Le ragadi anali sono fissurazioni longitudinali che si formano nell'epitelio stratificato dell'ultimo tratto del canale anale. L'incidenza del disturbo nella popolazione generale non è nota. Pur essendo un problema frequente, è sottostimato, soprattutto perché, spesso, non viene portato all'attenzione né dello specialista né del medico di base; il paziente tende, infatti, a ricondurlo ad un problema di emorroidi e optare per il "fai da te"1. A volte è lo stesso medico di base ad effettuare una diagnosi errata, trattando la patologia come un attacco acuto di emorroidi2. Secondo i dati di uno studio epidemiologico condotto in Italia nel 1994, il 10% circa degli accessi agli ambulatori di proctologia è riferibile a questa patologia3. In base ai dati disponibili, interessa uomini e donne in ugual misura; per lo più adulti dai 20 ai 60 anni (87% dei pazienti)4. Le cause non sono note; si è ipotizzato che possano derivare da una lesione di origine traumatica, conseguente, ad esempio, all'espulsione di feci molto voluminose e "dure" ma solo una parte dei pazienti che sviluppano ragadi anali ha una storia di stipsi. L'elevata pressione esercitata dallo sfintere interno, che si associa alla ragade, ridurrebbe l'apporto di sangue ai tessuti e la risultante ischemia sarebbe responsabile della cronicizzazione della patologia2,4,5.
Le ragadi si localizzano in maniera caratteristica alla commissura posteriore dell'ano, situandosi sul fondo di una piega radiata; tuttavia, nel 10%-25% circa delle pazienti e nell'8% dei pazienti sono localizzate nella linea mediana, alla commissura anteriore2-4. Nel 3% dei casi le ragadi sono presenti sia anteriormente che posteriormente2.
Le ragadi acute, presenti da meno di 6 settimane, sono superficiali e con un fondo di colore rosso vivo. Il 50% circa guarisce spontaneamente e i restanti casi cronicizzano.
I pazienti con ragadi accusano, all'inizio della defecazione, un dolore intenso, che può protrarsi da alcuni minuti a diverse ore, associato a tracce di sangue rosso vivo nelle feci. La comparsa di dolore alla defecazione può spingerli a sopprimere lo stimolo (stipsi intenzionale).
Tutti i provvedimenti volti a prevenire o risolvere la stipsi (come un maggior consumo di alimenti ad alto contenuto di fibre e/o l'integrazione della dieta con fibre -ad esempio, crusca o psillio- o l'uso di lassativi) sono utili per favorire la guarigione delle ragadi4, così come i semicupi tiepidi (non freddi in quanto peggiorano ulteriormente l'ipertono sfinterico), che provocano il rilassamento dello sfintere anale. L'applicazione locale di pomate anestetiche può alleviare il dolore, mentre non è chiaro se contribuisca alla guarigione della ragade4. L'associazione tra semicupi tiepidi e fibre (crusca grezza) può produrre un numero maggiore di guarigioni rispetto all'applicazione topica di pomate a base di anestetici locali (lidocaina al 2%) o corticosteroidi4,6. I dilatatori anali (ad es. Dilatan) non sembrano, al contrario, essere di alcuna utilità: i 2 studi che ne hanno valutato l'utilizzo in associazione alla terapia conservativa (applicazione topica di un anestetico locale ± supplementazione con agenti formanti massa) non hanno evidenziato alcun beneficio aggiuntivo rispetto alla sola terapia conservativa2,7,8.
Ragadi anali croniche
Le ragadi anali si definiscono croniche, quando sono presenti da almeno 6 settimane. Sono in genere più profonde rispetto a quelle acute e possono essere ricoperte da essudato biancastro. Sono tipicamente accompagnate da una appendice cutanea ipertrofica, da una "emorroide sentinella" -una tasca che si forma in seguito allo scollamento della cute- o da indurimento alla base della fissurazione3,4.
Raramente, le ragadi anali croniche possono essere la manifestazione di una patologia sottostante, quale, ad esempio, morbo di Crohn, colite ulcerosa, una neoplasia, un'infezione da Chlamydia, gonorrea. In questi casi, però, la ragade è generalmente laterale e non posteriore all'apertura anale, ha caratteristiche atipiche, è indolore o si presenta in forma multipla3-5.
