BUSSOLA

Classe A del PTN.

Indicazioni registrate: Trattamento della schizofrenia.

Proprietà farmacologiche
L'aripiprazolo è un derivato chinolonico dotato di attività agonista parziale sui recettori dopaminergici D₂. Teoricamente, questa caratteristica dovrebbe consentirgli di ridurre i livelli di dopamina quando eccessivi e di aumentarli quando troppo bassi, evitando sia l'iperreattività (allucinazioni, deliri) che l'iporeattività (apatia, mancanza di motivazioni). L'aripiprazolo agisce come agonista parziale anche sui recettori serotoninergici 5HT_1A¹ e come antagonista su quelli 5HT₂^2,3. In vitro, mostra una moderata affinità di legame per i recettori alfa1-adrenergici e istaminici H₁³.
Ben assorbito dopo somministrazione orale, raggiunge livelli plasmatici massimi dopo 3-5 ore⁴. Viene ampiamente metabolizzato a livello epatico ed eliminato con le urine (27%) e le feci (60%) con una emivita di 60-75 ore^3,4.

Efficacia clinica
Per stabilire l'efficacia dei farmaci impiegati nel trattamento della schizofrenia vengono generalmente utilizzate 4 scale di valutazione. La Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS), che misura i sintomi positivi (es. allucinazioni, deliri), i sintomi negativi (es. apatia, tendenza all'isolamento, attenuazione dell'affettività, impoverimento dell'eloquio) e quelli non specifici (psicopatologici); la Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) che costituisce a tutti gli effetti una derivazione semplificata della PANSS; la Clinical Global Impression (CGI), una scala Likert semplice a sette punti che fornisce l'opinione del medico sulla gravità e la variazione dei sintomi; e infine la Scale for the Assessment of Negative Symptoms (SANS), che valuta in modo specifico la variazione dei sintomi negativi.

Confronti con placebo
In uno studio randomizzato, in doppio cieco, della durata di 6 settimane, condotto su 420 pazienti schizofrenici con esacerbazione acuta della malattia, l'aripiprazolo (10, 15 o 20 mg/die) è risultato più efficace del placebo nella scala di valutazione PANSS (la principale misura di esito), senza una relazione dose-effetto dimostrata⁵.
In uno studio in doppio cieco, effettuato su 310 pazienti con schizofrenia cronica stabilizzata, dopo 26 settimane di trattamento, nel gruppo aripiprazolo (15 mg al giorno) la percentuale di ricadute è risultata significativamente più bassa rispetto a quello placebo (34% contro 57%)^5,6.

Confronti con antipsicotici tradizionali
Tre studi randomizzati, controllati, di breve durata (4 settimane) hanno confrontato l'aripiprazolo con l'aloperidolo su un totale di 824 pazienti schizofrenici con psicosi acuta⁵.
Nel primo studio (n=103), aripiprazolo (30 mg al giorno) e aloperidolo (20 mg al giorno) hanno prodotto un analogo miglioramento nel punteggio PANSS, superiore a quello osservato con placebo.
Nel secondo (n=307), l'aripiprazolo (2, 10 e 30 mg/die) si è dimostrato analogo al placebo nella scala BPRS, ma più efficace, al dosaggio di 30 mg/die, nel punteggio CGI, mentre l'aloperidolo (10 mg/die) è risultato superiore al placebo nella scala CGI.
Nell'ultimo studio (n=414), aripiprazolo (15 e 30 mg/die) e aloperidolo (10 mg/die) si sono equivalsi, dimostrandosi più efficaci del placebo sia nella scala di valutazione PANSS che in quella CGI^5,6.
L'efficacia a lungo termine dell'aripiprazolo è stata valutata in due studi in doppio cieco dall'identico protocollo, analizzati cumulativamente^5,8. In totale, 1.294 pazienti con recidiva acuta di schizofrenia cronica sono stati randomizzati ad aripiprazolo (30 mg al giorno) o ad aloperidolo (10 mg al giorno) per 52 settimane. Al termine delle 52 settimane, nella principale misura di esito, la percentuale dei responder al trattamento (riduzione minima del 20% nel punteggio globale sulla scala PANSS) non sono emerse differenze tra i due farmaci (77% con aripiprazolo e 73% con aloperidolo).

Confronti con antipsicotici atipici
Uno studio randomizzato, in doppio cieco, della durata di 4 settimane, ha confrontato l'aripiprazolo (20 o 30 mg al giorno) col risperidone (6 mg al giorno) e il placebo in 404 pazienti con schizofrenia acuta o disturbo schizoaffettivo^5,9. Aripiprazolo e risperidone hanno prodotto miglioramenti simili, superiori a quelli registrati con placebo, nelle scale PANSS e CGI.

Non esistono dati pubblicati sull'impiego dell'aripiprazolo in pazienti schizofrenici resistenti ad altri trattamenti.

