I due farmaci più associati a problemi sono gli antipsicotici, le insuline ed i lassativi (un paziente su tre nelle RSA assume antipsicotici). Le benzodiazepine vengono segnalate tra i farmaci potenzialmente responsabili del problema segnalato, nella maggioranza dei casi in associazione ad altri farmaci.
I problemi legati ai lassativi sono flatulenza, gonfiore, dolori addominali, ma anche ipotensione o disidratazione da terapia aggressiva o maldosata. Anche in RSA solo una minima parte di problemi sono associati con certezza al farmaco (32/166, 19,2%). Oltre che 11 casi di iper/ipoglicemia l'associazione è certa anche per alcuni casi di diarrea, sopore, agitazione.
Paziente di 85 anni con morbo di Parkinson e diverticolosi, ha flatulenza e dolore addominale a seguito della somministrazione di Portolac (causa certa). Il problema, considerato di media gravità, si era già verificato. IlPortolac viene sostituito con olio di vaselina. Il problema non viene segnalato al medico.
Paziente di 83 anni,Norton 6, disidratata, in terapia con Lioresal entra in stato soporoso. Il farmaco è stato sospeso. Gravità del problema media, evento poco evitabile.
Paziente di 94 anni, con problemi cognitivi, Norton 5, ha edema agli arti inferiori per l'assunzione di un dosaggio insufficiente di Lasix. Problema valutato grave, non si era mai verificato. La dose del farmaco viene aumentata.
Paziente di 72 anni, Norton 15, con problemi cognitivi e scompenso, presenta forte cefalea dopo somministrazione di Accuretic e Dilatrend, probabilmente associati all'evento. Problema di media gravità, si era già verificato. La paziente rifiuta gli analgesici, e ci si limita a rilevare la pressione. Il problema non viene segnalato al medico. Poco evitabile.
Per il giudizio di evitabilità, valgono le stesse considerazionifatte per i casi segnalati in Distretto.
La situazione sopra riportata, ad esempio, del paziente di 83 anni con ictus e demenza che ha sovraccarico cardiaco ed edemi da sovraccarico di liquidi per via endovenosa, se considerata dal punto di vista della mal pratica (dosaggio eccessivo di liquidi) poteva essere considerata molto evitabile. Invece il giudizio formulato è di scarsa evitabilità.
Sono state segnalate come 'gravi' 25 situazioni (15%) (Tabella 7) e 12 sono state associate ad un solo farmaco, anche se solo 6 con certezza (5 casi di ipoglicemia ed un caso di edema agli arti inferiori da mancata compliance per il diuretico). Negli altri casi il livello di associazione era probabile (sulla scheda si poteva segnalare certo o probabile).
I problemi segnalati si erano già verificati in più della metà dei casi (55%), e di questi 12 riguardavano eventi considerati gravi (ad esempio le ipoglicemie, 4 casi di aggressività/agitazione, 2 casi di dolore).
Le decisioni prese sono la sospensione del farmaco (57 situazioni, 34%), la modifica del dosaggio (33 situazioni, 19,8%) o la sostituzione del prodotto (6,6%). Sono state segnalate al medico 142 situazioni (85,5%: 20/25 delle segnalazioni considerate gravi). Le 11 situazioni in cui non è stata presa nessuna decisione assistenziale (salvo la comunicazione al medico), riguardavano, anche in questo caso, problemi considerati lievi o di gravità intermedia. Per completare l'indagine e capire quale è l'intensità dell'esposizione dei pazienti ai farmaci ritenuti causa di problema, in una giornata indice sono stati raccolti i dati sulle terapie prescritte ai 4.069 pazienti ricoverati o presi in carico nella larga maggioranza delle strutture che hanno partecipato allo studio. Non sono stati distinti i farmaci assunti su base regolare da quelli assunti al bisogno, (Tabella 8). I farmaci vengono riportati in ordine di frequenza, in base alla principali categorie ATC.
