La scabbia è una ectoparassitosi contagiosa, caratterizzata da un prurito molto intenso con tipica distribuzione cutanea.
Epidemiologia
La scabbia è endemica in tutto il mondo e colpisce persone di tutti i livelli socioeconomici, senza distinzione di età o sesso. Rara fino a trenta-quarant'anni fa, è divenuta ovunque nuovamente frequente, tanto da assumere caratteristiche pandemiche. I motivi delle periodiche ricorrenze della scabbia non sono ancora stati compresi, anche se sono noti alcuni fattori che ne favoriscono la diffusione, spesso in modo indipendente fra loro. Nei Paesi occidentali, questi fattori sono costituiti dallo scarso livello igienico, dalla promiscuità, dai viaggi internazionali e infine dalla permanenza presso strutture socioassistenziali (anche se di ottimo livello igienico). L'infestazione è possibile in ogni periodo dell'anno, anche se risulta più frequente in inverno che in estate, per la tendenza al sovraffollamento in luoghi chiusi.
La scabbia crostosa (norvegese o ipercheratosica) si riscontra più facilmente in persone con grave immunodepressione o in anziani sottoposti a terapie incongrue protratte (generalmente pomate steroidee). Ciò non è raro, stante l'oggettiva difficoltà di diagnosi precoce in età avanzata sia per l'obiettività clinica atipica frequente, sia per l'irregolare presentazione del sintomo prurito, che può essere presente anche in anziani non infestati e, viceversa, assente o modesto in anziani affetti da scabbia. Il parassita
La scabbia è causata dal Sarcoptes scabiei, varietà hominis, un acaro non visibile a occhio nudo scoperto dal medico toscano Cosimo Bonomo alla fine del '600. Il parassita ha un ciclo vitale completo nell'uomo. Dopo l'accoppiamento, il maschio adulto rimane sulla pelle, mentre la femmina scava una galleria nello strato corneo ad una velocità di 2-3 mm al giorno. Nella galleria deposita 1-3 uova al giorno e vive per 4-6 settimane. Le uova si schiudono entro 3-4 giorni, liberando una larva che fuoriesce dalla volta del tunnel scavando brevi cunicoli (tasche di muta) sulla superficie cutanea, dove rimane sino a maturazione. Dalla deposizione delle uova allo stato di acaro adulto passano circa 15 giorni. In un singolo individuo infestato, si possono rinvenire 10-12 femmine, ma il numero può raggiungere le centinaia e le migliaia in caso di scabbia crostosa. Modalità di trasmissione
Gli acari non volano e non saltano; sulla cute si muovono ad una velocità di 2,5 cm al minuto.
Lontano dall'ospite, in condizioni ambientali standard (temperatura 21°C, umidità 40-80%), vivono per 24-36 ore; temperature più basse e più alti gradi di umidità ne prolungano la sopravvivenza, ma il congelamento prolungato per alcuni giorni li uccide.
La principale modalità di trasmissione è il contatto cutaneo diretto, da persona a persona. La trasmissione è di frequente riscontro nell'ambito del nucleo familiare; tra gli adulti, il contagio avviene prevalentemente per contatto sessuale. Il periodo di incubazione dalla contaminazione alla comparsa dei sintomi varia da 2 a 6 settimane per l'infestazione primaria, ma può essere di sole 24-48 ore in caso di reinfestazione. Il rischio di diffusione tramite indumenti, biancheria da letto, asciugamani e tappezzeria utilizzati dai membri della stessa famiglia o comunità è basso, ma può aumentare se il paziente è affetto dalla scabbia a croste, caratterizzata da una massiccia infestazione da acari. Quadro clinico
I sintomi principali sono causati da una reazione di ipersensibilità nei confronti degli acari presenti nei cunicoli e dei loro prodotti (es. saliva, escrementi). Negli adulti, l'infestazione si presenta in modo caratteristico con un prurito generalizzato, persistente e molto intenso. Il prurito spesso si aggrava di notte quando il paziente è a letto al caldo (e l'attività degli acari aumenta). Il grattamento ha come conseguenza la comparsa di escoriazioni diffuse sulla pelle. La scabbia provoca, inoltre, lesioni papulari o vescicolari che possono infettarsi. Contemporaneamente, si manifesta una eruzione papulare pruriginosa più generalizzata, che non sembra legata ad una evidente attività degli acari (gallerie visibili in sede). Le gallerie (papule tipicamente bianche o grigie, sottili, tortuose, con una vescicola scura terminale contenente la femmina dell'acaro) si trovano soprattutto negli spazi interdigitali, sui polsi,sui gomiti e sui pilastri ascellari, ma possono essere rinvenute sui piedi, sulle caviglie, sui genitali (nei maschi), sui capezzoli e sul palmo delle mani. Nelle persone più anziane, la scabbia può avere una distribuzione più ampia. Nei bambini al di sotto dei 2 anni di età, la parassitosi spesso si presenta sotto forma di lesioni vescicolari e interessa le aree glabre del volto, della testa, del collo, del cuoio capelluto, della pianta dei piedi e le zone retroauricolari.