Trattamento
Gli studi che hanno riguardato il trattamento delle ragadi anali sono numerosi ma, nella maggior parte dei casi, di piccole dimensioni e di scarsa qualità. Tra i difetti metodologici si possono citare una non sempre chiara distinzione tra ragadi acute e croniche (le ragadi acute guariscono più facilmente delle croniche; le ragadi croniche tendono spesso a recidivare) e la frequente assenza di un follow up del paziente al fine di monitorare l'eventuale comparsa di recidive. Inoltre le stesse tecniche che vengono sottoposte a valutazione non sono sufficientemente standardizzate e ciò potrebbe spiegare, almeno in parte, l'estrema variabilità dei risultati.
In base ai dati disponibili, la terapia conservativa (semicupi tiepidi, supplementazioni di fibre, pomate anestetiche) risulta insufficiente nelle ragadi cronicizzate, anche se può avere qualche utilità nel migliorarne i sintomi4.
Unguento di nitroglicerina
L'ossido d'azoto (NO) endogeno è un mediatore coinvolto nella regolazione del tono della muscolatura liscia. Studi in vitro hanno dimostrato che l'NO è uno dei più importanti neurotrasmettitori non adrenergici, non colinergici (NANC) coinvolti nel rilassamento dello sfintere anale interno9. L'unguento di nitroglicerina (un donatore di NO) allo 0,2%, applicato sul contorno esterno dell'ano, diminuisce transitoriamente la pressione sfinterica a riposo.
Studi verso placebo
Diversi studi randomizzati, controllati, hanno valutato l'efficacia dell'unguento di nitroglicerina nel trattamento delle ragadi anali, anche se con risultati non sempre concordi. Nella maggior parte di questi studi, l'unguento si è dimostrato più efficace del placebo nel guarire le lesioni, pur se con percentuali di successo molto variabili (33%-68%)9.
Molti degli studi condotti mancano di un follow up, rimane quindi da determinare l'incidenza delle recidive. Negli studi in cui il follow up (di durata variabile tra 4 e 28 mesi) era previsto, tra i pazienti trattati con l'unguento di nitroglicerina si sono osservati tassi di recidive variabili tra il 27% e il 35%2,10,11. Secondo i risultati di uno studio, la percentuale di recidive e quella di insuccessi sarebbe più elevata nei pazienti che presentano un'emorroide sentinella associata alla ragade; inoltre ragadi presenti da più di 6 mesi guarirebbero con maggior difficoltà12.
Le concentrazioni più elevate di nitroglicerina (fino allo 0,6%) sembrano accelerare la velocità di guarigione, ma non garantiscono maggiori percentuali di successo a lungo termine. Inoltre, rispetto alla formulazione contenente lo 0,2% di nitroglicerina, causano più frequentemente cefalea ed ipotensione posturale, con una conseguente riduzione della compliance del paziente9,10.
La cefalea transitoria è l'effetto indesiderato più frequente; in genere si risolve entro 30 minuti e risponde alla somministrazione di analgesici (es. paracetamolo)3. Sono stati segnalati anche ipotensione posturale e attacchi sincopali6,9.
Modalità di somministrazione
Nel nostro paese non è disponibile alcun unguento a base di nitroglicerina. E' comunque possibile effettuare in farmacia una preparazione galenica magistrale a partire da nitroglicerina e vaselina.
Il paziente deve applicare un piccolo quantitativo (delle dimensioni circa di un pisello, approssimativamente 0,5 g) di unguento sul margine anale esterno due volte al giorno per almeno 6 settimane o comunque fino a riepitelizzazione completa della mucosa anale4,6. La scomparsa o l'attenuazione del dolore possono precedere di molto la guarigione dell'ulcera4. L'unguento non deve essere massaggiato, per evitare di aumentare l'assorbimento ed il rischio di comparsa di effetti indesiderati6.
