IL PUNTO SU

Introduzione
Il ricovero in ospedale è spesso l'occasione per una modifica delle terapie. I pazienti vengono dimessi con nuovi trattamenti, di cui però non sempre conoscono indicazioni, controindicazioni, modalità di assunzione. Questo non sempre succede perché le informazioni non vengono date: spesso vengono date nel momento sbagliato, in modo affrettato o con tempi e modalità non idonei al bisogno di informazione ed apprendimento^1-2. Inoltre le informazioni possono generare ansia, apprensione e paure che possono portare ad un uso non corretto dei farmaci. Assumere farmaci a dosi non appropriate, per un periodo di tempo non chiaramente definito, prima piuttosto che dopo o lontano dai pasti, da soli o in associazione con altri farmaci, sono aspetti critici per ottenere i benefici attesi e ridurre il rischio di effetti collaterali e di interazioni³. L'aderenza del paziente alla terapia medica è stata chiamata "la nuova frontiera nel miglioramento di qualità". Una mancata aderenza ai trattamenti cronici conduce ad un netto peggioramento della malattia, ad un incremento dei costi e del ricorso all'ospedalizzazione⁴. Solo la metà di tutti i pazienti in trattamento ipolipemizzante assume correttamente il farmaco per 6 mesi; dopo 12 mesi, l'aderenza scende al 30-40%. Se si considera che gli effetti benefici del trattamento compaiono a distanza di almeno 6 mesi-1 anno dall'inizio della terapia, si comprende come in casi come questo o analoghi, il problema diventi piuttosto serio⁵. I pazienti in genere sono insoddisfatti delle informazioni che ricevono dagli operatori sanitari: l'informazione (sia scritta che verbale) migliora la compliance e deve essere individualizzata⁶. Anche se l'aderenza alla terapia è influenzata da fattori di natura psicologica, sociale, culturale e ambientale, questa viene gravemente inficiata se il paziente non ha a disposizione le informazioni necessarie o le percepisce in maniera distorta⁵. Numerosi studi hanno valutato il livello di informazione dei pazienti sui farmaci, alla dimissione dall'ospedale per arrivare a conclusioni non certo incoraggianti: anche se la maggioranza dei pazienti conosceva il motivo per cui assumeva la terapia, solo il 27% conosceva gli effetti collaterali⁷. Questo dato viene purtroppo confermato anche da altri lavori^8-10. Il problema è diffuso e ci sono risultati contrastanti sulle conoscenze che i pazienti hanno delle vecchie e nuove terapie. Ad esempio in uno studio i pazienti sono risultati più informati sui farmaci che assumevano già che non sui nuovi farmaci¹¹ ma questo dato, pur ovvio, non è confermato da altri studi¹². Gli infermieri dovrebbero avere un ruolo importante nell'informazione perché sono a stretto contatto con il paziente, però non sembra che i pazienti riconoscano questo ruolo⁷, e spesso neanche gli stessi infermieri. E' stata dimostrata la relazione tra conoscenze del paziente sulla terapia ad una settimana dalla dimissione, e informazioni ricevute durante il ricovero¹³. Spesso i foglietti illustrativi nelle confezioni dei farmaci, costituiscono l'unica informazione scritta di cui il paziente dispone. Nella recente revisione sistematica⁶ che aveva lo scopo di identificare il ruolo delle informazioni scritte dalla prospettiva dei pazienti, dei caregiver e degli operatori e valutare l'efficacia delle informazioni sulle conoscenze del paziente e sugli esiti sulla salute, si sottolinea che le informazioni all'inizio del trattamento sono importanti se sufficienti e precoci. I lavori citati non sono numerosi e, soprattutto, mancano informazioni sulla situazione nel nostro contesto. Per questo si sono volute valutare le conoscenze che i pazienti hanno alla dimissione, sulle terapie prescritte, per avere indicazioni su come attivare eventuali progetti di miglioramento.