Una minoranza di persone sviluppa la scabbia a croste, che si presenta con lesioni crostose sulle mani, i piedi, il cuoio capelluto, le orecchie e le aree subungueali. Questa forma dell'infestazione può essere asintomatica e, occasionalmente, assomiglia ad una dermatite eczematosa o a psoriasi. E' più frequente nei pazienti immunodepressi e negli anziani istituzionalizzati.
Qualora non trattata, la scabbia può essere associata con una infezione batterica secondaria sostenuta da stafilococchi o streptococchi; queste infezioni possono mascherare la parassitosi. Diagnosi
La diagnosi di scabbia si fonda sui reperti clinici e sull'anamnesi. A causa delle varianti cliniche con cui l'infestazione può presentarsi e per la somiglianza con altre malattie cutanee generalizzate pruriginose, la diagnosi può risultare problematica. A volte i cunicoli sono alterati o distrutti dal grattamento e terapie topiche precedenti parzialmente efficaci possono averne ridotto il numero o renderne difficoltosa la localizzazione. Se la diagnosi è dubbia, è opportuno rintracciare l'acaro, le uova o campioni dei suoi escrementi (es. tramite estrazione con un ago, raschiamento della superficie cutanea con una lama) da destinare all'esame microscopico, ma queste tecniche richiedono l'intervento di un operatore esperto e la visibilità delle gallerie. Inoltre, sono relativamente frequenti i falsi negativi. In caso di sospetto di scabbia, il trattamento può risultare quindi opportuno anche in assenza o con negatività dell'esame microscopico di conferma. Trattamenti topici Permetrina crema al 5%
La permetrina è un piretroide sintetico dotato di attività acaricida e ovicida. Una metanalisi della Cochrane di 5 studi controllati, randomizzati, indica che la permetrina in crema al 5% è più efficace del lindano all'1% (in molti paesi, compreso il nostro, ritirato per problemi di neurotossicità) e del crotamitone al 10%. In due studi controllati, randomizzati, condotti su 181 adulti e bambini, dopo 4 settimane, una singola applicazione di permetrina in crema al 5% ha guarito lo stesso numero di pazienti (88-100%) di due somministrazioni di ivermectin 200 mcg/kg, a distanza di 2 settimane l'una dall'altra (95%). La singola applicazione di permetrina si è dimostrata superiore alla singola dose di ivermectin (70%) o alla singola applicazione di crotamitone in crema al 10% (58%) nell'eradicazione della parassitosi. La permetrina risulta ben tollerata; sono segnalati lievi e transitori effetti indesiderati locali comprendenti bruciore, fastidio o formicolii. Il farmaco viene scarsamente assorbito dalla cute; le modeste quantità che passano in circolo vengono rapidamente metabolizzate a composti inattivi ed eliminate con le urine. La permetrina può essere utilizzata con sicurezza in gravidanza e in corso di allattamento al seno. In Italia, da poco tempo è disponibile una specialità medicinale a base di permetrina al 5% (Scabianil crema - Sofar).
