settimana di trattamento è in genere sufficiente per ottenere benefici valutabili anche in ambito scolastico: aumento dell'attenzione, della capacità di portare a termine i compiti assegnati e dell'organizzazione della scrittura, oltre ad una riduzione dell'impulsività, della distrazione e delle interazioni interpersonali conflittuali. Negli studi finora condotti è stato notato che la stessa dose di metilfenidato può, tuttavia, produrre nei diversi bambini con ADHD cambiamenti in positivo, in negativo o nulli, in base al metodo di valutazione usato. Questo paradosso evidenzia l'eterogeneità della misure finora utilizzate nelle sperimentazioni cliniche, che vanno da una soggettiva percezione di miglioramento da parte dei genitori, a valutazioni cliniche ambulatoriali, fino all'analisi del rendimento scolastico del bambino. Bisogna inoltre considerare che circa il 30% dei bambini con ADHD non risponde al metilfenidato. I fattori che sembrano limitare l'efficacia del farmaco sono: la predominanza di ansia e depressione nel quadro sintomatologico (sintomi che nei bambini con ADHD il metilfenidato migliora) la concomitanza di lesioni organiche e neuroevolutive, e la presenza di condizioni socioeconomiche ed ambientali sfavorevoli. Tutti elementi che riconducono anche alla difficoltà ed eterogeneità della definizione diagnostica di questa sindrome. Mentre l'efficacia nel breve periodo è ben documentata, pochi sono stati finora gli studi che hanno analizzato gli effetti a lungo termine del metilfenidato. I risultati ottenuti sono piuttosto scoraggianti in quanto non hanno evidenziato nei pazienti trattati un miglior inserimento sociale o il raggiungimento di più alti livelli di scolarità rispetto ai controlli. Ne consegue che le evidenze a tutt'oggi disponibili supportano l'uso del farmaco solo per un periodo di breve durata e nell'ambito di una terapia non solo farmacologica. 

Effetti indesiderati ed interazioni
Un'attenta valutazione degli effetti indesiderati richiede la separazione di questi ultimi dai sintomi propri della sindrome, che in molti casi sono sovrapponibili. I più comuni effetti avversi del metilfenidato sono: diminuzione dell'appetito, perdita di peso e dolore addominale. Meno comuni sono: cefalea, irritabilità, insonnia, ansia e propensione al pianto. Rare, seppur documentate, sono la neutropenia e l'eosinofilia. L'uso a lungo termine può interferire con la crescita, pertanto altezza e peso devono essere controllati. Questo effetto, che non sembra influenzare l'altezza e il peso finali in età adulta, può essere ridotto al minimo sospendendo il farmaco per periodi di tempo più o meno lunghi. La pressione sanguigna dovrebbe essere monitorata ad intervalli opportuni. Nel febbraio 2006, la US Food and Drug Administration ha raccomandato un black box warning (un box che, nelle schede tecniche, contiene le avvertenze più rilevanti, ndr) che descriva i rischi cardiovascolari dei farmaci stimolanti utilizzati per il trattamento dell'ADHD. I bambini più piccoli (< 6 anni) ed i pazienti con ritardo mentale sembrano essere più a rischio d'insorgenza di eventi avversi.
Il metilfenidato può interferire con l'effetto dei farmaci che agiscono sul sistema nervoso centrale (sedativi, anticonvulsivanti ed antidepressivi). Richiede inoltre cautela l'uso concomitante di decongestionanti nasali che contengono stimolanti (quali la pseudoefedrina): l'effetto additivo può dar luogo a tachicardia e palpitazioni. 

Atomoxetina
L'atomoxetina, un inibitore selettivo del meccanismo di trasporto pre-sinaptico della noradrenalina, è registrata per il trattamento dell'ADHD nei bambini (di età uguale o superiore a 6 anni) e negli adolescenti. Nei bambini e adolescenti di peso fino a 70kg, la scheda tecnica raccomanda una dose iniziale di 0,5mg/kg (per ridurre al minimo gli effetti indesiderati) al mattino o suddivisi in due dosi se gli effetti indesiderati costituiscono un problema. Dopo un periodo di almeno 7 giorni, la dose deve essere aumentata in base alla risposta clinica fino ad una dose di mantenimento di 1,2mg/kg al giorno. La dose iniziale per i pazienti che pesano più di 70kg è di 40mg/kg al giorno. Il dosaggio massimo giornaliero raccomandato è di 100mg. Possono essere necessarie fino a 4 settimane perché divengano evidenti i benefici del trattamento con atomoxetina e fino a 6-8 settimane perché il beneficio sia massimo. 

Efficacia clinica
Negli studi l'atomoxetina è risultata superiore al placebo nel controllare l'iperattività in base alla scala ADHD RS e in base alla scala Clinical Global Impression (CGI). Gli studi randomizzati, controllati, hanno dimostrato che l'atomoxetina può migliorare l'ADHD nei bambini che presentano in concomitanza disturbo oppositivo provocatorio, tic e disturbi riferibili ad autismo. Negli studi a lungo termine, l'atomoxetina è stata più efficace nel prevenire le recidive e mantenere la remissione dei sintomi. 
Uno studio in aperto, randomizzato, condotto su 228 bambini (con un'età media di 10 anni) affetti da ADHD, l'efficacia dell'atomoxetina dopo 10 settimane è risultata simile a quella del metilfenidato. Anche gli effetti indesiderati sono stati simili per i due farmaci. 