Il 3,6% dei pazienti non assumeva nessun farmaco, il 10,2% un solo farmaco, il 27,2% da 2 a 3 farmaci, il 47,2% da 4 a 7 farmaci e l'11,8% più di 8 farmaci (sulla scheda si potevano riportare fino a 10 farmaci). La maggioranza dei pazienti assume farmaci cardiovascolari, più della metà dei pazienti delle RSA assume benzodiazepine ed uno su tre anti- psicotici. Importante anche il numero di pazienti che assumono lassativi in RSA (uno su cinque). Si tratta di una popolazione esposta ad un numero importante di farmaci, molti dei quali possono potenzialmente provocare problemi. Come si può osservare confrontando le Tabelle 4 e6, in cui vengono segnalati i farmaci causa di problemi e il profilo di esposizione ai farmaci, molti dei quali potenziale causa di problemi, non c'è coincidenza. Sono infatti relativamente limitati i casi di segnalazione di problemi legati ad anti- psicotici e benzodiazepine o, con l'eccezione dei diuretici, a farmaci cardiovascolari o lassativi. Quindi i farmaci più prescritti ed utilizzati non sembrano essere necessariamente causa di più problemi. Discussione
Se si confrontano i farmaci con cui vengono trattati i pazienti, con le diagnosi della popolazione per la quale vengono segnalati problemi, si può avere un'idea della rappresentatività della popolazione descritta: ad esempio, il 14% assume insulina o ipoglicemizzanti orali (il diabete era stato classificato tra le patologie metaboliche).
Il profilo dei farmaci a cui è esposta la popolazione che è stata osservata in questo studio, sottolinea l'importanza di sviluppare un ruolo di farmacovigilanza per gli infermieri. Circa il 60% dei pazienti dei distretti ed il 75% dei pazienti delle RSA assume più di 4 farmaci. Questo aumenta il rischio di uso inappropriato dei farmaci, la possibilità che si verifichino problemi ed effetti collaterali, ed anche la necessità che, chi lavora a stretto contatto con i pazienti, sappia anche riconoscerli. Il D. lgs. 95/03, ha esteso l'obbligo di segnalazione a tutti gli operatori sanitari dei problemi attribuibili a farmaci e presidi, ma quello fatto con questo studio è il primo tentativo di attivare una rete infermieristica di farmacovigilanza. Ormai numerosi studi documentano la competenza infermieristica sulla farmacovigilanza:
la qualità della comunicazione infermiere-medico ed il confronto sulle terapie all'interno di un team multidisciplinare possono migliorare l'uso dei farmaci (riduzione dell'uso inappropriato di psicofarmaci) nelle Nursing home svedesi;
le segnalazioni sugli effetti avversi da farmaci effettuate da infermieri inglesi sono paragonabili per qualità e numero a quelle dei medici;
le segnalazione di eventi avversi da parte degli infermieri sono raddoppiate da quando è stato formalizzato il loro ruolo nella farmacovigilanza, riconoscendo che occupano un posto chiave come fonte di informazione, per lo stretto contatto che tengono con i pazienti.
Le segnalazioni degli infermieri sono però l'eccezione e in generale, soprattutto nelle RSA e nei distretti, mancano nella maggior parte dei contesti, le conoscenze specifiche, ma è anche difficile riconoscere i problemi: ad esempio attribuire ad un farmaco il sopore in un paziente con gravi alterazioni cognitive.
Un problema su 5 è attribuito a farmaci e presidi (un maggior numero di segnalazioni sui farmaci nelle RSA (64%vs. 44,7%) ed un maggior numero di segnalazioni legate ai presidi nei distretti (52,9 vs. 34,1%). Le segnalazioni spontanee di sospette reazioni avverse ai farmaci, nel 2006 sono state in tutto 5.770. Questo esercizio ha consentito di identificare un numero importante di eventi potenzialmente attribuiti a farmaci, ed in un periodo di tempo (solo 6 giornate di osservazione) relativamente limitato. Gli eventi segnalati non sono tutti effetti collaterali o reazioni avverse: come richiesto nella definizione di problema, sono state segnalate situazioni associate a farmaci e presidi, per questo sono state riportate situazioni quali la non compliance del paziente, un dosaggio di farmaci insufficiente o un sopore in una paziente disidratata perché sottoposta ad una terapia lassativa aggressiva, o l'insorgenza di una crisi ipoglicemica perché il paziente ha rifiutato di mangiare dopo la somministrazione di insulina. Il fatto che nella maggior parte dei casi sia stato segnalato come responsabile (anche se con qualche livello di incertezza) un solo farmaco, indica capacità di attenzione e conoscenza, concentrata però solo in alcuni centri: infatti in 7 RSA ed in 2 distretti non sono stati segnalati problemi legati a farmaci e presidi. Nelle 22 RSA e nei 16 distretti in cui sono stati segnalati più di 20 pazienti con problemi (range 21-104) la percentuale di eventi associati a farmaci e presidi oscillava tra il 5 ed il 50%. Questo può essere dovuto sia a scarse