Emulsione di benzile benzoato al 25%
Uno studio controllato, randomizzato, effettuato su 58 adulti e bambini (di età superiore ai 5 anni), ha dimostrato che una singola applicazione di emulsione di benzile benzoato al 25% è meno efficace di una singola dose orale di ivermectin (200 mcg/kg) nell'eradicare la scabbia a 30 giorni (percentuali di guarigione 48% vs. 93%). In un altro studio randomizzato, condotto su 44 pazienti, dopo 30 giorni, le percentuali di guarigione sono state del 48% con due applicazioni di una emulsione al 10% di benzile benzoato e del 70% con una singola dose ridotta di ivermectin (100 mcg/kg). In uno studio non randomizzato, effettuato su 194 pazienti, non si sono registrati fallimenti terapeutici col benzile benzoato (al 10% o al 20% applicato per 3 notti consecutive) o con la permetrina (al 2,5% o al 5%), rispetto ai 5 fallimenti col lindano. Il benzile benzoato irrita la pelle e causa una fastidiosa sensazione di bruciore che può influenzare negativamente la compliance; sono state segnalate anche dermatiti allergiche da contatto. Dopo applicazione topica, l'assorbimento del farmaco è minimo. In Italia, non è in commercio alcuna specialità a base di benzile benzoato al 25%. Per il suo utilizzo si deve ricorrere alla preparazione magistrale. Soluzione di malathion allo 0,5%
In due piccoli studi verso placebo, condotti su un totale di 53 pazienti con scabbia, una singola applicazione di malathion allo 0,5%, lasciato sulla cute per 24-48 ore, ha eradicato l'infestazione nel 67-83% dei pazienti nell'arco di 2-4 settimane. Questi dati richiedono una conferma; l'efficacia del farmaco non è stata valutata in studi randomizzati. Raramente il malathion causa irritazione cutanea. Il farmaco assorbito dopo applicazione topica perde rapidamente la sua tossicità ad opera delle carbossilesterasi plasmatiche. In Italia è disponibile una preparazione di malathion in gel allo 0,5% (Aftir) indicata per il trattamento della pediculosi.
Crema di crotamitone al 10%
In due studi non controllati, il crotamitone, sotto forma di crema o lozione, applicato per 3-5 giorni consecutivi, ha eradicato la scabbia nel 48-100% dei 100 bambini trattati (età 2 mesi-2 anni). Negli studi randomizzati di confronto diretto, il crotamitone si è dimostrato inferiore alla permetrina in crema al 5% e, pur essendo registrato anche in Italia come acaricida (Eurax), di fatto non viene utilizzato nel trattamento della scabbia per la scarsa efficacia; può contribuire ad alleviare il prurito.
Altri farmaci
In un contesto caratterizzato dallo scarso numero degli studi comparativi randomizzati tra i vari acaricidi e dalla esiguità dei pazienti arruolati, la situazione italiana si caratterizza per la povertà dei farmaci disponibili, per di più non documentati. Oltre al già menzionato, peraltro recente, Scabianil e al crotamitone 10%, le preparazioni registrate per il trattamento della scabbia si limitano, infatti, a 2 soli prodotti, l'Antiscabbia CM e Paf.
L'Antiscabbia CM è una crema contenente benzocaina 2%, benzile benzoato 5% e permetrina 2,5%; una sola applicazione, con un tempo di permanenza in sede di 24 ore, viene indicata come sufficiente per guarire la parassitosi. L'attività antiscabbia del prodotto deriverebbe dall'azione sinergica della permetrina e del benzile benzoato. I due principi attivi vengono, però, proposti a concentrazioni dimezzate, il primo, e 5 volte inferiori, il secondo, rispetto a quelle consigliate in letteratura e non vi sono studi pubblicati che ne abbiano valutato l'efficacia. Paf è una emulsione contenente bucarbetene al 50%, da applicare ogni 12 ore, per la quale manca ogni possibile riferimento bibliografico sia riguardo all'attività acaricida che alla sua efficacia nell'eradicare l'infestazione. Trattamenti sistemici Ivermectin
L'ivermectin è un antielmintico orale con una emivita di 36 ore, impiegato con successo anche nel trattamento della scabbia. Una singola somministrazione di ivermectin (200 mcg/kg) è in grado di eradicare la parassitosi nel 79% dei soggetti trattati contro il 16% con placebo. In uno studio controllato, randomizzato, effettuato su 85 pazienti con scabbia, si sono rese necessarie due dosi di 200 mcg/kg a distanza di una settimana l'una dall'altra per ottenere percentuali di guarigione del 95%. La ridotta efficacia della singola somministrazione di ivermectin può riflettere l'assenza di attività ovicida del farmaco. In uno studio non randomizzato effettuato su 60 episodi di scabbia grave o crostosa in 39 pazienti con HIV, l'ivermectin (singola dose orale di 200 mcg/kg) associata alla soluzione di benzile benzoato al 15% (una applicazione due volte al giorno per 3 giorni) ha