Materiali e Metodi
In un periodo indice di 2 settimane sono stati identificati i pazienti dimessi dai reparti medici di alcuni ospedali della regione Piemonte e Lombardia. Sono stati inclusi tutti i pazienti intervistabili (sono stati esclusi i pazienti non in grado di rispondere alle domande per problemi cognitivi), che hanno accettato di farsi intervistare. Sono stati raccolti alcuni dati sul paziente (sesso, età e reparto di ricovero), i dati sulle terapie assunte, distinguendo i farmaci nuovi dalle terapie già assunte prima del ricovero. Si intende per nuova terapia la prescrizione di un principio attivo precedentemente non assunto dal paziente. Se il nuovo farmaco prescritto era della stessa classe del farmaco già assunto (vecchia terapia), la terapia non veniva considerata "nuova". I pazienti sono stati intervistati alla dimissione (se possibile dopo il colloquio con il medico e dopo aver ricevuto la lettera di dimissione) da infermieri e studenti di infermieristica, sulle 7 classi di farmaci somministrabili per via orale più prescritte: Ace-inibitori, antiaggreganti, anticoagulanti, beta bloccanti, calcioantagonisti, inibitori della pompa protonica, diuretici¹⁴. La scelta di limitare il numero di classi di farmaci sulle quali valutare le conoscenze dei pazienti è stata determinata dalla necessità di preparare gli intervistatori, che avrebbero non solo dovuto raccogliere informazioni, ma anche, a fine intervista, dare al paziente le informazioni che non aveva. E' stato chiesto anche quando il paziente aveva avuto le informazioni sui farmaci e da chi. Le interviste sono state eseguite nella stanza del paziente o in un luogo ritenuto idoneo, il giorno della dimissione, nel rispetto della privacy, senza interferire sulle attività di reparto. Al termine dell'intervista, dopo aver completato la raccolta dati, sono state date al paziente le informazioni che eventualmente non aveva e consegnati materiali informativi sui farmaci assunti.

Costruzione dei questionari
Per ciascuna classe di farmaci è stata utilizzata una griglia di intervista che prevedeva l'esplorazione della conoscenza delle principali informazioni ed avvertenze che garantiscono una corretta assunzione del farmaco. I questionari sono stati costruiti con un gruppo di studenti infermieri, a partire dalla riflessione su quali fossero le informazioni rilevanti che deve avere un paziente sulle terapie che assume. Per i singoli punti riportati (a cosa serve, dosaggio, come assumerlo, quando non assumerlo, cibi, farmaci e comportamenti da evitare, principali effetti collaterali) sono state selezionate una serie di informazioni che rappresentavano una guida all'intervista, più che l'indicazione delle conoscenze che deve possedere il paziente. Le schede di raccolta dati sono state testate su 40 pazienti, per valutare problemi, informazioni mancanti, domande difficili da comprendere. Le modifiche hanno riguardato prevalentemente la parte grafica, e sono state accorpate alcune controindicazioni ed effetti collaterali.

Analisi dei dati.
Le conoscenze dei pazienti sono state analizzate cumulativamente e distinguendo tra nuove terapie e terapie già assunte (vecchie). La risposta sul dosaggio è stata classificata come corretta o scorretta dall'intervistatore, che conosceva la posologia del farmaco prescritto. Le risposte sulle modalità di assunzione sono state valutate corrette o scorrette volta per volta in quanto, anche nell'ambito della stessa classe di farmaci, alcuni devono, ad esempio, essere assunti a stomaco pieno ed altri a stomaco vuoto (ad esempio per la classe dei diuretici, il Lasix va assunto a stomaco vuoto mentre per il Lasitone non ci sono indicazioni). Per i comportamenti da evitare o gli effetti collaterali, la risposta è stata valutata corretta se il paziente citava almeno uno degli effetti collaterali più comuni o delle precauzioni citate nell'elenco.

Privacy.
Le schede sono anonime, i dati sono analizzati cumulativamente, è stato richiesto il consenso verbale all'intervista prima della dimissione.