conoscenze sui farmaci, ma anche a scarsa percezione di responsabilità, nei contesti in cui prevale una cultura della terapia come ambito esclusivamente medico. Ad esempio gli infermieri dei distretti di alcune aree non sono tenuti a valutare le terapie: in questi settori le segnalazioni di effetti da farmaci sono state molto scarse. Il numero e la tipologia di farmaci a cui sono esposti i pazienti assistiti in questi contesti (nelle RSA il 57% dei pazienti assume benzodiazepine, il 33% antipsicotici atipici ed il 75% più di 4 farmaci) fa ipotizzare che i possibili problemi legati ai farmaci (in particolare ad alcune categorie) possano essere superiori a quelli segnalati. E mette in luce l'importanza che questo esercizio di riconoscimento ed attribuzione di cause diventi sistematico. In alcuni casi il rapporto causa effetto è scontato (crisi ipoglicemica-insulina), in altri invece più complesso da identificare: ad esempio l'aumento dell'agitazione associato alla somministrazione di Accuretic e Dilatrend. È evidente l'integrazione con il medico (cui vengono comunicati l'80% dei problemi legati ai farmaci e il 40% dei problemi legati ai presidi): vengono comunque sempre segnalati i problemi considerati gravi. Problemi legati ai presidi
Anche i presidi, come i farmaci, sono indicatori di complessità assistenziale e specchio dei problemi del paziente, e rappresentano un aspetto originale di questo lavoro perché è infrequente, salvo che per le situazioni gravi, che i problemi legati ai presidi vengano formalmente documentati con progetti di vigilanza.
Nelle RSA
Nella Tabella 9 vengono illustrati i presidi causa di problemi. Come si può osservare dall'elenco, si tratta di presidi di uso comune e non, salvo che per le pompe, di tecnologie che possono essere considerate complesse e possono creare problemi di gestione. Purtroppo però anche presidi comuni, se mal gestiti (da parte dell'infermiere o del paziente) possono provocare problemi (Tabella 10). Le lesioni da decubito sono dovute prevalentemente a mancanza o inadeguato funzionamento dei presidi antidecubito, a medicazioni non adeguate, ma in 4 casi al catetere vescicole ed agli occhialini per l'ossigenoterapia.
Paziente di 93 anni, con ictus, Norton 5, con arrossamento, a livello sacrale, probabilmente dovuto al materasso non adeguato. Gravità del problema media. È stato convinto il caregiver a fare le pratiche per avere un materasso adatto. Il problema è stato segnalato al medico. Evitabilità, non so.
Paziente di 62 anni, paraplegica, diabetica e con problemi cognitivi (Norton 10), ha una lesione da decubito provocata dal catetere vescicale. Nonostante le medicazioni quotidiane la lesione si ripresenta. Problema poco evitabile.
Il dolore viene attribuito, invece, alle medicazioni, all'uso scorretto di presidi (carrozzina, sollevatore) e in 4 casi all'ostruzione o malposizionamento del catetere, al rifiuto del paziente a farsi medicare ed in un caso alla rottura della dentiera.
Paziente di 95 anni, con diabete, cancro della mammella e scompenso (Norton 7) ha dolore addominale per ostruzione del catetere. Il problema si era già verificato. Problema molto evitabile idratando la paziente ed usando un catetere al silicone, data la lunga durata del cateterismo.
Paziente di 90 anni, Norton 11, con diabete, ictus e BPCO. La paziente ha dolore all'arcata dentaria perché la dentiera non aderisce alla gengiva e rifiuta di usare la pasta adesiva. Il problema si era già verificato. Si tenta di coinvolgere il nipote per far accettare la pasta. Problema poco evitabile.
Sono considerate gravi 8 situazioni, ad esempio la mancanza di materiali per eseguire una medicazione o un bendaggio elastico (2), o l'iperpiressia (da cattiva gestione del catetere vescicale o del CVC), o la dispnea da mancato funzionamento dell'aspiratore. Circa il 50% dei problemi si era già verificato, ad esempio l'iperpiressia da infezione delle vie urinarie, l'ostruzione del catetere o il mancato funzionamento dell'aspiratore. Sono stati considerati evitabili 37 problemi (27,4%) (il 40% di quelli che si erano già verificati), ad esempio tutti i casi di malfunzionamento dei presidi (PEG, SNG), 8 segnalazioni di lesioni da decubito. Il problema è stato attribuito con certezza al presidio in 49 casi (55%) e segnalato al medico in 49 casi (36,6%). I presidi più frequentemente causa di problemi
Cateteri, pompe, sedie e carrozzine rappresentano quasi il 50% dei presidi segnalati come causa di problema (Tabella 11). Anche in questo caso, si tratta di presidi di uso comune. Anche in RSA i due problemi più frequenti associati ai presidi sono le lesioni da decubito ed il dolore. I casi di caduta sono associati alle cause più diverse: dalla sedia senza poggia braccia all'inciampo su strisce antiscivolo. L'evitabilità percepita è bassa.
