BUSSOLA

Diazepam rettale

 M.Miselli

 Daniela Zanfi

Classe C del PTN

Indicazioni registrate: Come antiepilettico: convulsioni, incluse le convulsioni febbrili nei bambini; come sedativo: prima di esami e trattamenti esplorativi.

Proprietà farmacologiche
Il diazepam sotto forma di microclismi rettali è una "novità" solo per il nostro paese in quanto all’estero è già disponibile da molto tempo. Sino ad oggi, nelle "emergenze" domestiche tipo convulsioni febbrili nel bambino, si è ovviato alla mancanza di una formulazione precostituita somministrando la soluzione iniettabile per via rettale con una comune siringa senza ago o con un piccolo sondino, con l’empirismo e le difficoltà che questa pratica poteva comportare.
La liposolubilità del diazepam gli consente di attraversare facilmente la barriera ematoencefalica; l'effetto clinico compare entro breve tempo (5 minuti circa). I livelli plasmatici di picco si raggiungono in 6-10 minuti. La concentrazione del farmaco a livello del SNC si riduce però altrettanto rapidamente per una ridistribuzione in altri comparti lipidici. La durata d’azione è di circa 20-30 minuti.

Efficacia clinica
Il diazepam per via endovenosa [iniettato lentamente (2 minuti) in una vena di grosso calibro per limitare il rischio di flebite] è il farmaco di scelta nel trattamento delle crisi convulsive acute e nello stato epilettico per la sua rapidità d'azione. Il trattamento è tanto più efficace nel bloccare le convulsioni quanto più precocemente viene somministrato. Inoltre, una rapida risoluzione della crisi può prevenire o mitigare eventuali danni neurologici permanenti causati dalle convulsioni stesse. La somministrazione endovenosa non è però sempre praticabile (difficoltà a trovare l’accesso venoso), richiede la presenza di personale specializzato e può causare effetti indesiderati respiratori e cardiovascolari; è quindi di difficile attuazione a domicilio.

Convulsioni ripetitive acute e stato epilettico
Il diazepam rettale è stato confrontato con il diazepam endovena in due studi retrospettivi. Nel primo, uno studio caso-controllo condotto in pazienti con stato epilettico (convulsioni di durata superiore ai 15 minuti), la somministrazione pre-ospedaliera di diazepam per via endovenosa (0,2 mg/kg) e per via rettale ha prodotto risultati sovrapponibili in 45 episodi convulsivi, riducendo la durata dello stato epilettico da 60 minuti (quando il trattamento è stato eseguito in ospedale) a 32 minuti. Nel secondo studio, il diazepam, somministrato per via rettale prima di raggiungere l’ospedale, è risultato efficace come il diazepam endovena nel trattamento di 31 bambini con stato epilettico: 15 bambini (età media 9 anni) sono stati trattati con diazepam e.v. al dosaggio compreso fra 2 e 10 mg (0,04-0,33 mg/kg) e 16 bambini (età media 3 anni) con diazepam rettale al dosaggio di 2-7,5 mg (0,16-0,57 mg/kg). Le convulsioni si sono arrestate entro 10 minuti in 13 dei 16 pazienti trattati con diazepam rettale, con 4 recidive prima dell’arrivo all’ospedale, e in tutti quelli trattati per via endovenosa, ma in questo caso con 9 recidive. L’effetto per via rettale ha avuto una comparsa più tardiva ma è durato più a lungo.

Convulsioni febbrili
Numerosi studi hanno dimostrato l’efficacia del diazepam rettale nell'interrompere la crisi convulsiva nel bambino iperpirettico. La somministrazione può essere praticata dagli stessi genitori a domicilio con sicurezza, riducendo la necessità di rivolgersi al pronto soccorso. Va detto però che nella maggior parte dei casi si tratta di convulsioni febbrili semplici (di durata inferiore a 15 minuti, che si manifestano una sola volta nell’arco di 24 ore in un bambino che ha la febbre ma che non ha infezioni intracraniche o alterazioni metaboliche) che cessano spontaneamente nell’arco di 2 minuti. In un recente documento, l’American Academy of Pediatrics suggerisce di non adottare alcun trattamento in considerazione del basso rischio che questo tipo di convulsione comporta. Pur considerando la "benignità" di tale condizione, può essere difficile fare accettare ai genitori la scelta di una attesa passiva e la possibilità di un intervento rapido e senza rischi, pur se non strettamente necessario, rappresenta un motivo di tranquillità per la famiglia.
Da uno studio condotto su una coorte di 289 bambini con storia di convulsioni febbrili, seguiti per 12 anni, è emerso che la profilassi delle convulsioni febbrili con l'impiego di diazepam alla comparsa della febbre non offre alcun vantaggio rispetto alla somministrazione del farmaco al momento dell’eventuale insorgenza delle convulsioni per quanto riguarda la prognosi sul lungo periodo in termini di successiva comparsa di epilessia e non influisce sullo sviluppo intellettuale, cognitivo e motorio né sul rendimento scolastico dei soggetti trattati.

Effetti indesiderati
Gli effetti indesiderati del diazepam per somministrazione rettale sono quelli tipici delle benzodiazepine; risultano generalmente poco frequenti e di modesta entità.
L’apnea e la depressione respiratoria, frequenti con la somministrazione endovenosa, sono rare con l'impiego per via rettale, per il più lento aumento della concentrazione plasmatica del farmaco. Alcuni soggetti tuttavia sembrano più a rischio di altri, ad esempio quelli con gravi comorbidità o con altri problemi cronici a carico del sistema nervoso centrale. In questi pazienti è consigliabile una dose non superiore a 0,25 mg/kg.

Controindicazioni
Miastenia, apnea da sonno, insufficienza epatica grave, depressione respiratoria acuta.

Dosaggio e modalità di somministrazione
Per la formulazione in commercio all’estero il dosaggio raccomandato è di 0,5 mg/kg per bambini da 2 a 5 anni, 0,3 mg/kg da 6 a 11 anni, 0,2 mg/kg da 12 anni in su. Considerando le formulazioni disponibili i dosaggi raccomandati sono:

• nella prima fascia d’età: 6-11 kg: 5mg; 12-22 kg: 10mg; 23-33 kg: 15mg;
• nella seconda fascia d’età: 10-18 kg: 5mg; 19-37 kg: 10mg; 38-55 kg: 15mg;
• nella terza fascia d’età: 14-27 kg: 5mg; 28-50 kg: 10mg; 51-75 kg: 15mg.

Avvertenze e precauzioni
Il diazepam rettale deve essere usato per trattare non più di 5 episodi convulsivi al mese e non più di un episodio ogni 5 giorni. Con questa frequenza di somministrazione, il farmaco mantiene la sua efficacia e non compare tolleranza.
Va conservato a temperatura inferiore a 25° se il confezionamento è integro; se il microclisma viene estratto dall’involucro di alluminio deve essere conservato in frigorifero sotto i 15°.

Costo
Un microclisma da 10 mg costa € 2,42. Una fiala da 10 mg di diazepam in veicolo lipidico per somministrazione endovenosa (Diazemuls) ha un costo di € 2,84. Utilizzando la tradizionale formulazione im/ev (es. Noan) si spendono 1,97 euro.