FILO DIRETTO

I criteri ed i processi di registrazione di nuove molecole variano considerevolmente tra le diverse nazioni e in particolare tra il Nord ed il Sud del mondo. Tale differenza è stata recentemente argomento di discussione per la richiesta di registrazione della nimesulide in alcuni paesi in via di sviluppo¹. L'interesse per questo FANS è da inquadrare nella più generale attenzione posta nei confronti degli inibitori selettivi COX-2. La nimesulide è un vecchio farmaco brevettato in Belgio nel 1974 e messo per la prima volta in commercio nel 1985 in Italia. La discussione in atto sulla nimesulide rappresenta un ennesimo esempio della divergenza tra i risultati basati sulle prove di efficacia e le indicazioni d'uso dei farmaci, in particolare nei bambini, presente nei paesi sviluppati². 
La recente sospensione della formulazione pediatrica della nimesulide in Portogallo e il ritiro del farmaco in Israele, a seguito di alcune segnalazioni di epatite in bambini³, mostra inoltre come i provvedimenti regolatori differiscano da un paese ad un altro. In un forum internazionale di discussione via e-mail ("E-drug") è stato riportato che sebbene segnalazioni di gravi reazioni avverse a carico della funzionalità epatica siano state segnalate in diversi paesi (Spagna, Israele, Belgio, Gran Bretagna, Portogallo), queste sono ampiamente ignorate nella documentazione presentata per la registrazione del farmaco attualmente in corso in alcuni paesi in via di sviluppo (Perù, Sri Lanka e Nepal). 
Nel tentativo di chiarire il profilo del farmaco riguardo al suo uso potenziale nel bambino sono stati identificati tutti gli antipiretici e analgesici in vendita in Italia, con indicazione d'uso sotto i 12 anni. Ciò ha portato all'identificazione di 7 molecole (Tabella) le cui indicazioni pediatriche sono state confrontate con quelle registrate in altri tre paesi europei (Gran Bretagna, Francia, Germania). Il paracetamolo è il solo farmaco con formulazioni pediatriche presenti in tutti e quattro i paesi considerati. Il rischio della, seppur rara, sindrome di Reye ha convinto paesi come la Gran Bretagna a sconsigliare l'acido acetilsalicilico nei bambini sotto i 12 anni. Il metamizolo (dipirone), secondo alcuni autori sconsigliabile anche negli adulti per il rischio, seppur raro, di tossicità ematologica (motivo per il quale è stato ritirato dal commercio in diversi paesi) ha indicazioni d'uso nei bambini in Italia e in Germania. Per l'ibuprofene, che è usato in pediatria in altri paesi e che possiede un profilo rischio/beneficio simile al paracetamolo nel trattamento della febbre nel bambino⁴, non sono disponibili formulazioni pediatriche in Italia. Quattro molecole (corrispondenti a 9 formulazioni) sono disponibili per i bambini solo in Italia. La ricerca nei principali archivi della letteratura biomendica (Medline e Embase) non ha consentito di identificare evidenze per un uso razionale di questi composti nella popolazione pediatrica. Fra queste molecole la più indagata nei bambini è risultata la nimesulide, i cui studi clinici controllati sono stati pubblicati quasi esclusivamente in un supplemento monografico di Drugs⁵. Nonostante ciò la nimesulide è ritenuta un antinfiammatorio di scelta per l'età pediatrica⁶. 
Un recente studio italiano (in pubblicazione), che ha coinvolto 27.777 bambini assistiti da 34 pediatri di base, ha individuato per la nimesulide un tasso di prescrizione di 7,8/1.000 bambini e di 125,6/1.000 per il paracetamolo. Nello stesso periodo il monitoraggio delle prescrizioni pediatriche in 6 farmacie cittadine di Torino ha rilevato per la nimesulide la vendita di 1,9/1.000 e 70,7/1.000 prescrizioni pediatriche per il paracetamolo. 
Nonostante i recenti progressi raggiunti dalle agenzie internazionali per l'armonizzazione dei criteri di registrazione, è necessario che a livello nazionale vi sia un sistematico e continuo monitoraggio dell'uso dei farmaci. La disomogeneità tra le indicazioni terapeutiche presenti nei diversi paesi dovrebbe essere superata da un efficiente sistema di farmacosorveglianza, nazionale ed internazionale, con particolare attenzione per quelle popolazioni più "suscettibili" come i bambini, sia nei paesi sviluppati che in quelli in via di sviluppo. 

Bibliografia
1. Weerasuriya K Registration of new drugs in developing countries. Lancet 1999; 353:2161-2 
2. Bonati M, Choonara I, Hoppu K, Pons G, Seyberth H. Lancet 1999; 353: 1625. 
3. Portugal suspends paediatric nimesulide. Scrip 1999; n. 2431: 20 
4. McIntyre J, Hull D. Comparative efficacy and tolerability of ibuprofen and paracetamol in fever. Arch Dis Child 1996; 74: 164-167. 
5. Bennet A. et al. Nimesulide: a multifactorial therapeutic approach to the inflammatory process? A 7 year clinical experience. Drugs 1993; 46 Suppl 1:1-283. 
6. Principi N. Linee guida terapeutiche dei FANS in pediatria. Minerva Pediatrica 1997;49:379. 

Nota. 
Questa puntualizzazione sarà pubblicata su uno dei prossimi numeri del Lancet .

Informazioni sui Farmaci Anno 1999, n. 4