Moxifloxacina
Avalox Bayer
Octegra Lilly
Indicazioni approvate: Trattamento delle infezioni delle vie respiratorie: riacutizzazione di bronchite cronica; polmonite acquisita in comunità con esclusione della polmonite grave; sinusite acuta batterica (adeguatamente diagnosticata), trattamento delle infezioni predette, qualora siano sostenute da batteri sensibili alla moxifloxacina.Classe A del PTN
Proprietà farmacologiche
Octegra Lilly
| 5 cpr 400 mg |
€ 24,01
|
Indicazioni approvate: Trattamento delle infezioni delle vie respiratorie: riacutizzazione di bronchite cronica; polmonite acquisita in comunità con esclusione della polmonite grave; sinusite acuta batterica (adeguatamente diagnosticata), trattamento delle infezioni predette, qualora siano sostenute da batteri sensibili alla moxifloxacina.Classe A del PTN
La moxifloxacina è un nuovo 8-metossifluorochinolone che appartiene a quel gruppo di composti di più recente generazione definiti "a spettro esteso" in quanto caratterizzati, rispetto ai fluorochinoloni più vecchi come la ciprofloxacina o l’ofloxacina, da una migliorata attività inibitoria sui cocchi Gram-positivi, sugli anaerobi e sugli agenti atipici, pur mantenendo anche una buona attività sui Gram-negativi.
La moxifloxacina rappresenta perciò la "quarta generazione" di fluorochinoloni1, assieme alla clinafloxacina e alla gatifloxacina, non ancora in commercio, e alla trovafloxacina, ritirata dal mercato europeo prima ancora di essere commercializzata nel nostro paese. Questi chinoloni si caratterizzano per un allargamento dello spettro (verso gli anaerobi) rispetto ai rappresentanti della "terza generazione" come la levofloxacina, la sparfloxacina (non in commercio in Italia) e la grepafloxacina, anch'essa ritirata dal commercio poco dopo la sua commercializzazione2.
Il meccanismo d’azione della moxifloxacina, come degli altri fluorochinoloni, consiste nella inibizione degli enzimi DNA girasi e topoisomerasi IV delle specie batteriche suscettibili, che determina l’alterazione dei processi di replicazione, riparazione e trascrizione del DNA batterico con il conseguente blocco della replicazione cellulare e dell’espressione genica. Sebbene tutti i fluorochinoloni inibiscano entrambi i bersagli molecolari, questo può avvenire con potenza diversa sull’uno e l’altro enzima. Il bersaglio "primario" può quindi essere diverso a seconda dei vari fluorochinoloni; in relazione a questo aspetto, i composti di più recente generazione possono differire dagli agenti più vecchi: la moxifloxacina fa parte di quei derivati noti come "dual-targeting quinolones" in quanto dotata di una affinità intrinseca elevata e molto simile per entrambi i due enzimi batterici bersaglio. Questa caratteristica potrebbe essere alla base della ridotta tendenza della moxifloxacina a selezionare in vitro ceppi resistenti rispetto a fluorochinoloni più vecchi quali l’ofloxacina e la levofloxacina, nonché della minore influenza delle specifiche mutazioni geniche di resistenza ai fluorochinoloni sull’attività inibitoria in vitro della moxifloxacina rispetto a quella di altri agenti quali la ciprofloxacina, ofloxacina, levofloxacina e sparfloxacina. Questi dati in vitro, sebbene interessanti, richiedono di essere confermati da studi clinici su larga scala, non esistendo per il momento dati clinici che correlino la proprietà "dual-targeting" ad una riduzione del rischio di resistenze connesso con l’uso clinico di differenti fluorochinoloni.
In vitro, la moxifloxacina è risultata da 4 a 8 volte più attiva della levofloxacina nei confronti dello Streptococcus pneumoniae, il germe più frequentemente responsabile dei casi di polmonite contratta in comunità. E' attiva nei confronti di Staphylococcus aureus ed enteroccocchi; gli stafilococchi meticillino-resistenti e gli enterococchi vancomicino-resistenti sono generalmente resistenti anche alla moxifloxacina. Come altri fluorochinoloni, è attiva contro molti patogeni atipici a localizzazione intracellulare quali Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae e Mycobacterium tuberculosis e condivide con gli altri componenti del gruppo l'attività nei confronti di Hemophilus influenzae e Moraxella catharralis, compresi i ceppi produttori di beta-lattamasi. L'attività verso molti enterobatteri gram-negativi e verso lo Pseudomonas aeruginosa è simile a quella della levofloxacina e minore rispetto alla ciprofloxacina3.