prodotto un numero di guarigioni più alto rispetto ai due farmaci utilizzati singolarmente (100% vs. 57% con ivermectin e 45% con benzile benzoato). Il farmaco risulta generalmente ben tollerato; nel mondo è stato sinora somministrato a più di sei milioni di persone per il trattamento di altre parassitosi. Gli effetti indesiderati, poco frequenti e di breve durata, consistono soprattutto nell'aumento del prurito per qualche giorno dopo il trattamento. Molto più raramente possono manifestarsi cefalea, disturbi gastrointestinali, artralgie, febbre, rash maculopapulari, vertigini, difficoltà respiratoria. L'aumento della mortalità osservato a 6 mesi in un gruppo di anziani con scabbia trattati col farmaco non è stato confermato in studi successivi realizzati in anziani istituzionalizzati e, in assenza di una chiara correlazione di causalità, è stato imputato a bias nella selezione dei pazienti e a fattori di confondimento. In un programma di trattamento antiscabbia di massa realizzato nei bambini delle isole Solomon, non sono emersi eventi avversi gravi. L'ivermectin è controindicato in gravidanza e in allattamento e non è stato valutato nei bambini con un peso inferiore ai 15 kg. L'ivermectin (Mectizan) non è in commercio in Italia. L'utilizzo deve, quindi, avvenire previa importazione del farmaco e acquisizione del consenso informato scritto. Chi trattare?
Il trattamento è sicuramente indicato nei soggetti coi segni clinici della scabbia e in tutti quelli (sintomatici o no) che hanno avuto protratti o frequenti contatti cutanei diretti con i soggetti infestati. Deve essere trattato anche chiunque abbia avuto un contatto diretto o indiretto (es. tramite biancheria da letto) con persone affette dalla forma più contagiosa di scabbia, la scabbia a croste. Riguardo alle collettività (case protette, ospedali, asili, scuole, ecc.) i criteri di trattamento dei contatti devono essere concordati con specialisti clinici e operatori di sanità pubblica, poiché occorre tenere conto della protezione del singolo, ma anche delle dinamiche di trasmissione alla stessa collettività.
Con quali farmaci e modalità?
Sulla base dei dati di efficacia e tollerabilità sinora disponibili, in linea generale la permetrina in crema al 5% rappresenta il farmaco di prima scelta nel trattamento della scabbia. La crema va applicata su tutto il corpo (ad esclusione della testa e del collo), prestando particolare attenzione agli spazi interdigitali delle mani e dei piedi. Dopo 8-12 ore, la crema può essere rimossa con un bagno o una doccia. E' necessario riapplicare il farmaco sulle aree, come le mani o i genitali, che vengono lavate durante il periodo di applicazione. Tutti i componenti del nucleo familiare, nonché le persone che hanno avuto rapporti sessuali col soggetto infestato devono essere trattati contemporaneamente dato che un singolo individuo infestato può reinfestare le persone con cui viene a stretto contatto.
Per aumentare le possibilità di guarigione, è consigliabile una seconda applicazione a distanza di una settimanadalla prima. Tutti i pazienti, i loro conviventi e il personale di assistenza devono ricevere dettagliate istruzioni scritte in aggiunta alle raccomandazioni verbali sul corretto impiego del prodotto. Ai pazienti va detto di evitare un bagno caldo prima di applicare la crema dal momento che questo potrebbe favorire l'assorbimento della permetrina e il suo passaggio nel circolo sistemico, rimuovendola dalla sede di azione cutanea. Le unghie devono essere tagliate corte, eliminando ogni frammento prima di applicare la crema su queste aree. Nei bambini sino a 2 anni di età, nei pazienti immunocompromessi, negli anziani e nei pazienti nei quali il trattamento sia fallito, l'applicazione deve essere estesa al cuoio capelluto, al collo, al volto e alle orecchie. Fallimenti
Anche se le due applicazioni di permetrina hanno guarito l'infestazione, il paziente può continuare ad avvertire prurito per diverse settimane; il prurito non sta ad indicare che il trattamento ha avuto esito negativo. Può migliorare con l'uso di emollienti (soprattutto dopo un bagno o una doccia), crotamitone, corticosteroidi topici o antistaminici sedativi orali la sera prima di andare a letto. Un fallimento deve essere, invece, sospettato se, dopo il trattamento, il prurito aumenta di intensità o compaiono nuovi cunicoli a qualsiasi stadio. I fallimenti si verificano per lo più come conseguenza di un trattamento non corretto (es. mancata applicazione sull'intera superficie corporea) o quando non vengono trattati contemporaneamente i soggetti infestati e le persone che hanno avuto stretti contatti con loro, consentendo così la reinfestazione.
