BUSSOLA

Acamprosato

 Mauro Miselli

Indicazioni registrate: Mantenimento dell’astinenza nel paziente alcoldipendente. Deve essere associato ad un sostegno psicologico.

Proprietà farmacologiche
L’acamprosato, registrato nel trattamento della dipendenza da alcol tramite procedura di mutuo riconoscimento, è un farmaco “nuovo” solo per il nostro paese: in Inghilterra è in commercio dal 1996. Per la stessa indicazione sono disponibili il disulfiram (Antabuse, Etiltox) e il naltrexone (Nalorex). Il disulfiram ha un effetto deterrente nei confronti dell’alcol: inibisce l’enzima alcoldeidrogenasi con conseguente accumulo di acetaldeide (un metabolita tossico dell’alcol) che provoca sintomi sgradevoli (tachicardia, cefalea, vampate, nausea, vomito, vertigini, ansia) anche con l’assunzione di modesti quantitativi di alcol. Il naltrexone è un antagonista competitivo per gli oppioidi che attraverso un blocco del rilascio di dopamina indotto dall’alcol attenua gli effetti eccitatori e di rinforzo dell’alcol e determina una riduzione del desiderio di bere. Altri farmaci usati in Italia per la dipendenza alcolica sono il sodio oxibato (Alcover) e la metadoxina (Metadoxil). L’acamprosato è un derivato sintetico dell’aminoacido taurina che, grazie ad una struttura chimica simile a quella dell’acido gamma-aminobutirrico (GABA), un neurotrasmettitore con funzione inibitoria, modifica la trasmissione GABAergica e riduce l’eccitabilità neuronale durante l’astinenza alcolica. Dopo somministrazione orale, solo l’11% di una dose di acamprosato passa dal tratto gastrointestinale nella circolazione sistemica. I livelli plasmatici massimi vengono raggiunti entro 3-8 ore. Le concentrazioni raggiungono lo stato di equilibrio dopo 7 giorni di trattamento. Il farmaco non si lega alle proteine plasmatiche e non viene metabolizzato in misura significativa. L’emivita è compresa tra le 20 e le 33 ore. L’eliminazione avviene con le urine e risulta rallentata in caso di insufficienza renale¹: il farmaco è controindicato nei pazienti con clearance della creatinina <30ml/min.

Efficacia clinica

Verso placebo
L’acamprosato è stato valutato in molti studi clinici randomizzati, in doppio cieco, controllati con placebo che hanno coinvolto pazienti precedentemente sottoposti ad astinenza assistita dall’alcol. Così come avviene costantemente in tutti gli studi che coinvolgono soggetti etilisti, molti dei partecipanti (dal 24% sino al 69%) non hanno completato lo studio nel quale erano stati arruolati. Le ragioni più frequenti del drop out sono state la mancata presentazione ai controlli previsti, la ricaduta nell’alcolismo, l’indisponibilità a continuare la collaborazione e l’insorgenza di malattie intercorrenti. Tutti gli studi prevedevano che i pazienti ricevessero un sostegno psicosociale o seguissero una terapia comportamentale, compresa la partecipazione a riunioni di Alcolisti Anonimi, in aggiunta alla terapia farmacologica. Il dosaggio dell’acamprosato è stato di 1.332 mg/die nei pazienti con peso <60 kg e 1.998 mg/die nei pazienti con peso superiore. La percentuale di pazienti in terapia con acamprosato che hanno mantenuto l’astinenza per tutta la durata degli studi è stata del 18%-61% contro una percentuale 4-45% osservata con placebo. I risultati degli studi suggeriscono che l’acamprosato consente di prevenire o ritardare la recidiva dopo una disintossicazione acuta e di aumentare il numero di giorni in cui il paziente rimane astemio dopo il ciclo di trattamento consigliato di 1 anno. La Tabella riassume i dati principali degli studi verso placebo. (Vedi Tabella 1)
Una metanalisi di 17 studi, su un totale di 4.087 alcolisti, pubblicata nel 2004, indica una differenza nei tassi di astinenza completa dall’alcol tra acamprosato e placebo del 13% (con un NNT di 7,5) sia a 6 che a 12 mesi dall’inizio della terapia¹⁴.

Verso altri farmaci
Il disulfiram, alla usuale dose di mantenimento di 200 mg/die, è efficace nel ridurre il numero delle “bevute” e la quantità di alcol assunta, ma non sembra in grado di aumentare i periodi di astinenza¹⁵. In uno studio randomizzato, naturalistico, della durata di 1 anno, realizzato su 243 adulti con dipendenza alcolica sottoposti a breve ciclo di terapia cognitivo-comportamentale, il disulfiram (200 mg/die) si è dimostrato più efficace dell’acamprosato (1.998 mg/die) e del naltrexone (50 mg/die) nella fase di assunzione sotto controllo medico¹⁶. In una metanalisi di 17 studi controllati, randomizzati (su complessivi 2.113 pazienti), della durata massima di 3 mesi, il naltrexone (50 mg/die) si è associato ad una maggiore probabilità di successo (definito come una condizione di assunzione controllata di alcolici e in 3 studi come il raggiungimento dell’astinenza) rispetto al placebo (odds ratio 1,46, IC 95% 1,12-1,90)¹⁷. In uno studio di breve durata (3 mesi), condotto su 169 etilisti, il naltrexone è risultato superiore all’acamprosato nella riduzione del desiderio di bere (craving) valutato soggettivamente dai pazienti¹⁸. Secondo una revisione sistematica di 33 studi randomizzati di confronto diretto, a fronte di una efficacia simile e una tollerabilità accettabile, il naltrexone sembrerebbe più indicato in un approccio mirato alla riduzione complessiva dell’assunzione di alcol, mentre l’acamprosato risulterebbe più utile nell’ambito di programmi volti ad ottenere l’astinenza¹⁹. L’effetto indesiderato segnalato più frequentemente col naltrexone è la nausea (14%)¹⁹; altri eventi avversi sono vertigini e astenia.

In associazione
In uno studio (n=160) di breve durata (12 settimane), l’acamprosato associato a naltrexone è risultato più efficace dell’acamprosato da solo, ma non superiore al naltrexone da solo¹⁹. In un altro studio condotto su 118 etilisti, della durata di un anno, l’aggiunta di disulfiram all’acamprosato ha aumentato il periodo di astinenza continua dall’alcol²⁰.

Effetti indesiderati
L’acamprosato causa diarrea in più del 10% dei pazienti; meno frequentemente dolori addominali, nausea e vomito. I disturbi gastrointestinali tendono a manifestarsi in media dopo 7 giorni di trattamento. Il farmaco può provocare prurito anche intenso e, occasionalmente, eritema maculo-papulare; molto rare sono le manifestazioni cutanee bollose. Altri effetti indesiderati sono diminuzione della libido e impotenza¹.

Dosaggio: 6 compresse al giorno in 3 somministrazioni (2 al mattino, 2 a mezzogiorno e 2 alla sera). Pz <60 kg: 4 compresse al giorno (2 al mattino, 1 a mezzogiorno, 1 la sera).

Costo
Il trattamento con acamprosato ha un costo mensile di 168 euro (paziente con peso > 60 kg). Con naltrexone (50 mg/die) il costo mensile è di 76 euro; con disulfiram (400 mg/die) è di 22 euro.

Bibliografia
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