BUSSOLA

Norlevo è il primo contraccettivo d’emergenza a base di solo progestinico. Si compone di due dosi di levonorgestrel da 750 mcg che vanno assunte a distanza di 12 ore l’una dall’altra, la prima entro 72 ore dal rapporto non protetto. Si tratta del primo prodotto che, nel nostro paese, viene registrato con l’indicazione della contraccezione d’emergenza.
Al pari degli altri contraccettivi ormonali d’emergenza, il levonorgestrel agisce probabilmente bloccando l’ovulazione, modificando la motilità della tuba uterina, interferendo con la fecondazione o inibendo l’impianto dell’ovulo fecondato. Tuttavia, nella contraccezione post-coito, non è chiaro quale sia lo specifico meccanismo d’azione del farmaco: è verosimile che entrino in gioco meccanismi diversi secondo la fase del ciclo mestruale in cui si assume il progestinico.
Dopo somministrazione orale, il levonorgestrel viene rapidamente, e quasi completamente assorbito; raggiunge i livelli plasmatici massimi dopo circa 2 ore. L’emivita di eliminazione è di circa 9-14,5 ore. Il levonorgestrel viene eliminato sotto forma di metaboliti inattivi, sia attraverso le urine che le feci.

Fino ad ora nel nostro paese si è ovviato alla mancata disponibilità di una formulazione precostituita per la contraccezione d'emergenza facendo ricorso alle tradizionali associazioni estroprogestiniche, seguendo lo schema Yuzpe, che prevede due dosi di etinilestradiolo 100 mcg/levonorgestrel 500 mcg assunte a distanza di 12 ore, la prima entro 72 ore del rapporto non protetto. La spirale di rame, che può essere inserita fino a 5 giorni dopo l'ovulazione, rimane attualmente il trattamento più efficace in assoluto (percentuale di gravidanza stimata 0,1-0,15%) ma il suo inserimento può risultare problematico nelle giovani nullipare che rappresentano la maggior parte delle donne che richiedono una contraccezione post-coito.
L'efficacia della contraccezione d'emergenza con il solo levonorgestrel è stata dimostrata da un ampio studio multicentrico, randomizzato, in doppio cieco che ha confrontato questo trattamento con il metodo Yuzpe. Lo studio ha arruolato 1.998 donne (età media 27 anni) che avevano avuto un rapporto non protetto non più tardi di 72 ore dall’inizio dello studio, ripartite in due gruppi comparabili. Ogni donna veniva trattata con due dosi (la prima, entro 72 ore dal rapporto non protetto, sotto controllo medico presso l’ambulatorio, e la seconda, a casa, dopo 12 ore) ciascuna delle quali era formata da una compressa di levonorgestrel da 750 mcg più una compressa di placebo oppure da due compresse di etinilestradiolo 50 mcg/levonorgestrel 250 mcg. Il principale criterio di valutazione di efficacia era la gravidanza (analizzata come rischio assoluto e rischio relativo). Le percentuali di gravidanze sono risultate più basse nel gruppo di donne che avevano assunto levonorgestrel (1,1%, 11 gravidanze su 976 donne) rispetto al gruppo trattato con lo schema Yuzpe (3,2%, 31 gravidanze su 979 donne). Esprimendo l'efficacia dei due diversi metodi contraccettivi in termini di riduzione delle gravidanze, il levonorgestrel ha consentito di evitare l'85% delle gravidanze attese, ossia quelle che si sarebbero avute in assenza di trattamento, mentre la combinazione estroprogestinica solo il 57%. La stima delle gravidanze attese in ogni gruppo è stata ottenuta moltiplicando il numero di donne che hanno avuto un rapporto non protetto nei vari giorni del ciclo per la probabilità di concepimento di quegli stessi giorni. Misure di esito secondarie sono stati gli effetti indesiderati ed eventuali irregolarità mestruali. L’efficacia dei due schemi di contraccezione d’emergenza è risultata proporzionale alla precocità dell’assunzione dei farmaci.
Una metanalisi condotta su questo e su un altro studio precedente conferma la superiorità del levonorgestrel da solo rispetto al metodo Yuzpe nel prevenire la gravidanza.
La contraccezione d'emergenza non è solitamente indicata in caso di dimenticanza di una o più pillole contraccettive dal momento che esiste un preciso schema di comportamento per il restante periodo del ciclo a seconda del numero di pillole dimenticate e di quante ne rimangono nel blister.
Uno studio randomizzato in doppio-cieco pubblicato recentemente su Lancet ha confrontato tra loro mifepristone (10 mg) e levonorgestrel, in monosomministrazione (1 dose da 1,5 mg) oppure secondo la posologia approvata di 2 dosi da 0,750 mg a distanza di 12 ore. Il trattamento doveva essere assunto entro 5 giorni dal rapporto non protetto. I tre regimi studiati si sono dimostrati equivalenti tra loro e in grado di evitare un elevato numero di gravidanze indesiderate (1,5% di gravidanze nei gruppi che assumevano mifepristone e levonorgestrel in dose singola; 1,8% di gravidanze nel gruppo che assumeva levonorgestrel, 2 dosi 0,750 mg ). Una singola dose da 1,5 mg può perciò sostituire le 2 dosi da 0,75 mg, con una miglior compliance da parte delle pazienti. Anche se assunto dopo 72 ore da rapporto non protetto, l'efficacia del levonorgestrel non è risultata statisticamente differente. L'assunzione imperativa entro questo lasso di tempo non sembra quindi più necessaria (altri due studi hanno raggiunto la stessa conclusione). Si attendono ulteriori studi di conferma.