Ben assorbita dopo somministrazione per via orale, la moxifloxacina ha una biodisponibilità di circa il 90% e raggiunge il picco dei livelli plasmatici in 1-3 ore. Il cibo (soprattutto grassi e prodotti caseari) rallenta la velocità di assorbimento ma non la quantità complessiva di farmaco assorbito. La moxifloxacina in parte viene metabolizzata nel fegato, ma senza l'interessamento del sistema enzimatico P450, e in parte viene eliminata immodificata; i metaboliti vengono eliminati con urine e feci. La lunga emivita (11-14 ore) consente una unica somministrazione giornaliera4.
Efficacia clinica
L’efficacia terapeutica della moxifloxacina è stata valutata in studi clinici randomizzati di fase III nel trattamento delle infezioni delle alte e basse vie aeree (polmonite acquisita in comunità, bronchite cronica riacutizzata, sinusite acuta) e nel trattamento delle infezioni cutanee non complicate.
Polmonite acquisita al di fuori dell'ospedale
In uno studio multicentrico in aperto non controllato (254 pazienti)5, un trattamento di 10 giorni con moxifloxacina (400 mg/die) ha prodotto una guarigione clinica nel 93-94% dei casi. I principali agenti eziologici identificati sono stati soprattutto germi atipici (Chlamydia e Mycoplasma), complessivamente responsabili del 79% delle polmoniti, lo Streptococcus pneumoniae (11%) e l'Hemophilus influenzae (10%). Nel trattamento della polmonite acquisita in comunità la moxifloxacina orale 400 mg/die è risultata altrettanto efficace sul piano clinico e microbiologico della claritromicina in due studi clinici randomizzati, doppio cieco in cui i pazienti arruolati presentavano una polmonite di gravità lieve-moderata non richiedente l’ospedalizzazione6,7, ed altrettanto efficace dell’amoxicillina a dosi elevate (1 g t.i.d.) in un altro studio clinico randomizzato, in doppio cieco in pazienti con polmonite non grave8. In un altro studio randomizzato su 628 pazienti con polmonite giudicata tale da richiedere una terapia iniziale per via parenterale ed ospedalizzati, il trattamento con moxifloxacina endovena seguita da quella orale per 7-14 giorni è risultato significativamente più efficace di un trattamento sequenziale endovena/orale con amoxicillina/clavulanico associata o meno a claritromicina endovena/orale; tale studio non era però in cieco9.
Riacutizzazione della bronchite cronica
Nel trattamento della bronchite cronica riacutizzata, un ciclo breve di 5 giorni con moxifloxacina orale al dosaggio di 400 mg/die è risultato altrettanto efficace di una terapia orale standard per 7 o 10 giorni con claritromicina in due grandi studi clinici randomizzati, in doppio cieco10,11, altrettanto efficace dell’azitromicina somministrata per 5 giorni in un altro studio in doppio cieco12, ed equivalente all’amoxicillina/ac. clavulanico per 7 giorni in un ulteriore studio randomizzato non in cieco13.
Sinusite acuta
Nel trattamento della sinusite acuta batterica, la moxifloxacina per 7 e 10 giorni, confrontata con cefuroxima axetil somministrata per 10 giorni, è risultata di uguale efficacia clinica rispetto al farmaco di confronto in uno studio randomizzato in doppio cieco14, e significativamente superiore al farmaco di confronto nella valutazione di fine trattamento (ma non in quella di follow-up né nell’analisi intention-to-treat) in un secondo studio randomizzato, in doppio cieco15. Per la stessa indicazione, la moxifloxacina è risultata anche equivalente all’amoxicillina/ac. clavulanico in un ultreriore studio randomizzato non in cieco16.
