BUSSOLA

Il pramipexolo è un agonista dopaminergico non ergotaminico. Così come il ropinirolo, il pramipexolo presenta una elevata affinità di legame per i recettori postsinaptici D2 e, soprattutto, per i sottotipi recettoriali D3, mentre ha scarsa specificità per i recettori dopaminergici D1, adrenergici, serotoninergici e colinergici. Questa diversa affinità nei confronti dei recettori della dopamina dei nuovi farmaci agonisti non sembra tradursi in un vantaggio clinico apprezzabile.
Somministrato per via orale, il pramipexolo viene assorbito in modo rapido e completo. La biodisponibilità, superiore al 90%, non viene influenzata dal cibo. Viene metabolizzato solo in minima parte e viene eliminato quasi totalmente per via renale come farmaco immodificato. L’emivita è di circa 8 ore. Nei pazienti anziani e in quelli con ridotta funzionalità renale si rende necessaria una riduzione del dosaggio.

Due studi hanno valutato l’efficacia del pramipexolo in monoterapia nelle fasi precoci della malattia. Il primo studio, in doppio cieco, è stato condotto su 335 pazienti ed è durato 32 settimane. Il pramipexolo, somministrato alla dose media di 3,8 mg/die, si è dimostrato superiore al placebo nel migliorare i punteggi della funzione motoria e delle attività quotidiane della scala multidimensionale UPDRS (Unified Parkinson’s Disease Rating Scale).
Il secondo, anch’esso in doppio cieco, della durata di 10 settimane, effettuato su 264 pazienti, ha rilevato che il pramipexolo, a dosi comprese tra 1,5 e 6 mg al giorno, è più efficace del placebo nel migliorare i sintomi parkinsoniani.

In quattro studi condotti su un totale di 669 pazienti con morbo di Parkinson avanzato e con fluttuazioni motorie alla risposta alla levodopa, i pazienti sono stati randomizzati al trattamento con pramipexolo (sino alla dose massima di 4,5 mg/die) o con placebo in aggiunta al trattamento con levodopa. Il farmaco è risultato superiore al placebo nel ridurre i periodi "off", nel migliorare la funzione motoria, sia nei periodi "on" che in quelli "off" e, in 3 studi, ciò ha consentito una riduzione del dosaggio della levodopa.
Un altro studio in doppio cieco, randomizzato, controllato con placebo, ha confrontato l’efficacia relativa del pramipexolo e della bromocriptina in 247 pazienti in trattamento con levodopa che presentavano fluttuazioni motorie. Nella prima fase, della durata di 12 settimane, la dose dei due dopaminergici veniva gradualmente aumentata sino ad un massimo di 4,5 mg/die per il pramipexolo e 30 mg/die per la bromocriptina. Al termine della successiva fase di mantenimento di 6 mesi, i due farmaci hanno migliorato i punteggi della scala UPDRS in modo significativo rispetto al placebo. Il miglioramento è stato più marcato nel gruppo trattato con pramipexolo rispetto a quello trattato con bromocriptina. Non sono emerse differenze significative nel numero dei pazienti che hanno interrotto il trattamento (20% ciascuno nei gruppi con farmaco attivo e 40% nel gruppo placebo), né nell’incidenza e distribuzione degli effetti indesiderati tra pramipexolo e bromocriptina.

Circa il 75% dei pazienti trattati con levodopa per lunghi periodi di tempo sviluppa complicanze motorie, incluse discinesia e fluttuazioni motorie "on-off". Anche se il ruolo patogenetico della levodopa resta da chiarire, esistono evidenze che l'esposizione al farmaco possa aumentare il rischio di tali complicanze. I dati provenienti da uno studio della durata di 2 anni, condotto dal Parkinson Study Group, su 301 pazienti con morbo di Parkinson in fase iniziale randomizzati a ricevere come terapia iniziale pramipexolo o levodopa (così come quelli di uno studio della durata di 5 anni su 268 pazienti randomizzati a ricevere ropirinolo o levodopa) sembrano indicare che iniziare il trattamento con un agonista dopaminergico in pazienti selezionati, introducendo la levodopa se i sintomi non sono controllati, ritardi l'insorgenza di complicanze motorie. Rispetto alla levodopa, il pramipexolo ha comportato una minor incidenza di complicanze motorie di qualsiasi tipo (28% vs. 51%), anche se al termine dello studio, la performance motoria dei pazienti trattati con levodopa era lievemente superiore a quella dei pazienti trattati con pramipexolo. Nel gruppo trattato con pramipexolo si è registrata una maggior incidenza di sonnolenza (32% vs. 17%), allucinazioni (9% vs. 3%) ed edema (14% vs. 4%). Il beneficio di ridurre il rischio di complicanze motorie va valutato perciò rispetto alle prestazioni motorie leggermente inferiori e ad una più elevata incidenza di effetti indesiderati a breve termine. La valutazione clinica dei pazienti consentirà di decidere in quali optare per l'uno o l'altro trattamento.

Gli effetti indesiderati del pramipexolo sono quelli tipici dei farmaci agonisti dopaminergici: nausea, sonnolenza, insonnia, vertigini, ipotensione ortostatica, peggioramento delle discinesie, allucinazioni, astenia, stitichezza. Sono stati segnalati casi di addormentamento improvviso. A tutt’oggi non esistono segnalazioni di casi di reazioni broncopolmonari, di fibrosi retroperitoneale e di eritromelalgia riportati occasionalmente con i "vecchi" dopaminergici (es. bromocriptina, lisuride). In ratti albini il pramipexolo ha provocato degenerazione retinica. Anche se questo effetto indesiderato non si è verificato nell’uomo, la ditta produttrice raccomanda di sottoporre il paziente a regolari controlli della vista.

Se il pramipexolo viene somministrato a pazienti con insufficienza renale di grado moderato o grave occorre ridurre il dosaggio del farmaco.
Sono stati segnalati casi di addormentamento improvviso in pazienti in terapia con pramipexolo. I pazienti che iniziano la terapia dovrebbero essere avvisati di non guidare o utilizzare macchinari pericolosi.

I farmaci che vengono eliminati per via renale con un meccanismo di trasporto attivo o che inibiscono la secrezione tubulare come cimetidina, ranitidina, diltiazem, verapamil, chindina, procainamide, amantadina, possono ridurre la clearance renale del pramipexolo, determinandone un aumento dell’emivita plasmatica. In caso di somministrazione concomitante è necessario ridurre le dosi di pramipexolo.

La ditta produttrice consiglia una dose iniziale di 0,088 mg di pramipexolo base (equivalenti a 0,125 mg del sale, 1/2 compressa) tre volte al giorno, indifferentemente prima o dopo i pasti, da incrementare ogni 5-7 giorni sino al raggiungimento del beneficio terapeutico massimo. Il dosaggio di mantenimento è in genere compreso tra 1,1 e 3,5 mg di pramipexolo base (corrispondenti a 1,5-4,5 mg del sale).

Il trattamento della durata di 1 mese con pramipexolo, alla dose media di mantenimento di 1 mg (sale) 3 volte al giorno, ha un costo di 216,15 euro. L’altro recente dopaminergico con caratteristiche simili al pramipexolo, il ropinirolo (Requip), somministrato alla dose media di mantenimento di 2 mg 3 volte al giorno, ha un costo mensile di 97,37 euro. Un analogo trattamento con bromocriptina (Parlodel), al dosaggio di 15 mg/die ha un costo di 38,34 euro.