Tossina botulinica
La somministrazione locale di tossina botulinica A (Botox) riduce la pressione anale a riposo del 18-30% circa. Questo effetto potrebbe dipendere dalla paresi dello sfintere anale esterno oppure da un meccanismo non noto ma indipendente dal blocco della trasmissione colinergica indotto dalla tossina9 poiché l'acetilcolina in realtà medierebbe il rilassamento dello sfintere anale13. La paralisi dello sfintere si verifica entro alcune ore dalla somministrazione, con sollievo pressoché immediato del dolore.
In 2 studi l'iniezione di tossina botulinica A a livello dello sfintere anale esterno ha determinato la scomparsa del dolore entro una settimana dalla somministrazione nel 78-82% dei pazienti trattati e la guarigione delle ragadi entro 3 mesi rispettivamente nell'82% e nel 78% dei pazienti9.
Diversi studi hanno, invece, valutato l'efficacia della tossina botulinica A quando iniettata a livello dello sfintere anale interno. I dosaggi impiegati sono stati variabili, compresi tra 10 e 80 UI (metà dose per ogni lato della ragade), con percentuali di guarigione (valutate a 2, 3 o 6 mesi) comprese tra il 48% e l'88%. I dosaggi più alti non sembrano comportare alcun beneficio aggiuntivo rispetto a quelli più bassi in termini di percentuali di guarigione9.
Analogamente a quanto succede per il trattamento con l'unguento di nitroglicerina, nella maggior parte dei casi, gli studi mancano di un follow up che abbia valutato l'incidenza di recidive. Tuttavia, i pochi dati disponibili sembrano indicare che siano piuttosto comuni. In uno studio di follow up durato 42 mesi, in cui 57 pazienti che avevano risposto positivamente al trattamento iniziale con tossina botulinica (guarigione della ragade) sono stati seguiti mediante visite periodiche (ogni 6 mesi), le recidive hanno interessato fino al 41,5% dei pazienti14. Il rischio sarebbe più elevato nei pazienti in cui la ragade è localizzata alla commissura anteriore dell'ano o è presente da lungo tempo, nei pazienti per i quali la guarigione è stata subordinata all'impiego di dosi ripetute o di dosaggi più elevati di tossina botulinica e in quelli che hanno ottenuto una minor riduzione della pressione sfinterica dopo il trattamento14.
Confronto con l'unguento di nitroglicerina
Uno studio randomizzato, controllato, condotto su 50 pazienti adulti sintomatici con ragadi croniche, ha confrontato l'efficacia della tossina botulinica A (20 UI, somministrate a livello dello sfintere anale interno) e dell'unguento di nitroglicerina allo 0,2%. Dopo 2 mesi, le ragadi erano guarite nel 96% dei pazienti trattati con la tossina e nel 60% dei pazienti trattati con l'unguento. I pazienti che non rispondevano all'opzione terapeutica a cui erano stati sottoposti venivano trattati con il farmaco alternativo, ottenendo il 100% di guarigioni. In un periodo di follow up medio di 15 mesi non si sono registrate recidive15.
Trattamento chirurgico
Per molto tempo il trattamento chirurgico dell'ipertono sfinterico (mediante dilatazione anale o sfinterotomia interna), eseguito in anestesia generale, ha rappresentato l'unica opzione possibile per le ragadi croniche. La dilatazione anale (tecnica che prevede la dilatazione forzata dell'ano utilizzando, ad esempio, un divaricatore di Parks, sotto sedazione) è in grado di ridurre permanentemente la pressione sfinterica, con percentuali di guarigione comprese tra il 40-70% in alcuni studi15 e l'87-100% in altri4. La percentuale di recidive è molto variabile (0%-56%). Le tecniche impiegate non sono standardizzate ed, inoltre, la manovra provoca incontinenza fecale di vario grado nel 25-75% dei pazienti6. Si tratta pertanto di una procedura non più raccomandata4. La sfinterotomia interna è una tecnica che prevede l'incisione del muscolo sfinterico (in genere in posizione laterale): vengono rimosse la papilla ipertrofica e la tasca cutanea (emorroide sentinella) formatesi in precedenza3,4. Le percentuali di guarigione sono elevate (92-100%) e le recidive pari allo 0-12%4,6. Anche in questo caso, tuttavia, l'incontinenza può essere una sequela dell'intervento (flatulenza incontrollata nel 35% circa dei casi; emissione di feci sugli indumenti
intimi nel 22% e scariche involontarie nel 5% dei casi)6.