Infezioni non complicate della cute e dei tessuti molli
Nelle infezioni non complicate e di gravità lieve-moderata della cute e delle strutture cutanee annesse, il trattamento orale con moxifloxacina si è dimostrato altrettanto efficace della cefalexina e della cefalexina associata o meno al metronidazolo, in due studi clinici maggiori randomizzati, in doppio cieco, di cui però soltanto uno è stato finora pubblicato per esteso17,18. Negli Stati Uniti (ma non in Italia) la moxifloxacina è stata recentemente autorizzata anche per questa indicazione nei pazienti con età > o = 18 anni.
Effetti indesiderati
La moxifloxacina risulta complessivamente ben tollerata. Dagli studi condotti, per la moxifloxacina emerge un profilo generale di effetti indesiderati più o meno simile a quello degli altri fluorochinoloni. I disturbi più frequenti sono stati a livello dell'apparato gastrointestinale (8%), con una tendenziale minore propensione a provocare effetti indesiderati a carico del sistema nervoso centrale (capogiri, insonnia, stato confusionale, allucinazione, convulsioni) rispetto agli altri farmaci del gruppo. Anche se i fenomeni di fotosensibilizzazione sembrano rari, nel corso del trattamento con moxifloxacina è bene informare il paziente di non esporsi alla luce solare o a raggi U.V. (es. lampade). La moxifloxacina ha dimostrato di prolungare l'intervallo QT in alcuni pazienti.
Controindicazioni
Per le modificazione osservate nell'elettrofisiologia cardiaca, la moxifloxacina è controindicata in pazienti con documentato prolungamento dell'intervallo QT, con alterazioni elettrolitiche, in particolare ipokalemia, in pazienti con anamnesi di aritmie sintomatiche o in trattamento con antiaritmici di classe I (es. chinidina, procainamide) e III (es. amiodarone, sotalolo). E' controindicata inoltre nei pazienti che assumono altri farmaci che prolungano l'intervallo QT (es. cisapride, eritromicina, antimicotici imidazolici, terfenadina, antiprotozoari quali clorochina e meflochina19), o che predispongono ad aritmie (es. fenotiazine, antidepressivi triciclici).
Per mancanza di dati è controindicata in pazienti con ridotta funzionalità epatica e renale (grave).
Tutti i fluorochinoloni sono stati associati a danni cartilaginei articolari in studi con alti dosaggi condotti sugli animali e sono controindicati nei giovani sotto i 18 anni di età, nelle donne in gravidanza e allattamento. In pazienti affetti da patologie del sistema nervoso centrale o con storia di crisi epilettiche o predisposti ad attacchi convulsivi, l’impiego della moxifloxacina, così come quello degli altri fluorochinoloni, è sconsigliato.
Interazioni
La biodisponibilità della moxifloxacina è ridotta da antiacidi (con magnesio e alluminio), sucralfato, ferro e zinco per la formazione di un complesso insolubile tra l'antibiotico e il o i catione/i. La somministrazione della moxifloxacina19 andrà perciò distanziata (2 ore prima o 4-6 ore dopo). Digossina, ranitidina, teofillina, contraccettivi orali e warfarin non sembrano interferire in modo clinicamente rilevante.
Dosaggio e modalità di somministrazione
Il dosaggio della moxifloxacina è di 400 mg una volta al giorno per 10 giorni nella polmonite acquisita in comunità, per 7 giorni nella sinusite e per 5-10 giorni nella riacutizzazione della bronchite cronica.
Costo
Il trattamento con moxifloxacina costa € 4,80 al giorno. Per una polmonite (10 giorni) si spendono € 48,00 con la moxifloxacina, € 58,96 con la claritromicina (es Klacid 500 mg x 2/die), € 15,98 con eritromicina (es. Eritrocina 600 mg x 3/die) e € 12,98 con l'amoxicillina (es. Velamox 1g x 3/die); per una sinusite si spendono € 33,60 rispetto ai 20,39 euro utilizzando cefuroxima axetil (es. Zinnat 250 mg x 2/die) e ai 5,69 euro utilizzando amoxicillina (500 mg x 3/die).