Preparazione dei rilevatori.
Prima di attivare la raccolta dei dati, è stato fornito un dossier informativo sui farmaci oggetto di indagine, per mettere in grado gli intervistatori di approfondire le conoscenze ma anche per informare il paziente al termine dell'intervista. E' stato inoltre organizzato un incontro di preparazione e di verifica delle conoscenze acquisite prima dell'avvio delle interviste. Gli intervistatori durante l'intervista non dovevano dare suggerimenti al paziente e dovevano limitarsi a chiedere di ricordare le informazioni che già possedeva o aveva ricevuto.

Risultati
Data la sostanziale sovrapponibilità dei risultati, vengono presentati i dati di 113 pazienti dell'area torinese e 98 pazienti dell'area milanese che, in un periodo indice di 2 settimane, sono stati intervistati alla dimissione dai reparti medici e da 1 reparto chirurgico di 6 ospedali dell'area piemontese e 2 dell'area milanese. Solo 2 tra quelli contattati si sono rifiutati di partecipare. I dati sui pazienti e sui reparti di provenienza sono riportati nella Tabella 1.

Tabella 1. Ipazienti intervistati

	N	%
Maschi	119	56,3%
Femmine	92	43,6%
Età media	67,2+/- 11,8- mediana 69
Nuove terapie	111	52,6%
Numero farmaci assunti	Range 1:11- mediana 3
Reparti di cardiologia	68	32,2%
Reparti di medicina generale	67	31,7%
Altri reparti*	76	36,1%

*Neurologia, Gastroenterologia, Pneumologia, Geriatria, Nefrologia,Cardiochirurgia Cento pazienti (47,3%) vengono dimessi con la terapia immodificata: 80 (37,9%) con 1 o 2 nuovi farmaci, 31 (14,7%) con 4-9 nuovi farmaci. I pazienti assumono complessivamente 441 farmaci delle categorie segnalate: di questi 147 (33,1%) sono stati prescritti in ospedale. I dati riportati in questo studio si riferiscono ai 146 nuovi farmaci che appartengono alle 7 classi più prescritte. Nella Tabella 2 sono descritti i farmaci delle 7 classi valutate, prescritti alla dimissione.

Tabella 2. I farmaci prescritti alla dimissione

Farmaco	N(211pz)	%pz	Nuovo farmaco (111pz)	%pz
Antiaggreganti	103	48,8	36	32,4
Inibitori di pompa	98	46,4	36	32,4
Diuretici	78	36,9	28	25,2
ACE-inibitori	60	28,4	12	10,8
Beta bloccanti	43	20,3	15	13,5
Calcio Antagonisti	39	18,4	10	9,0
Anticoagulanti	20	9,4	10	9,0

In genere, i pazienti non hanno una serie di informazioni che potrebbero essere rilevanti. Le informazioni vengono presentate per i farmaci e non per i pazienti perché in nessun caso ci sono pazienti completamente disinformati sulle terapie assunte. 15 pazienti (6 con nuove terapie) dichiaravano di dover assumere una dose diversa da quella prescritta. Data l'esiguità del campione, nessuna differenza è statisticamente significativa tra mancanza di conoscenze per nuovi e vecchi farmaci, all'interno di ciascuna classe di farmaci, con l'eccezione degli inibitori della pompa protonica (p<0.001 tra pazienti con nuove e vecchie terapie, per le conoscenze sugli effetti collaterali). Come si può però osservare dalla Tabella 3, è elevato il numero di trattamenti per i quali i pazienti non hanno le informazioni di base sulle terapia (ad esempio a cosa serve il farmaco e quando assumerlo).

Tabella 3. Gli aspetti sui quali i pazienti non hanno informazioni

Informazione non nota	Nuovi farmaci(147)		Vecchi farmaci (294)		Totale (441)
	N	%	N	%	N	%
A cosa serve	42	28,6	52	17,7	94	21,3
Posologia	19	12,9	32	10,9	51	11,6
Quando non assumere il farmaco	92	62,6	132	44,9	224	50,8
Come assumerlo	34	23,1	53	18,1	87	19,8
Cosa fare in caso di mancata assunzione di una dose	53	36,1	96	32,7	149	33,8
Farmaci/cibi da evitare	115	78,2	190	64,6	305	69,2
Principali effetti collaterali	102	69,4	170	58,0	272	61,8

Elevata complessivamente la percentuale di pazienti che non hanno in assoluto le informazioni su effetti collaterali e comportamenti da evitare. Le informazioni sulle terapie vengono date da più figure, in particolare però è il medico ad essere la principale fonte di informazione, sia per i pazienti con vecchie che con nuove terapie. Il medico di medicina generale viene ricordato come fonte di informazione da meno della metà dei pazienti con vecchie terapie (Vedi Tabella 4 ).

