Il contesto
È sempre più difficile, e quasi strano - in questi tempi che riproducono copioni già visti e disarmanti di un mondo dove si recita la dissociazione tra le parole che promettono innovazione e le cronache che documentano il regredire degli indicatori dei diritti delle persone - immaginare scenari di futuro che dovrebbero essere obbligatori per un “nuovo anno”. Condividere “appunti” è forse l’unico modo per non stancarsi di camminare. Magari lasciandosi accompagnare dalla lucida ironia dei due personaggi di una delle ultime vignette di Altan. “Sono stufo di vivacchiare”. “Moricchia, allora”.
Appunto n.1 - Continuità nella diversità
Anche questa volta IsF propone un esercizio di lettura di dati che fotografano epidemiologicamente la realtà di un problema - questa volta è il turno della ipoglicemia - per dare un quadro di riferimento concreto ad una riflessione sulle conoscenze disponibili nella letteratura. La proposta di radicarsi nel reale - in ciò che è, più che in ciò che dovrebbe essere - è il filo conduttore che IsF ha scelto fin dall’inizio di questa nuova serie per sfuggire al rischio crescente della dissociazione evocata sopra, nelle poche righe del contesto. Il perché dell’importanza di questa “continuità” che deve toccare tutta la diversità dei problemi che si incontrano è ben sintetizzato in un editoriale1 che ha come protagonista un personaggio forse poco noto nel campo della farmacologia, ma assolutamente centrale nella storia della medicina e della salute pubblica degli ultimi decenni, Bernard Lown, uno dei cardiologi più importanti della sua generazione, e nello stesso tempo premio Nobel per la pace nel 1985 come fondatore dell’International Physicians for the Prevention of Nuclear War. L’appunto è un invito alla lettura dell’editoriale: breve, essenziale: per denunciare un “hospital-centred sickess system driven by financial incentives: a broken system”, che ha sostituito quella che rischia di essere considerata una illusione obsoleta, “il paziente al centro”. Aderire a questo ritrovamento di antiche continuità significa “to start nothing short of a health care revolution”. “Appunto” per camminare, molto.
Appunto n.2 - Disincanto
Il rimando è al contributo che si trova in questo numero a commento del documento, assolutamente sorprendente, prodotto dalla Fondazione Veronesi, attraverso il suo Comitato Etico, che ha avuto un’eco nella stampa inversamente proporzionale alla sua [non]-autorevolezza. Sembra incredibile che si possa proporre - con argomenti e un linguaggio decisamente “ignoranti” rispetto a quello che succede nel mondo della ricerca sui farmaci - l’abbandono di regole minime di controllo (la “randomizzazione” è l’elemento simbolico di questa proposta), proprio mentre la letteratura:
• sottolinea la permanente (crescente?) precarietà dei processi di approvazione dei farmaci, specificamente nel campo dell’oncologia che si intravede dietro la proposta “etica” del documento sopracitato2,3,4;
• documenta, in un altro settore critico per la terapia e la salute pubblica - l’importanza degli RCT per verificare, ancora una volta, la dissociazione tra le ipotesi - speranze di soluzioni per una malattia come l’Alzheimer, e la dura realtà della loro irrilevanza5,6.
Non essendo certo tra coloro che vedono nella EBM la soluzione dei problemi, fa bene ritrovare una lettura disincantata nella nota editoriale del BMJ7 che commenta la situazione di permanente dissociazione (che caratterizza anche un terzo settore critico della medicina attuale, quello dei “medical devices”) tra i risultati preliminari che portano all’approvazione, e la realtà dei risultati che vengono prodotti non appena si adotta una metodologia appropriata. Un appunto di “disincanto” è tanto più necessario per la dissociazione - al confine, o più probabilmente coincidente con la criminalità - che si sta vivendo in Italia, con la vicenda STAMINA, che ci ha regalato ancora una volta una notorietà mondiale certo non invidiabile.