La moxifloxacina è un fluorochinolone di "quarta generazione" a spettro esteso rispetto ai fluorochinoloni più vecchi come la ciprofloxacina o l’ofloxacina, con una migliorata attività inibitoria sui cocchi Gram-positivi, sugli anaerobi e sugli agenti atipici, pur mantenendo anche una buona attività sui Gram-negativi. Nel trattamento delle infezioni respiratorie (le uniche indicazioni registrate) non sembra apportare alcun vantaggio clinico rispetto agli altri fluorochinoloni più recenti aventi una maggiore attività antibatterica nei confronti degli pneumococchi (es. levofloxacina). I dati clinici di efficacia comparativa finora disponibili non dimostrano in maniera del tutto convincente che nel trattamento delle infezioni respiratorie questo nuovo fluorochinolone sia superiore agli antibiotici tradizionalmente utilizzati per questa indicazione (macrolidi e b-lattamici). Per di più, il rischio di possibili effetti indesiderati a livello cardiaco (allungamento dell'intervallo QT e possibile comparsa di "torsioni di punta") rappresenta un'incognita che consiglia molta cautela nell'impiego del farmaco in determinate categorie di pazienti (pazienti affetti da serie patologie cardiovascolari, con una storia di aritmie, anziani; pazienti con alterazioni degli equilibri elettrolitici o che assumono farmaci che provocano un prolungamento dell'intervallo QTc o che possono inibire il metabolismo di tali farmaci). L'emergere di effetti indesiderati inattesi o di particolare gravità con i fluorochinoloni recenti (l'epatossicità della trovafloxaxina, gli effetti pro-aritmogeni della grepafloxacina e della sparfloxacina, le reazioni immunologiche indotte da temafloxacina e tosufloxacina, la fototossicità della sparfloxacina e della clinafloxacina), impone di soppesare attentamente il profilo beneficio/rischio prima di impiegarli. A fronte della disponibilità di altri antibiotici utilizzabili nelle comuni infezioni respiratorie contratte in ambito extraospedaliero, al fine di ridurre la possibilità di sviluppo di resistenze, i nuovi fluorochinoloni e a maggior ragione la moxifloxacina non devono sostituire i trattamenti standard di prima scelta.
La moxifloxacina è un fluorochinolone di "quarta generazione" a spettro esteso rispetto ai fluorochinoloni più vecchi come la ciprofloxacina o l’ofloxacina, con una migliorata attività inibitoria sui cocchi Gram-positivi, sugli anaerobi e sugli agenti atipici, pur mantenendo anche una buona attività sui Gram-negativi. Nel trattamento delle infezioni respiratorie (le uniche indicazioni registrate) non sembra apportare alcun vantaggio clinico rispetto agli altri fluorochinoloni più recenti aventi una maggiore attività antibatterica nei confronti degli pneumococchi (es. levofloxacina). I dati clinici di efficacia comparativa finora disponibili non dimostrano in maniera del tutto convincente che nel trattamento delle infezioni respiratorie questo nuovo fluorochinolone sia superiore agli antibiotici tradizionalmente utilizzati per questa indicazione (macrolidi e b-lattamici). Per di più, il rischio di possibili effetti indesiderati a livello cardiaco (allungamento dell'intervallo QT e possibile comparsa di "torsioni di punta") rappresenta un'incognita che consiglia molta cautela nell'impiego del farmaco in determinate categorie di pazienti (pazienti affetti da serie patologie cardiovascolari, con una storia di aritmie, anziani; pazienti con alterazioni degli equilibri elettrolitici o che assumono farmaci che provocano un prolungamento dell'intervallo QTc o che possono inibire il metabolismo di tali farmaci). L'emergere di effetti indesiderati inattesi o di particolare gravità con i fluorochinoloni recenti (l'epatossicità della trovafloxaxina, gli effetti pro-aritmogeni della grepafloxacina e della sparfloxacina, le reazioni immunologiche indotte da temafloxacina e tosufloxacina, la fototossicità della sparfloxacina e della clinafloxacina), impone di soppesare attentamente il profilo beneficio/rischio prima di impiegarli. A fronte della disponibilità di altri antibiotici utilizzabili nelle comuni infezioni respiratorie contratte in ambito extraospedaliero, al fine di ridurre la possibilità di sviluppo di resistenze, i nuovi fluorochinoloni e a maggior ragione la moxifloxacina non devono sostituire i trattamenti standard di prima scelta.