Tabella 4. Da chi ricevono informazioni*

Fonti di informazione	Nuovi farmaci(147)		Vecchi farmaci (294)		Totale (441)
	N	%	N	%	N	%
Medico	77	52,4	134	45,6	211	47,9
Infermiere	40	27,2	22	7,5	62	14,1
Medico di Medicina Generale	8	5,4	95	21,5	103	23,4
Avevo già le informazioni	13	8,9	44	15,1	57	13,0
Altro	20	13,8	54	18,5	74	16,9

*La somma può essere superiore al totale perché alcuni pazienti hanno dato più risposte La maggioranza dei pazienti ha riportato in "altro" parenti, amici o altri medici come fonte di informazione. Solo 11 riportano di consultare il foglietto illustrativo. Nessun paziente cita Internet come fonte di informazione (Vedi Tabella 5). C'è una maggiore attenzione ad informare i pazienti durante il ricovero in particolare quando assumono nuove terapie, come anche alla dimissione. Circa il 30% dei pazienti con nuove terapie riferisce di procurarsi (o che si procurerà) maggiori informazioni a casa (Vedi Tabella 5).

Tabella 5.Quando i pazienti ricevono le informazioni*

Momento di informazione	Nuovi farmaci(147)		Vecchi farmaci (294)		Totale (441)
	N	%	N	%	N	%
Durante il ricovero	68	46,2	94	31,9	162	36,7
Alla dimissione	28	19,0	18	6,1	46	10,4
Altro	27	18,3	142	48,2	169	38,3

*La somma può essere inferiore al totale perché alcuni pazienti non hanno risposto