Appunto n.3 - La sanità come indicatore sociale - globale
La lettura obbligata per “entrare” in questo appunto è quella di uno dei contributi “Offline” dell’editore di Lancet8, che mette a confronto il “diluvio” di documenti, dichiarazioni, convenzioni internazionali che raccomandano, programmano, promettono soluzioni “razionali” per i problemi “sanitari”, e la realtà di un “social chaos: the disruption, disorder, disorganization, and decay of civil society and its institutions… And yet, social chaos is nowhere on the global health agenda. It is systematically ignored, marginalised and censored ”. C’è bisogno di sottolineare la pertinenza di questo “appunto” per il nuovo anno in un Paese come il nostro, in cui le statistiche di disoccupazione, di povertà, di inciviltà verso i migranti, di danni - rischi ambientali si moltiplicano, nella più tranquilla dissociazione rispetto alle statistiche che spingono a dis-investire in sanità? e specificamente nei settori più dipendenti dalle tante espressioni del caos sociale: la fragilità, la complessità, la marginalità? “Offline” è una parola chiave complementare a disincanto: vede da fuori, permette la distanza, obbliga ad essere informati, e a prendere l’una, o l’altra, direzione.
Appunto n.4 - Dis-obbedienza come criterio di uso delle linee guida
Il “trattamento del colesterolo”9 (il titolo dell’autorevole NEJM è proprio così!), ormai non è più parte di strategie che mirano a qualificare popolazioni a rischio cardiovascolare e di fragilità, ma un “pragmatico” destreggiarsi tra alte e basse dosi di statine, con o senza attenzione ai livelli di LDL, ed in attesa (quanto lunga?) di trattamenti che innalzino il “colesterolo buono” HDL. Il campo della terapia assomiglia sempre più a quello dell’economia. Le decisioni sono prese sulla base di indicatori da tutti ormai riconosciuti come surrogati e fuorvianti in quanto prescindono sia dal contesto di insieme che dagli obiettivi sostanziali di (almeno) medio termine. In questo modo pretendono di monitorare l’andamento di singoli indicatori di una “finanza dell’austerità”, declassano la vita delle persone a “variabile confondente”: fino a cambiare la costituzione, e la sua gerarchia di diritti, con il fiscal compact. Il documento della Conferenza Europea contro la commercializzazione della salute, in vista delle elezioni europee10, fornisce un buon quadro di riferimento, insieme al dossier proposto per ridare alla ricerca il suo ruolo di investimento sulle priorità sanitarie11,12,13. (N.B. il rapporto è molto tecnico, decisamente, o forse troppo, ottimista, visto che è pubblicato sullo stesso numero di Lancet, che pubblica l’Offline commentato nell’appunto 3!). L’invito a camminare nella prospettiva su cui si concludeva l’appunto n.1 è decisamente pertinente per il tempo ed il contesto nei quali viviamo. Ci sarà in questo 2014 spazio anche per una pubblicazione come IsF - che si muove in una logica di coinvolgimento regionale - di essere almeno “eco” di queste “evidenze”, che devono portare a coinvolgere profondamente tutti i “portatori di interesse” nella sanità, attraverso (non limitandosi a) l’indicatore farmaco? Una obbedienza a linee-guida che hanno come quadro di riferimento le popolazioni e le persone, forse chiede una dis-obbedienza a quelle che sono intrappolate nella osservanza di pratiche modellate nella logica dei trattamenti dei tanti “colesteroli” di cui è fatta la medicina.
Appunto n.5 - La responsabilità di coloro che gesticono il quotidiano
Il rimando è ad un contributo che viene “dal basso”, per commentare il contributo più generale sul DSM-5, pubblicato sul precedente numero di IsF14. Il messaggio è molto chiaro e coerente con l’auspicio dell’appunto n.4: per orientarsi nelle scelte non sono necessari ripetuti e voluminosi manuali calati dall’alto: serve avere a cuore la “storia” delle persone. Quelle che hanno problemi psichiatrici, ma non solo. Lo si è ricordato nell’appunto 1. Non sono infatti necessari grandi e complessi studi15 per “scoprire” che la “fragilità” non è una malattia, ma una condizione di vita che chiede, a professionisti “informati” il coraggio e la lucidità - per tutte le età - di tradurre la propria competenza in una “cura appropriata, cioè a misura del diritto di ognuno”1.
