Perché ci hanno sorpreso i risultati dello studio ALLHAT?
Marco Bobbio Università - Cardiologia - Ospedale Molinette - Torino
L'obiettivo primario dello studio, come dichiarato a priori dai ricercatori, era quello di valutare se il trattamento con un calcio antagonista (amlodipina) o un ACE-inibitore (lisinopril) riducevano l'incidenza di eventi cardiaci o di eventi cardiovascolari, in misura maggiore rispetto a un diuretico (clortalidone), in soggetti ipertesi con almeno un altro fattore di rischio cardiovascolare. Il risultato è inequivocabile: nell'arco di 4 anni questi due farmaci non riducono l'incidenza di eventi cardiaci e cardiovascolari rispetto a un diuretico. Inoltre, la mortalità è stata analoga tra i pazienti trattati con i tre farmaci e i pazienti trattati con clortalidone hanno avuto un'incidenza minore di ictus rispetto a quelli trattati con lisinopril e un'incidenza minore di episodi di scompenso rispetto a quelli trattati con lisinopril e con amlodipina (Box 1). Perché si sono ottenuti questi risultati? A distanza di 4 anni il clortalidone riduce mediamente la pressione arteriosa sistolica più dell'amlodipina e del lisinopril.
Chi è rimasto sorpreso da questi risultati? Non certo gli esperti di ipertensione che, in tutte le linee guida (Box 2) pubblicate negli ultimi anni, hanno sempre sostenuto che i diuretici e i beta-bloccanti vanno considerati come farmaci di prima scelta nel trattamento dell'ipertensione.
Sono invece rimasti sorpresi i medici, per anni sollecitati da una promozione capillare da parte degli informatori farmaceutici, che hanno solo sentito parlare dei vantaggi dei nuovi farmaci nel trattamento dell'ipertensione. Negli ultimi 10 anni nessun medico ha ricevuto informazioni sull'efficacia dei diuretici, è stato invitato a un congresso in un'amena località di villeggiatura ad assistere alla presentazione delle prerogative dei diuretici, né ha partecipato a simposi organizzati nel corso di congressi nazionali e internazionali sulla superiorità antipertensiva dei diuretici. E' logico pertanto che i medici si aspettassero che ACE-inibitori e calcio-antagonisti fossero farmaci da preferire nel trattamento dell'ipertensione. L'informazione di parte, fornita dalle industrie che producono farmaci più costosi, si è svolta, ovviamente, in una sola direzione, inducendo i medici a non prescrivere i farmaci per i quali era stata dimostrata l'efficacia in numerose ricerche e per i quali era stata posta a chiare lettere l'indicazione in tutte le linee guida.
Eppure erano già state accumulate numerose prove a favore dei diuretici. Nello studio STOP (Lancet 1999;354:1751) la mortalità totale dei pazienti trattati con diuretici o beta-bloccanti è stata del 22,1%, di quelli trattati con ACE inibitori del 34,4% e con calcio antagonisti del 38,8%. Nello studio INSIGHT (Lancet 2000; 356:366) la mortalità dei pazienti trattati con amlodipina o con l'associazione di amiloride cloridrato + idroclorotiazide è stata identica, così come nello studio NORDIL (Lancet 2000; 356:359), nel quale era stata messa a confronto l'efficacia del diltiazem con quella di un diuretico o un beta-bloccante. Quanti depliant sono stati distribuiti per illustrare i risultati degli studi STOP, INSIGHT e NORDIL? Quanti medici sono venuti a conoscenza di queste ricerche pubblicate su una rivista prestigiosa come The Lancet? La propaganda farmaceutica, mascherata come informazione, induce necessariamente conoscenze di parte, limitate e tendenziose. I risultati di questa propaganda si possono osservare valutando (tabella 1) il numero di confezioni e la spesa a carico del SSN nel 2002 per i farmaci utilizzati nello studio ALLHAT, tenendo conto che il trattamento per un anno, alle dosi utilizzate nello studio ALLHAT, costa 16,90 euro con clortalidone, 378,80 euro con amlodipina e 603,80 euro con lisinopril.
L'ALLHAT è il più grosso studio condotto nel mondo su pazienti ipertesi e seguiti per un intervallo di tempo superiore a tutte le ricerche precedenti. I risultati sono chiari. Perché allora continuare a prescrivere farmaci costosi quando quelli più economici riducono maggiormente la pressione e dimostrano la stessa percentuale di eventi sul lungo periodo?