Studi di confronto con i trattamenti farmacologici Verso l'unguento di nitroglicerina. Nei 2 studi randomizzati, controllati che hanno confrontato il trattamento con l'unguento di nitroglicerina e la sfinterotomia interna laterale, l'unguento si è dimostrato inferiore rispetto al trattamento chirurgico in termini di percentuali di guarigione (27,2-60% vs. 89,5-97% dei pazienti)16,17.
Verso la tossina botulinica. Uno studio randomizzato, controllato, condotto su 111 pazienti con ragadi anali croniche, ha confrontato l'efficacia della tossina botulinica (0,3 UI/kg, eventualmente risomministrata a distanza di 2 mesi se la risoluzione della ragade non era stata completa) e della sfinterotomia interna laterale. Il follow up dei pazienti è consistito di una prima fase in aperto, in cui i pazienti sono stati rivalutati a 7 e 28 giorni dal trattamento e di una seconda fase in cieco, con visite periodiche a 2, 6 e 12 mesi dall'intervento. Il trattamento chirurgico si è dimostrato significativamente superiore all'iniezione di tossina botulinica, sia in termini di percentuali di guarigione, sul breve periodo (98% vs. 73,8% a 2 mesi dal trattamento) e sul lungo periodo (94% vs. 75,4 %, rispettivamente, a 12 mesi), che in termini di comparsa di recidive. Tuttavia, per i pazienti trattati con la tossina botulinica, la ripresa delle normali attività quotidiane è stata più rapida e sono state minori le complicanze successive al trattamento (nel gruppo sottoposto ad intervento chirurgico il 16% dei pazienti ha sviluppato incontinenza, mentre non si è verificato alcun caso nel gruppo trattato con la tossina)18.
Ragadi ricorrenti
In alcuni pazienti le ragadi possono ripresentarsi. In questi casi, è possibile ripetere il trattamento con l'unguento di nitroglicerina o con la tossina botulinica, seguendo le stesse modalità, se il paziente aveva risposto favorevolmente. In alternativa, può essere preso in considerazione il trattamento chirurgico. Nei pazienti già sottoposti a chirurgia può rendersi necessario un secondo intervento (le percentuali di recidive, dopo intervento di sfinterotomia, sono comprese tra lo 0% e il 12%)4.
Conclusioni
Le ragadi anali sono fissurazioni che interessano l'epitelio che riveste la porzione distale del canale anale. Circa il 50% delle lesioni acute (presenti da meno di 6 settimane) guarisce spontaneamente. L'integrazione con fibre, rendendo più soffici le feci e facilitandone l'evacuazione, riduce il dolore e favorisce la guarigione delle ragadi, così come sono utili i semicupi tiepidi, riducendo il tono dello sfintere anale.
Le pomate contenenti anestetici locali e/o un corticosteroide possono essere impiegate con l'intento di alleviare il dolore, mentre non è chiaro se abbiano un ruolo nella guarigione delle lesioni acute.
In alcuni pazienti le ragadi possono cronicizzare. Nel caso delle ragadi croniche, la riduzione dell'ipertono dello sfintere anale, attraverso l'applicazione topica di nitroglicerina, l'iniezione di tossina botulinica A a livello dello sfintere anale (interno o esterno) o la chirurgia (mediante sfinterotomia interna) aumentano significativamente la probabilità di guarigione delle lesioni. I trattamenti impiegati nelle forme acute possono avere qualche utilità nel migliorare i sintomi delle ragadi croniche, ma non ne influenzano la guarigione. Sebbene i trattamenti farmacologici presentino un maggior rischio di recidive rispetto all'intervento chirurgico e una percentuale inferiore di guarigioni, permettono un più rapido ritorno del paziente alla vita normale e comportano un ridotto rischio di incontinenza anale; dovrebbero, perciò, essere sempre presi in considerazione in prima istanza. Il trattamento chirurgico andrebbe, quindi, riservato ai pazienti con recidive o per i quali il trattamento farmacologico è inefficace4,9.
La flow-chart mostra un possibile approccio al trattamento delle ragadi anali.
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