EDITORIALI

Chi è disponibile sul serio a seguire il consiglio-raccomandazione del titolo di questo editoriale leggendo direttamente il numero di agosto di Prescrire¹, può fermarsi qui. Al massimo, dopo una lettura attenta della rivista (che deve prendere tempo: come tutto ciò che riguarda un testo-proposta metodologicamente e culturalmente importante) può ritornare a queste righe, per verificare se e quanto è giustificata la scelta di rimandare ad una delle riviste chiave dell'ISDB non per uno o l'altro dei suoi (tanti!) contributi farmacologico-terapeutici, ma per un numero speciale che nel suo titolo (centrato sull'accessibilità alle cure) sembra evocare più una tematica che ricorre nella letteratura che riguarda il Sud del mondo, che non l'una o l'altra delle questioni che toccano l'informazione sui farmaci. La Tabella 1, che propone non una traduzione, ma una lettura per temi dell'indice del numero di Prescrire fornisce un primo sguardo d'insieme sugli argomenti trattati e sulla loro articolazione lungo le 80 pagine molto dense di contenuti, dati, riflessioni. I punti che seguono ne propongono a loro volta più che un riassunto (impossibile, e senza senso), dei "messaggi da portarsi a casa".


1. Una prima osservazione, che anticipa e riassume un po' tutte le altre: i farmaci occupano uno spazio molto ridotto. Se ne parla, direttamente ed indirettamente, nei diversi capitoli. Le parole chiave sono tuttavia altre, e disegnano nel loro insieme uno scenario di salute pubblica. Il messaggio (non nuovo nelle pagine di IsF, ma che prende un rilievo tutto particolare, diventando esplicitamente e dettagliatamente il tema di tutto un numero speciale) è chiaro: i farmaci sono una delle variabili nello scenario dei rapporti tra società, sanità, salute. Ogni illusione di considerarli, studiarli, trattarli, usarli, razionalizzarne l'uso, esplorando le contraddizioni e le potenzialità del loro ruolo, prescindendo, o anche soltanto mettendo in secondo piano i contesti di riflessione e di azione chePrescrire sviluppa con rara intelligenza e completezza, può solo portare a una comprensione, e a delle pratiche inevitabilmente parziali e sostanzialmente fuorvianti. I farmaci - il loro sviluppo, la loro registrazione, la epidemiologia, l'economia - sono una variabile dipendente. Se si parla di accessibilità-qualità delle cure, le variabili con cui fare i conti, non come fattori di correzione nelle analisi e nelle decisioni, ma come quadro di riferimento primario, appartengono all'ambito del diritto alla salute: diseguaglianze, bisogni, farsi carico, accessibilità alle cure, progettualità di salute… I farmaci sono indicatori, traccianti: uno dei laboratori in cui si sperimenta la "Volontà di agire" (è il titolo dell'editoriale di Prescrire: non certo scelto a caso) come cittadini di una società che si ritrova a fare sempre più i conti con una domanda che si dava per risolta, almeno in termini di legittimità e di priorità: la salute è, o no, un diritto fondamentale ed un bene comune? 

2. La domanda - basta scorrere, settimana dopo settimana o mese dopo mese riviste come Lancet o PloS-Medicine, per citare solo quelle che più la includono nei loro temi di interesse - è posta di solito avendo come quadro di riferimento il contesto "globale", sottintendendo che il problema è "dei Sud del mondo": secondario, perciò: in ogni modo appartenente ad altri. Prescrire ha la lucidità di porla esplicitamente e dettagliatamente a livello regionale (vedi l'attenzione alla situazione dei Paesi europei, che è stata oggetto peraltro di una lunga trattazione anche in un numero recente del New England Journal of Medicine², nazionale, locale, coinvolgendo direttamente tutti gli attori (istituzionali e professionali). E' ovvio^2,3 che essi coincidono con quelli che incrociamo nel quotidiano (più o meno "federalista") delle realtà nelle quali ci muoviamo (un misto confuso e confondente di rimandi a crisi economiche, e di pseudo-riformulazioni di piani nazionali-regionali, di sanità-welfare, di governance e di tagli). L'adozione di uno sguardo "globale" a livello "locale" non è solo un contributo di "realismo di analisi" che è di attualità assoluta anche per l'Italia: più a fondo, è una proposta importante di ri-formulazione di linguaggio, e perciò di una metodologia delle analisi, della comprensione, della comunicazione. Ricollocare sistematicamente un settore particolare nel quale si lavora (il farmaco è un esempio), nel suo contesto globale (il ruolo dei sistemi sanitari nel garantire diritti concreti di cittadinanza e di uguaglianza) significa ri-definire le priorità di ricerca e di valutazione delle appropriatezze e della qualità delle cure, delle modalità con cui si affrontano gli aspetti di sostenibilità economica e di legittimità degli interventi (dai tagli, alla definizione dei costi standard e/o dei livelli essenziali di assistenza). 