Gli effetti indesiderati risultati meno frequenti col levonorgestrel rispetto allo schema Yuzpe sono stati: nausea (23% contro 50%), vomito (6% contro 19%); giramenti di testa (11% contro 17%); affaticamento (17% contro 29%).
Dolori pelvici, cefalea, tensione mammaria, sanguinamenti vaginali irregolari/perdite intermestruali sono stati riportati dal 10-20 % delle donne, senza differenze statisticamente significative rispetto allo schema Yuzpe.
In caso di fallimento del trattamento contraccettivo d'emergenza, il levonorgestrel non sembra presentare rischio malformativo.

Valgono per il levonorgestrel gli stessi principi generali degli altri farmaci. Come per i contraccettivi orali, le interazioni più significative possono manifestarsi per somministrazione contemporanea di farmaci che inducono gli enzimi epatici ma si tratta di farmaci (es. rifampicina, ritonavir, barbiturici, fenitoina, carbamazepina) di uso poco comune. Qualora vengano assunti contemporaneamente, la dose dei contraccettivi ormonali d’emergenza va probabilmente aumentata del 50% (es. nel caso di Norlevo, è consigliabile raddoppiare la prima dose a 1,5 mg, facendola seguire a distanza di 12 ore di una dose normale di 750 mcg).

Le informazioni disponibili riguardano l'uso cronico ma non è noto se le stesse controindicazioni si applichino anche all’uso del levonorgestrel nella contraccezione d’emergenza. Nell’ipertensione grave non controllata, diabete mellito complicato, cardiopatia ischemica, ictus o storia pregressa di cancro mammario sembra improbabile che i rischi associati all’uso di levonorgestrel come contraccettivo d'emergenza superino quelli associati alla gravidanza.
Nelle donne che assumono Norlevo, piccoli quantitativi di levonorgestrel vengono eliminati nel latte materno, ma non risultano documentati possibili effetti negativi sulla produzione di latte né sul neonato allattato al seno.

In relazione alla recente disponibilità di dati che indicano come una singola dose da 1,5 mg abbia la stessa efficacia di 2 dosi da 0,75 mcg assunte a distanza di 12 ore l'una dall'altra, la nuova modalità di somministrazione prevede l'assunzione di 2 compresse in un'unica somministrazione al più presto possibile preferibilmente entro 12 ore dopo il rapporto non protetto, e non oltre le 72.