Pietro Ragni Dipartimento di Prevenzione Azienda USL di Reggio Emilia
Luisella Grandori Azienda USL di Modena
Il tetano
La malattia
Il tetano è una malattia molto grave, causata dall'esotossina prodotta dal Clostridium tetani: in Italia la mortalità è pari a circa il 20%, e anche nei casi non letali il decorso è contrassegnato da contrazioni muscolari dolorose, spesso generalizzate e aggravate da qualsiasi stimolo esterno.
L'epidemiologia
Il tetano è ancora frequente nei Paesi in via di sviluppo: nel 1997 sono stati registrati oltre 400.000 casi di tetano neonatale (dovuto ad una contaminazione del cordone ombelicale nei bambini nati da madre non immunizzata) che hanno causato quasi 300.000 morti.
Al contrario, in Italia, la diffusione del tetano si è notevolmente e progressivamente ridotta dal 1965 in poi: attualmente vengono segnalati ogni anno circa 100 casi di tetano, quasi tutti relativi a soggetti di età superiore ai 24 anni; in particolare la grande maggioranza dei casi riguarda persone di età superiore ai 64 anni, in larga misura di sesso femminile.
Questa distribuzione, costante da diversi anni, in realtà non stupisce: le donne di età più avanzata sono proprio le persone alle quali non è mai stata direttamente offerta la vaccinazione antitetanica, sia perché non hanno prestato servizio militare, sia perché soltanto poche donne di quella generazione hanno lavorato in industrie con obbligo di vaccinazione antitetanica.
Attualmente la vaccinazione antitetanica è obbligatoria, oltre che per i nuovi nati, per gli sportivi affiliati al CONI e per diverse categorie di lavoratori, tra le quali agricoltori, allevatori, operai e manovali edili, metalmeccanici, addetti alla raccolta e trattamento dei rifiuti.
Il vaccino
Si tratta di una anatossina purificata e adsorbita ad un adiuvante di natura minerale (idrossido o fosfato di alluminio). È dotato di notevoli caratteristiche di efficacia e di sicurezza: provoca sieroconversione e conseguente protezione in circa il 100% dei vaccinati. Gli effetti indesiderati più frequenti sono rispettivamente quelli di tipo flogistico locale e quelli generali (febbre, sonnolenza, irritabilità). Le reazioni gravi di ipersensibilità sono veramente molto rare e in genere associate ad un numero eccessivo di richiami. Sono inoltre segnalate, seppur molto raramente, neuropatie periferiche.
Le controindicazioni sono molto rare e limitate all'ipersensibilità verso uno dei costituenti del vaccino.
Il calendario vaccinale prevede la somministrazione di tre dosi (la seconda a distanza di 4-8 settimane dalla prima e la terza dopo 6-12 mesi) e un richiamo ogni 10 anni (fatta eccezione per il primo richiamo dell'infanzia, previsto al 6° anno di vita).
La difterite
La malattia
La difterite è una malattia acuta causata dai ceppi tossigeni del Corynebacterium diphteriae dei biotipi gravis, mitis o intermedius; la tossinogenesi è conseguente all'infezione da parte del corynebatteriofago contenente il gene tox.
Nella fase iniziale sono colpite principalmente le membrane mucose di tonsille, faringe, laringe, naso. Gli effetti tardivi legati all'assorbimento della tossina compaiono dopo alcune settimane e comprendono la paralisi di nervi cranici e periferici, sia motorie che sensitive, e miocardite. La letalità è attorno al 10%.
La situazione nel mondo
La difterite è una malattia ancora diffusa in diverse regioni del mondo; particolarmente impressionante è l'epidemia, ancora in corso, che ha colpito i Paesi dell'ex-Unione Sovietica - soprattutto Russia e Ucraina - e che ha già provocato centinaia di migliaia di casi di malattia e molte migliaia di morti. Tale recrudescenza si è sviluppata a seguito di campagne di opinione, alimentate anche da personale sanitario, che enfatizzavano gli effetti indesiderati e le controindicazioni della vaccinazione dei bambini. La forte diffusione della difterite in queste zone motiva la raccomandazione di effettuare un richiamo vaccinale agli adulti che vi si rechino anche per brevi periodi di tempo. Focolai epidemici di difterite si registrano poi in diversi Paesi in via di sviluppo, anche se con frequenza sempre minore, man mano che procede la campagna di immunizzazione mondiale dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (Expanded Program of Immunization).
La situazione in Italia
Oggi riesce difficile pensare che fino ad alcuni decenni fa nel nostro Paese la difterite fosse un'importante causa di malattia e di morte: ancora attorno agli anni '40 venivano notificati 20-30 mila casi all'anno e 1.500 decessi nella popolazione infantile. La vaccinazione fu resa obbligatoria nel 1939 ma fu diffusa effettivamente soltanto dopo la fine della guerra: da allora in poi l'incidenza della difterite è andata diminuendo in modo netto e progressivo. Negli ultimi anni sono stati segnalati soltanto alcuni casi: uno nel 1991 in una bambina non vaccinata, uno nel 1993 importato dal Perù e uno nel 1994, a carico di una donna adulta.
Studi di sorveglianza epidemiologica confermano comunque la circolazione di ceppi tossinogenici di C. diphteriae nel nostro Paese.
Il vaccino
Si tratta anche in questo caso di un'anatossina purificata e adsorbita ad un adiuvante di natura minerale, disponibile soltanto in forma combinata con il vaccino antitetanico. Per quanto riguarda l'efficacia, la sicurezza, il calendario vaccinale e i richiami, valgono le considerazioni esposte per il vaccino antitetanico, fatta eccezione per le reazioni flogistiche locali, più frequenti per il vaccino combinato che per il solo antitetanico.
Esistono una formulazione pediatrica, indicata per i bambini fino al 7° anno di età, e una per l'adulto, a più basso contenuto antigenico.
Tre buone ragioni per continuare a vaccinare contro difterite e tetano
La vaccinazione dei bambini e i richiami degli adulti sono senz'altro consigliati anche oggi. Ricordiamo sinteticamente almeno tre importanti motivi alla base di questa raccomandazione, che viene data in ogni Paese del mondo:
si tratta di due malattie che, indipendentemente dalla terapia, possono decorrere con notevole gravità e sofferenza per il paziente, e alle quali è connessa ancora un'importante letalità;
per il tetano, che ha un serbatoio animale, è impossibile pensare all'eradicazione; nel caso della difterite, la vaccinazione è in grado di ridurre enormemente la circolazione del batterio nella popolazione, ma non di annullarla;
il tetano fa spesso seguito alla contaminazione di ferite di modesta entità (la spina di rosa!); la difterite riconosce spesso un portatore asintomatico come fonte di contagio: queste due condizioni rendono più problematica una profilassi post-esposizione e raccomandano invece una profilassi pre-esposizione di massa.