3. Sottolineare - con una documentazione che analizza e collega tanti settori che vengono normalmente trattati come capitoli separati e indipendenti - la necessità di adottare un linguaggio complessivo che ha come parola-chiave l'accessibilità alla salute in condizioni di uguaglianza, significa entrare profondamente nel merito di quali devono essere le strategie e le modalità concrete anche della informazione sui farmaci: e al di là di questa di tutta la logica di formazione, aggiornamento, responsabilità delle professioni sanitarie. Il settore farmaco è un test della capacità di "guardare alla luna" della salute pubblica come obiettivo di fondo che dà senso a tutto il resto, e non "al dito" dell'una o dell'altra competenza professionale (che sia clinica, o farmacologico-farmaceutica od epidemiologica, o pianificatoria). A partire da un punto di vista diverso, ma strettamente complementare, il tema della anomalia-inadeguatezza della formazione medico-sanitaria attuale è stato posto esplicitamente in luce in un articolo che si domanda che senso ha nei profili di ammissione alle scuole di medicina si continui a verificare la capacità-competenza-disponibilità intellettuale a saper muoversi nel campo della chimica o della biologia, senza preoccuparsi di sapere se le/i candidati-aspiranti abbiano almeno l'idea di quale è l'ambito dei diritti umani (intesi non come categoria giuridica-etica astratta, ma come componente di riferimento prioritaria per chi deve diventare competente nel garantirli attraverso la applicazione pratica di tutte le nozioni "descrittive" della medicina)^4,5. 

4. Avere-parlare una lingua propria e non solo una terminologia più o meno appropriata, che sappia tradurre le nozioni tecniche in una progettualità di salute-diritto significa mirare ad una in-formazione che rimanda sistematicamente (= in modo normale, non occasionale: come espressione di identità professionale) ad una capacità di ri-scoprire, ri-descrivere, ri-adottare le diverse popolazioni a rischio di non-accessibilità con cui ci si incrocia. "Farsi carico" della cura-assistenza delle tante aree-modalità con cui una accessibilità-fruibilità dovute non sono garantite è un compito che tocca trasversalmente tutte le aree più critiche della medicina attuale, e perciò della logica con cui ci scelgono e si valutano anche le strategie di cura basate sui farmaci: dalla oncologia, alla cronicità, alla fragilità, alle malattie orfane, alla psichiatria, alla complessità… Argomenti tutti noti in sé: tutti diversi, nella pratica, se la misura della loro appropriatezza-razionalità non è ricercata nella adeguatezza puntuale delle tante prestazioni, ma è confrontata con la coerenza di queste prestazioni con i loro risultati concreti di "equità attribuibile". "Farsi carico" significa documentare se e quanto le storie di pazienti-popolazioni sono "effettivamente" (= per efficacia + sicurezza + esiti + partecipazione di coloro che sono più a rischio di esclusione) la documentazione della loro accessibilità ai diritti di cura, della risposta ai bisogni, della documentazione e della presa in carico della non-accessibilità. 

5. Agosto, mese di vacanza e di aggiornamento opzionale perché si ha più tempo: il numero speciale di Prescrirenon è tuttavia un contributo-evasione estiva. E' il commento più pertinente al "sogno di una notte di mezza estate" che si è condiviso nell'editoriale dell'ultimo numero⁶, e che derivava da un altro paese-chiave come l'Inghilterra. La domanda, e l'ipotesi di futuro toccano (ancor più a fondo?) la situazione del Paese in cui viviamo. E' anche il quadro di riferimento più appropriato per la lettura di un contributo (vedi in questo numero, pag. 85) ad un tema, come il conflitto di interesse, che continua ad essere di attualità, ma solo se svolge fino in fondo ed esplicitamente il suo ruolo di dito che non fa dimenticare la luna. La cultura (forse più ancora della politica che ne è il teatrino drammatico-poetico che la esprime) nella quale viviamo - estate, autunno, …. - non invita all'ottimismo. In Italia in modo particolare. Ma non solo. Nella sanità: ma sapendo bene che è solo un indicatore (tentato di passività, imitazione, dipendenza) di una situazione più generale di civiltà. Fa parte della logica, e del dovere, dell'informazione indipendente non essere un registratore di cronache tecniche od istituzionali, ma pro-memoria di una direzione che ha senso prendere, per quanto possa apparire fuori dal coro. Grazie a Prescrire per avercelo ricordato da par suo: "A ciascuno l'agire, per quello che è di sua competenza, senza confusione di ruoli. E di contribuire all'impegno collettivo. Perché l'espressione prendersi cura si faccia realtà".


Bibliografia 
1. Agir pour l'accès de chacun aux soins de qualité. Numéro Spécial. Prescrire 2010; 30:561-638. 
2. Beckfield J, Krieger N. Epi + demos + cracy: linking political systems and priorities to the magnitude of health inequities--evidence, gaps, and a research agenda.Epidemiol Rev 2009; 31:152-77. 
3. Hunt P, Khosla R. Are drug companies living up to their human rights responsabilities? The Perspective of the Former United Nations Special Rapporteur (2002-2008). Plos Med 2010;7:e1000330.
4. Barr DA.Science as superstition: selecting medical students. Lancet 2010; 376:678-9. 
5. Backman G, Fitchett JR. Health and human rights education: time to act. Lancet 2010; 375:894. 
6.Tognoni G. «Sogno di una notte di mezza estate» IsF 2010; 34:45-6.

Informazioni sui Farmaci, Anno 2010, n. 4