Effetti indesidearti
Gli effetti indesiderati molto comuni dell'atomoxetina sono rappresentati da dolore addominale e riduzione dell'appetito che può essere associata a perdita di peso. Anche nausea e vomito sono frequenti, soprattutto durante le prime settimane di trattamento. Altri effetti indesiderati comprendono insonnia, irritabilità, oscillazioni dell'umore, vertigini, sonnolenza, midriasi, xerostomia, stitichezza, dispepsia, nausea, dermatite, prurito, rash, affaticamento, palpitazioni, tachicardia, difficoltà di minzione, esitazione urinaria, ritenzione urinaria e dismenorrea. Molti pazienti che assumono atomoxetina manifestano un leggero aumento della frequenza cardiaca e/o della pressione arteriosa. In seguito alla segnalazione di rari casi di danno epatico grave successivamente alla commercializzazione dell'atomoxetina, il Committee on Safety of Medicines (CSM) ha raccomandato di informare i pazienti e chi se ne prende cura del rischio, di come riconoscere i sintomi e di richiedere rapidamente l'intervento medico in caso di comparsa di dolore addominale intenso, nausea persistente di eziologia ignota, malessere, urine scure o ittero. Dopo la segnalazione di casi di pensiero e comportamento suicidarlo associati all'impiego di atomoxetina, il CSM ha raccomandato di informare i pazienti e chi se ne prende cura dei rischi e di riferire se si verifica un peggioramento di questi pensieri o comportamento, irritabilità, agitazione o depressione. Nel febbraio del 2006, la Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) ha comunicato l'esistenza di segnalazioni spontanee di prolungamento dell'intervallo QT associato al trattamento con atomoxetina e ha indicato di utilizzare con cautela il farmaco nei pazienti con QT lungo congenito o acquisito o una storia familiare di prolungamento del QT. La scheda tecnica consiglia di mantenere sotto controllo crescita e sviluppo. 

I dati attualmente disponibili indicano che i due farmaci registrati per questa indicazione nei bambini e negli adolescenti (metilfenidato e atomoxetina) sono efficaci nel controllare i sintomi principali dell'ADHD, ma non consentono di fare una chiara distinzione in termini di efficacia. La maggiore esperienza con metilfenidato è motivo sufficiente per preferirlo come prima scelta. L'atomoxetina è un farmaco relativamente nuovo e, diversamente dal metilfenidato, non è soggetta a legislazione speciale. Tuttavia, non è chiara la sua sicurezza a lungo termine, di conseguenza il suo utilizzo dovrebbe essere riservato ai pazienti in cui il metilfenidato è controindicato o causa effetti indesiderati.

Prognosi

Per quanto concerne l'evoluzione clinica della sindrome, sebbene questa tenda a ridursi al crescere dell'età, evidenze circa la persistenza e le caratteristiche delle sue manifestazioni sono quanto mai deficitarie in considerazione dell'esiguità degli studi di follow-up sinora condotti. Così, le segnalazioni americane e inglesi che indicano nell'ADHD un fattore di rischio per una patologia psichiatrica o per un comportamento antisociale nell'età adulta necessitano di ulteriori validazioni, anche in contesti sociali ed assistenziali differenti. 
Una metanalisi dei dati di letteratura ad oggi disponibili, indica che l'esposizione precoce al trattamento farmacologico di bambini con ADHD, piuttosto che favorire, previene l'abuso di sostanze psicotrope in adolescenza o in giovane età adulta (Odd Ratio 1.9; Wilens et al. 2003). Possibili meccanismi di tale effetto protettivo includono: riduzione dei sintomi dell'ADHD, sopratutto dell'impulsività, miglioramento del rendimento scolastico e delle relazioni con coetanei e adulti di riferimento, possibile riduzione della evoluzione verso il disturbo di condotta e successivamente verso il disturbo antisociale di personalità (Taylor et al. 2004).

In un contesto chiaramente caratterizzato da una conoscenza epidemiologica precaria e dalla variabilità diagnostico-terapeutica, la (ri)introduzione sul mercato italiano del metilfenidato e la disponibilità di un nuovo farmaco rappresentano una occasione-opportunità per promuovere a livello nazionale una valutazione formale dell'ADHD nel bambino. In questo senso l'istituzione del registro rappresenta un passo importante. Per struttura e modalità operative, il Registro rappresenta uno strumento unico a livello internazionale, in grado di garantire ai bambini e agli adolescenti con ADHD (e alle rispettive famiglie) un percorso diagnostico e terapeutico basato sulle evidenze, unitamente al monitoraggio e alla valutazione dell'assistenza prestata. Consente infatti di:

Sarebbe utile inoltre una campagna informativa rivolta a genitori, bambini e adolescenti, insegnanti, pediatri e medici di famiglia sui disturbi comportamentali e cognitivi dell'età evolutiva, in particolare sull'ADHD. 
Per le complesse caratteristiche di multifattorialità dell'ADHD, e della sua gestione, un intervento informativo è indispensabile per la prevenzione, la tempestiva identificazione e la cura dell'ADHD e, più in generale, del disagio neuropsichiatrico dell'età evolutiva. A tale proposito, valutando quanto già fatto in altri paesi, potrebbe essere prodotto materiale informativo per genitori, insegnanti, medici di famiglia, oltre che per bambini e adolescenti. La produzione del materiale e la sua utilizzazione potrebbero così rappresentare le fasi di uno studio formale con l'obiettivo di valutare l'impatto di iniziative di informazione sanitaria nella popolazione.

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