Discussione
I pazienti sono complessivamente disinformati sulle terapie che assumono. La mancanza di informazioni su eventuali controindicazioni e sugli effetti collaterali, è un problema purtroppo confermato anche da altri studi¹³. E' superfluo sottolineare che maggiori sono le informazioni che il paziente possiede, maggiore sarà il suo livello di autonomia. Nonostante siano, come atteso, più informati i pazienti che assumevano le terapie prima del ricovero, anche tra questi la percentuale di disinformazione su effetti collaterali e controindicazioni all'assunzione, in particolare, è molto elevata. La quasi totalità delle interviste è stata eseguita prima della consegna della lettera di dimissione (momento in cui i pazienti dovrebbero essere informati). La mancanza di informazione (anche sui dosaggi dei farmaci) dei pazienti con "vecchie" terapie indica quanto questa informazione, alla fine, sia scarsamente influente sul livello di conoscenza dei pazienti. L'attenzione del personale medico ed infermieristico all'informazione è maggiore per le nuove terapie: questo però non è sufficiente a colmare il bisogno di informazione. Nella maggior parte dei casi è il medico ad informare e non, come forse ci si potrebbe aspettare, l'infermiere. Gli infermieri, infatti, non sono considerati fonte di informazione: i pazienti preferiscono essere informati dai medici^7,16-17. Anche quando viene riconosciuto che gli infermieri sono una fonte di informazione importante, alla fine la preferenza va poi al medico¹⁸. Per quasi la metà delle vecchie terapie e per più del 60% delle nuove terapie non si conoscono le corrette modalità di assunzione del farmaco (stomaco vuoto o pieno, orari) e questo può portare a problemi, ad esempio ad una scarsa biodisponibilità per l'assunzione a stomaco pieno quando invece il farmaco doveva essere assunto a stomaco vuoto. Va sottolineato che la carenza di conoscenze osservata non corrisponde necessariamente a carenza di informazioni e counseling: ne sta però a sottolineare l'inefficacia. Fornire materiali informativi scritti può migliorare l'informazione e, di conseguenza, l'aderenza. Esistono semplici interventi utili a migliorare l'aderenza sul breve termine¹⁹, mentre decisamente più complesso diventa migliorare l'aderenza sul lungo periodo. Quasi tutti gli interventi che si sono dimostrati efficaci per trattamenti di lunga durata erano complessi e si presentavano come combinazioni di più tipi di intervento, dall'informazione, al monitoraggio, al rinforzo, al counseling, alla terapia familiare, alla psicoterapia, alla cura di appoggio. Oggi si è maggiormente consapevoli che l'aderenza alle prescrizioni è il risultato di un processo multifattoriale, dove giocano miscele complesse di elementi. In una recente revisione sistematica¹⁵, viene documentata l'importanza che assume la valutazione della comprensione dei pazienti sulla malattia e il suo trattamento, compresa la comunicazione dei benefici attesi. L'aderenza è il risultato di un processo che fonda le radici anche sugli aspetti cognitivi (informazioni, conoscenza, chiarezza), ma giocano anche altri fattori quali lo stato coniugale, sociale, il livello cognitivo, l'istruzione e anche il numero di farmaci prescritti²⁰. Per un terzo delle terapie, i pazienti affermano di aver ricevuto informazioni sulla terapia durante il ricovero (48% dei pazienti con nuovi farmaci e 28,6% dei pazienti con "vecchi" farmaci). Molti sono anche coloro che si informano autonomamente. L'impatto delle informazioni scritte dipende da un numero di fattori non completamente studiati¹⁹. Il ricorso ad Internet in questa popolazione non viene citato. Alcuni paesi come l'Australia e gli Stati Uniti usano informazioni sui farmaci generate dal computer, che possono essere individualizzate²¹. E' necessario che sia i medici, sia gli infermieri, capiscano quanto il paziente ha realmente il desiderio di essere reso partecipe del suo progetto di cura e scelgano lo stile di comunicazione più adatto: l'adozione di stili di comunicazione adattati alla persona aumenta il grado di aderenza alle terapie^22-23. Dare informazioni sugli effetti collaterali non ne aumenta le manifestazioni, anzi la non conoscenza potrebbe aumentare il rischio di non riconoscerli con conseguenti difficoltà nel controllo. In generale i pazienti indicano che vorrebbero avere più tempo per discutere dei loro farmaci con i medici⁶. Anche il tempo in cui le informazioni vengono date è importante; molti pazienti le vorrebbero ricevere presto nel processo, durante o prima della consultazione⁶. Uno studio condotto su pazienti affetti da asma dimostra che un minimo intervento educativo supportato da materiale audiovisivo e da un opuscolo illustrativo centrati sui bisogni dei pazienti, è in grado di migliorare quasi del 20% l'aderenza alla terapia ad almeno 6 mesi²⁴. La combinazione di informazioni scritte su cosa può succedere dopo il ritorno a casa (quindi non solo aspetti legati alla terapia) e di un colloquio con l'infermiere mirato a personalizzare le informazioni, sembra avere un impatto significativo sulla gestione autonoma a casa²⁵.

Conclusioni
Lo studio ha documentato la carenza di informazioni sulle terapie prescritte durante il ricovero e assunte a domicilio. Le aree di informazione maggiormente carenti sono le modalità di assunzione, gli effetti collaterali, le interazioni con farmaci e nutrienti. La non conoscenza non è influenzata dal tipo di reparto, ad indicare che il problema è ubiquitario. Il ricovero potrebbe rappresentare un momento importante per dare, verificare e rinforzare le informazioni, in particolare a coloro con malattie croniche. Purtroppo, si è molto lontani da questo obiettivo. Informare è un aspetto essenziale della presa in carico e deve tenere conto anche altre variabili che influenzano le motivazioni delle persone a seguire il progetto di cura. Garantire un'informazione completa e corretta è però soltanto il primo passo.

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Data di Redazione 06/2010