Paziente di 75 anni, con demenza, punteggio di Norton 11, è stata trovata stanotte a penzoloni sulla spondina. Le spondine erano state posizionate perché l'ospite era caduta più volte, deambulando. Il problema sarebbe evitabile rimuovendo le spondine e lasciando l'ospite libera di deambulare. Paziente di 86 anni, con problemi cognitivi e punteggio di Norton 14, si è tolto il presidio di contenzione ed è caduto. Il problema è stato segnalato al medico per poter modificare il presidio. Gravità: media. Evitabilità: non so. Paziente di 88 anni, punteggio di Norton 20, depressa ed ipertesa, cade inciampando sulle strisce antiscivolo poste sul bordo dei gradini. Il problema è stato segnalato al medico ma non si era verificato in precedenza. È preferibile che prenda l'ascensore.
L'agitazione provocata dai presidi (posizionamento condom, catetere, mezzi di contenzione, fleboclisi ed ago cannula) ha come minimo comune denominatore il malfunzionamento del presidio o il rifiuto del paziente. Paziente di 89 anni con demenza, frattura di femore destro e punteggio Nortondi 9 è agitata. Nonostante si opponesse le è stato posizionato un ago cannula che non tollera. Il problema si era già verificato ed è stato anche segnalato al medico. Poteva essere molto evitabile infondendo la terapia infusionale in presenza del caregiver e rimuovendo l'ago subito dopo il termine della terapia.
Sono considerate gravi 12 situazioni, ad esempio il paziente che si sfila il catetere da urostomia perchè non erano state ben immobilizzate le mani, uno stravaso da uso di ago non corretto, un'iperpiressia da ab ingestis dovuta alla dislocazione del SNG (Tabella 12). Paziente di 51 anni, Norton 5, in coma vigile per ematoma temporo parietale sinistro, si rimuove il catetere della cistostomia, nonostante indossasse i guanti di contenzione, che non erano però ben fissati (mancanza di collaborazione della sorella). Il problema si era già verificato e sarebbe stato molto evitabile se la sorella avesse utilizzato tutte le guaine previste. Il problema è stato segnalato al medico. Paziente di 77 anni, con BPCO, Norton 9, ha una flebite da ago cannula. Il problema si era già verificato e poteva essere molto evitabile sostituendo l'ago cannula (e non lasciandolo in sede più giorni) anche se il paziente aveva problemi di accessi venosi. Non è stato segnalato al medico.
Quaranta problemi si erano già verificati, ad esempio l'ospite si era già sfilato il catetere per un uso scorretto della contenzione; o si era già verificata l'ostruzione della PEG, o la flebite per l'uso non corretto dell'ago cannula, per il tipo di liquidi infusi. Sono stati considerati evitabili 37 problemi (41,1%) (14 di quelli che si erano già verificati), ad esempio tutti i casi di malfunzionamento e/o rimozione dei presidi (PEG, SNG) o gli stravasi, 5 segnalazioni di lesioni da decubito. Il problema è stato attribuito con certezza al presidio in 38 casi (42,2%) e segnalato al medico in 40 casi (44%). Discussione
Un aspetto originale dell'iniziativa è di avere cominciato a costruire un'epidemiologia dei problemi legati ai presidi, su cui ci sono pochissimi studi, in particolare sui presidi comunemente usati nell'assistenza. È un tipo di sorveglianza della quale viene sottolineata l'esigenza, ma che riceve molta meno attenzione rispetto ai farmaci. Gli incidenti legati ai presidi sono spesso attribuiti a fattori umani, compresa l'inesperienza dell'operatore, ma in realtà sono riconducibili a più cause, che coinvolgono l'organizzazione, l'operatore, il presidio. La strategia chiave è documentare quelle che è successo, apprendere dagli incidenti e dai mancati incidenti che si sono verificati, analizzandoli, per trarne raccomandazioni di buona pratica e sviluppare una cultura di autoriflessione per prevenire o almeno ridurre gli effetti avversi. Il dato su cui soffermarsi, al di là del fatto che i presidi che provocano problemi sono di uso comune, è che circa la metà dei problemi si erano già verificati, e pertanto per molte situazioni è possibile attivare dei piani di prevenzione. Informazioni sui Farmaci, Anno 2007, n. 6
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