1. Bernard Lown’s legacy: from avoidable care to right care. Lancet 2013 Dec 14; 382(9909):1958.
2. Djulbegovic B, Hozo I, Ioannidis JP. Improving the drug development process: more not less randomized trials. JAMA 2014 Jan 22-29; 311(4):355-6.
3. Goodman SN, Redberg RF. Opening the FDA black box. JAMA 2014 Jan 22-29; 311(4):361-3.
4. Prasad V, Mailankody S. The accelerated approval of oncologic drugs: lessons from ponatinib. JAMA 2014 Jan 22-29; 311(4):353-4.
5. Doody RS, Thomas RG, Farlow M, Iwatsubo T, Vellas B, Joffe S, Kieburtz K, Raman R, Sun X, Aisen PS, Siemers E, Liu-Seifert H, Mohs R; Alzheimer’s Disease Cooperative Study Steering Committee; Solanezumab Study Group. Phase 3 trials of solanezumab for mild-to-moderate Alzheimer’s disease. N Engl J Med 2014 Jan 23; 370(4):311-21.
6. Salloway S, Sperling R, Fox NC, Blennow K, Klunk W, Raskind M, Sabbagh M, Honig LS, Porsteinsson AP, Ferris S, Reichert M, Ketter N, Nejadnik B, Guenzler V, Miloslavsky M, Wang D, Lu Y, Lull J, Tudor IC, Liu E, Grundman M, Yuen E, Black R, Brashear HR; Bapineuzumab 301 and 302 Clinical Trial Investigators. Two phase 3 trials of bapineuzumab in mild-to-moderate Alzheimer’s disease. N Engl J Med 2014 Jan 23; 370(4):322-33.
7. Godlee F. Evidence based medicine: flawed system but still the best we've got. BMJ 2014; 348:g440.
8. Horton R. Offline: social chaos-the ignored tragedy in global health. Lancet 2014; 383:111.
9. Keaney JF Jr, Curfman GD, Jarcho JA. A pragmatic view of the new cholesterol treatment guidelines. N Engl J Med 2014 Jan 16; 370(3):275-8.
10. La santé, la protection sociale ne sont pas à vendre… Bruxelles, le 07 février 2014. http://www.sante-solidarite.be/sites/default/files/manifeste_du_reseau_europeen.pdf
11. Chalmers I, Bracken MB, Djulbegovic B, Garattini S, Grant J, Gülmezoglu AM, Howells DW, Ioannidis JP, Oliver S. How to increase value and reduce waste when research priorities are set. Lancet 2014 Jan 11; 383(9912):156-65.
12. Ioannidis JP, Greenland S, Hlatky MA, Khoury MJ, Macleod MR, Moher D, Schulz KF, Tibshirani R. Increasing value and reducing waste in research design, conduct, and analysis. Lancet 2014 Jan 11; 383(9912): 166-75.
13. Al-Shahi Salman R, Beller E, Kagan J, Hemminki E, Phillips RS, Savulescu J, Macleod M, Wisely J, Chalmers I. Increasing value and reducing waste in biomedical research regulation and management. Lancet 2014 Jan 11; 383(9912):176-85.
14. Nonino F, Magrini N. DSM-5 una diagnosi e un farmaco non si negano a nessuno. IsF 2013; 37: 68-72.
15. Gale CR, Cooper C, Deary IJ, Aihie Sayer A. Psychological well-being and incident frailty in men and women: the English Longitudinal Study of Ageing. Psychol Med 2014 Mar; 44(4):697-706.
Data di Redazione 02/2014