Bibliografia
1. Quinolones: which generation for which microbe? WJM 1999;170: 359.
2. Miselli M, Zanfi D. Fluorochinoloni: una storia infinita. Informazioni sui farmaci 1999; 23:160.
3. Gatifloxacina e moxifloxacina: due nuovi fluorochinoloni. The Medical Letter 2000; 29:31.
4. Barman Balfour JA et al. Moxifloxacin. Drugs 1999; 57: 363.
5. Patel T et al. Efficacy and safety of ten day moxifloxacin 400 mg daily in the treatment of patients with community-acquired pneumonia. Respir Med 2000; 94: 97.
6. Fogarty C, Grossman C, Williams J, et al: Efficacy and safety of moxifloxacin vs clarithromycin for community-acquired pneumonia. Infect Med 1999; 16(11): 748-63.
7. Hoeffken G, Meyer HP, Winter J, et al: The efficacy and safety of two oral moxifloxacin regimens compared to oral clarithromycin in the treatment of community-acquired pneumonia. Respir Med 2001; 95(7): 553-64.
8. Petitpretz P, Arvis P, Marel M, et al: Oral moxifloxacin vs high-dosage amoxicillin in the treatment of mild-to-moderate, community-acquired, suspected pneumococcal pneumonia in adults. Chest 2001; 119(1): 185-95.
9. Finch R, Schurmann D, Collins O, et al: Randomized controlled trial of sequential intravenous (i.v.) and oral moxifloxacin compared with sequential i.v. and oral co-amoxiclav with or without clarithromycin in patients with community-acquired pneumonia requiring initial parenteral treatment. Antimicrob Agents Chemother 2002; 46(6): 1746-54.
10. Wilson R et al. Five day moxifloxacin therapy compared with 7 day chlarithromycin therapy for the treatment of acute exacerbation of chronic bronchitis. J Antimicrob Chemother 1999; 44: 501.
11. Chodosh S et al. Short course moxifloxacin therapy for treatment of acute bacterial exacerbations of chronic bronchitis. The bronchitis group. Resp Med 2000; 94: 18.
12. DeAbate CA, Mathew CP, Warner JH, et al: The safety and efficacy of short course (5-day) moxifloxacin vs. azithromycin in the treatment of patients with acute exacerbation of chronic bronchitis. Respir Med 2000; 94(11): 1029-37.
13. Schaberg T, Ballin I, Huchon G, et al: A multinational, multicentre, non-blinded, randomized study of moxifloxacin oral tablets compared with co-amoxiclav oral tablets in the treatment of acute exacerbation of chronic bronchitis. J Int Med Res 2001; 29(4): 314-28.
14. Burke T et al. Comparison of moxifloxacin and cefuroxime axetil in the treatment of acute maxillary sinusitis. Sinusitis Infection Study Group. Clin Ther 1999; 21: 1664.
15. Siegert R et al. A comparison of the safety and efficacy of moxifloxacin and cefuroxime axetil in the treatment of acute bacterial sinusitis in adult. The Sinusitis Study Group. Respir Med 2000; 94: 337.
16. Rakkar S, Roberts K, Towe BF, et al: Moxifloxacin versus amoxicillin clavulanate in the treatment of acute maxillary sinusitis: a primary care experience. Int J Clin Pract 2001; 55(5): 309-15.
17. Parish LC, Routh HB, Miskin B, et al: Moxifloxacin versus cephalexin in the treatment of uncomplicated skin infections. Int J Clin Pract 2000; 54(8): 497-503.
18. Leal del Rosal P, Fabian G, Vick-Fragoso R, et al: Efficacy and safety of moxifloxacin (MXF) vs cephalexin (with or without metronidazole) in the treatment of mild to moderate uncomplicated skin and skin structure infections (uSSI) (abstract). 39th ICAAC;1999 Sep 26: 716.
19. Zhanel GG, Ennis K et al. A critical review of the fluoroquinolones. Focus on respiratory tract infections. Drugs 2002; 62(1): 13-59.
Data di redazione 07/2003