Il fallimento può essere imputato anche al rifuto del trattamento da parte dei contatti stretti, al lavaggio della preparazione prima del tempo o all'impiego di preparazioni non idonee (es. permetrina all'1% anziché al 5%). In questi casi, può essere intrapreso un secondo ciclo di trattamento con la permetrina al 5% dopo aver preso tutte le misure necessarie per garantire la corretta applicazione del prodotto e il trattamento simultaneo di tutti i membri del nucleo familiare e dei partner sessuali.
Laddove il trattamento dovesse fallire nonostante l'adozione di tali precauzioni, va effettuato un ciclo di terapia con ivermectin orale. Scabbia crostosa
Nei pazienti con scabbia crostosa, è necessario ammorbidire e rimuovere le croste con l'uso di un cheratolitico (es. unguento di acido salicilico al 2%), applicato due volte al giorno per 2-3 giorni. Allo stato attuale delle conoscenze, l'associazione tra permetrina crema al 5% e ivermectin orale viene considerata l'opzione terapeutica più efficace.
La biancheria intima usata di recente, le federe, le lenzuola e gli asciugamani devono essere lavati in lavatrice ad una temperatura di 60° C o mantenuti in un sacco di plastica chiuso per almeno 72 ore sino a che gli acari non muoiano. Epidemie in strutture ospedaliere o socioassistenziali
Le misure per il controllo di epidemie di scabbia all'interno di istituti di ricovero per anziani o di ospedali si applicano per più casi di scabbia comune o anche per un solo caso di scabbia crostosa non preventivamente posta in isolamento. Si tratta di misure spesso molto complesse, che richiedono l'intervento di operatori esperti, nonché una meticolosa e attenta pianificazione. In linea generale, la strategia più efficace consiste nel sottoporre a trattamento con permetrina al 5% (2 applicazioni) tutti i residenti, il personale di assistenza e i loro familiari. Per il trattamento di un numero elevato di ospiti/degenti, l'ivermectin può essere considerato anche come farmaco di prima scelta. I vantaggi consistono nella possibilità di trattare contemporaneamente tutti gli ospiti (e il personale) della struttura; la possibilità di evitare di spogliare e rivestire ogni giorno gli ospiti/degenti, con conseguenti benefici sulla loro sicurezza, oltre che sugli aspetti organizzativi; la possibilità di non ricorrere a personale aggiuntivo per il trattamento degli ospiti, spesso necessario, invece, per l'applicazione della terapia topica e fonte di ulteriori problemi di controllo. Conclusioni
La scabbia provoca un prurito generalizzato, intenso e persistente. Il trattamento con un acaricida è indicato per chiunque abbia contratto l'infestazione o abbia avuto contatti cutanei diretti (compresi i rapporti sessuali) col soggetto infestato. Nelle persone affette dalla forma più contagiosa di scabbia, quella crostosa, il trattamento deve essere esteso anche a coloro che hanno avuto contatti indiretti (es. attraverso la biancheria da letto).
A tutti i pazienti e ai soggetti che hanno avuto stretti contatti con loro devono essere rilasciate precise istruzioni scritte sulle modalità di trattamento. Sulla base delle attuali, limitate, informazioni, la crema di permetrina al 5% rappresenta il farmaco di prima scelta.
In caso di scabbia crostosa o di epidemie all'interno di case di riposo per anziani può rendersi necessario ricorrere all'ivermectin orale.
Il prurito che a volte permane per diverse settimane dopo il trattamento può essere migliorato o risolto con emollienti, crotamitone, corticosteroidi topici oppure con antistaminici sedativi orali. Bibliografia
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