Effetti indesiderati
Negli studi clinici della durata di 4-6 settimane, gli eventi avversi più frequenti dell'aripiprazolo sono stati cefalea (32%), agitazione (31%), ansia (25%) e insonnia (24%)^5,10.

Effetti extrapiramidali
Nello studio di confronto col risperidone, l'incidenza degli effetti extrapiramidali è stata simile: 32% e 31% con aripiprazolo (20 mg e 30 mg) e 31% con risperidone⁹. In un altro studio a breve termine, sintomi parkinsoniani si sono manifestati nel 18-20% dei pazienti trattati con aripiprazolo (15 mg e 30 mg) e nel 36% di quelli trattati con aloperidolo contro il 21% di quelli trattati con placebo⁶. Nello studio di 1 anno, il gruppo aripiprazolo ha avuto una incidenza complessivamente inferiore di effetti extrapiramidali rispetto al gruppo aloperidolo (24% contro 57%), mentre la discinesia tardiva è risultata simile (0,6% contro 0,9%)^5,8. Viene riportato un aggravamento della malattia, senza miglioramento della psicosi acuta, in un paziente con morbo di Parkinson trattato con aripiprazolo¹¹.

Aumento di peso
Nei trial a breve termine, un incremento ponderale significativo (definito come un aumento del peso corporeo maggiore o uguale al 7%) si è verificato nel 12% dei pazienti trattati con aripiprazolo, nel 14% dei pazienti trattati con aloperidolo, nel 16% di quelli trattati con risperidone contro il 5% con placebo⁵. Nello studio di 1 anno, l'incremento ponderale medio è stato di 1,05 kg con l'aripiprazolo e 0,39 kg con l'aloperidolo⁸. In uno studio in doppio cieco della durata di 26 settimane, l'impiego di aripiprazolo (15 e 20 mg/die) si è associato ad un aumento clinicamente significativo di peso nel 13% dei pazienti contro il 33% dei pazienti trattati con olanzapina (10 e 20 mg/die)⁵.

Iperglicemia
I dati riguardanti l'impiego a breve termine dell'aripiprazolo indicano nello 0,2% l'incidenza di iperglicemia⁵. Nello studio di confronto con l'olanzapina, durato 26 settimane, l'insorgenza di diabete è risultata simile nei due gruppi di pazienti (0,8%)⁵.

Effetti cardiovascolari
Negli studi di 4-6 settimane, a sviluppare ipotensione ortostatica è stato il 14% dei pazienti con aripiprazolo, l'11% con aloperidolo, il 17% con risperidone contro il 9% con placebo⁵. Un prolungamento dell'intervallo QT si è osservato solo a dosi di aripiprazolo superiori a 75 mg⁵.

Anziani
In pazienti anziani con psicosi e/o disturbi comportamentali associati a demenza, il trattamento con aripiprazolo ha comportato un aumento, dose-correlato, di eventi avversi cerebrovascolari (come ictus, TIA) rispetto al placebo (1,3% contro 0,6%)¹².

Degenerazione retinica
Nei ratti albini, la somministrazione cronica di alte dosi di aripiprazolo ha causato la comparsa di degenerazione retinica e litiasi biliare, eventi non osservati negli studi clinici¹³.

Altri effetti indesiderati segnalati con l'uso dell'aripiprazolo sono stati dispepsia (14%), nausea (14%) e vomito (12%). Sono stati riportati anche un caso di sindrome neurolettica maligna e convulsioni¹⁰.

Gravidanza e allattamento
Negli studi su animali (ratti, conigli), sono stati osservati segni di tossicità sullo sviluppo, compresi una ritardata ossificazione fetale dose-dipendente e possibili effetti teratogeni³. Non esistono studi specifici in donne gravide. Non si sa se l'aripiprazolo venga escreto nel latte materno³.

Interazioni
L'aripiprazolo è metabolizzato attraverso diverse vie che coinvolgono gli enzimi epatici CYP2D6 e CYP3A4³. Quando viene somministrato insieme a inibitori del 2D6 quali chinidina, fluoxetina o paroxetina, o con inibitori del 3A4 come ketoconazolo, itraconazolo, eritromicina, il dosaggio dell'aripiprazolo dovrebbe essere ridotto di circa la metà. L'impiego concomitante con induttori del 3A4 come carbamazepina, rifampicina o fenitoina, comporta, invece, una diminuzione dei livelli plasmatici del farmaco e la necessità di raddoppiare le dosi di aripiprazolo³.

Dosaggio
15 mg/die come dose di partenza e di mantenimento.

Costi
Un mese di trattamento con aripiprazolo, al dosaggio di 15 mg al giorno, ha un costo di 147,88 euro. Un analogo trattamento con risperidone (6 mg/die, es. Risperdal) ha un costo di circa 146 euro, con olanzapina (10 mg/die, Zyprexa) di 147,94 euro, contro i 5,72 euro con aloperidolo (10 mg/die, es. Serenase).

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