Diritromicina
Dinabac Eli Lilly
Introduzione
La diritromicina è un macrolide derivato dell'eritromicina; dopo somministrazione orale viene rapidamente idrolizzata nel suo metabolita, la eritromicilamina, anch’essa attiva.
Come tutti i macrolidi, esercita la sua azione antibatterica legandosi reversibilmente alla subunità ribosomiale 50 s ed inibendo la sintesi proteica.
Il suo spettro di attività è sovrapponibile a quello dell’eritromicina. La diritromicina è meno attiva in vitro rispetto ai macrolidi recenti (azitromicina e claritromicina) nei confronti di H. influenzae.
Farmacocinetica
Introduzione
La diritromicina è un macrolide derivato dell'eritromicina; dopo somministrazione orale viene rapidamente idrolizzata nel suo metabolita, la eritromicilamina, anch’essa attiva.
Come tutti i macrolidi, esercita la sua azione antibatterica legandosi reversibilmente alla subunità ribosomiale 50 s ed inibendo la sintesi proteica.
Il suo spettro di attività è sovrapponibile a quello dell’eritromicina. La diritromicina è meno attiva in vitro rispetto ai macrolidi recenti (azitromicina e claritromicina) nei confronti di H. influenzae.
Dopo somministrazione orale, durante le fasi di assorbimento e distribuzione, la diritromicina è rapidamente convertita al suo metabolita attivo, la eritromicilamina. L’assorbimento è aumentato dalla assunzione di cibo; i livelli di picco plasmatici sono raggiunti in 4-4,5 ore.
Il legame alle proteine sieriche, che varia dal 15 al 30%, è significativamente inferiore a quello dell’eritromicina; ciò contribuisce a determinare i bassi livelli plasmatici, in rapporto alle elevate concentrazioni tessutali. A seguito di somministrazioni ripetute, infatti, il farmaco raggiunge, nella mucosa bronchiale, nel parenchima polmonare, nella mucosa nasale e nel tessuto tonsillare e prostatico livelli significativamente più elevati dei livelli plasmatici.
La eritromicilamina presenta una lunga emivita, di 44 ore (range: 20-50 ore), non subisce metabolismo epatico e viene eliminata quasi esclusivamente per via biliare, mentre l’eliminazione renale interessa solo una quota marginale del farmaco (1-4%).
Il legame alle proteine sieriche, che varia dal 15 al 30%, è significativamente inferiore a quello dell’eritromicina; ciò contribuisce a determinare i bassi livelli plasmatici, in rapporto alle elevate concentrazioni tessutali. A seguito di somministrazioni ripetute, infatti, il farmaco raggiunge, nella mucosa bronchiale, nel parenchima polmonare, nella mucosa nasale e nel tessuto tonsillare e prostatico livelli significativamente più elevati dei livelli plasmatici.
La eritromicilamina presenta una lunga emivita, di 44 ore (range: 20-50 ore), non subisce metabolismo epatico e viene eliminata quasi esclusivamente per via biliare, mentre l’eliminazione renale interessa solo una quota marginale del farmaco (1-4%).
Indicazioni
- Bronchite acuta ed esacerbazioni della bronchite cronica:
Indicata per il trattamento delle esacerbazioni della bronchite cronica causate da Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis. - 500 mg x 1 di diritromicina si dimostrano di efficacia clinica simile a 250 mg x 4 di eritromicina (miglioramento o guarigione). La diritromicina, in accordo con la sua minore attività in vitro, è meno attiva contro H. influenzae in pazienti con bronchite cronica riacutizzata.
- 500 mg x 1 di diritromicina e 600 mg x 2 di miocamicina sono comparabili, in termini di risultati sia clinici che batteriologici.
- Faringo-tonsillite:
- 500 mg x 1 di diritromicina sono confrontabili a 250 mg x 4 di eritromicina nella faringo-tonsillite streptococcica. In uno studio la percentuale di eradicazione batterica a 2-3 settimane è risultata maggiore con l’eritromicina;
- 500 mg x 1 di diritromicina sono confrontabili a 600 mg x 1 di miocamicina;
- 500g x 1 di diritromicina si dimostrano di efficacia pari a 250 mg di fenossimetilpenicillina.
Poiché la fenossimetilpenicillina presenta un’efficacia analoga, a fronte di uno spettro antibatterico più ristretto ed un costo minore, è attualmente considerata il farmaco di scelta per il trattamento della faringite tonsillite causate da Streptococcus pyogenes e per la prevenzione primaria della febbre reumatica. - Polmonite contratta in comunità:
Efficace nel trattamento della polmonite di grado lieve-moderato, causata da S. pneumonae, Mycoplasma pneumoniae e Legionella pneumophila. - 500 mg x 1 di diritromicina presentano la stessa efficacia di 250 mg x 4 di eritromicina in infezioni sostenute da vari patogeni (inclusi Mycoplasma pneumoniae, S. pneumoniae, S aureus, H. influenzae, Chlamydia).
- Infezioni della cute ed annessi:
Efficace nel trattamento delle infezioni della cute ed annessi, non complicate, di grado lieve-moderato, causate da ceppi sensibili di Staphylococcus aureus (meticillino-sensibile) e di S. pyogenes. - 500 mg x 1 di diritromicina e 250 mg x 4 di eritromicina sono comparabili nel trattamento delle infezioni della cute ed annessi cutanei causate principalmente da S. aureus;
- 500 mg x 1 di diritromicina sono confrontabili a 600 mg x 2 di miocamicina.
Controindicazioni - Ipersensibilità ai macrolidi.
- Gravidanza: gli studi preclinici hanno messo in evidenza l’attività teratogena della diritromicina negli animali; non esistono tuttavia studi controllati nelle donne.
- Età pediatrica: l’utilizzo è controindicato nei bambini di età inferiore ai 12 anni.
- Allattamento: non esistono dati riguardanti il passaggio della diritromicina nel latte materno e l’eventuale effetto sul neonato.
Effetti indesiderati
I più frequentemente riscontrati durante il trattamento con diritromicina sono stati: dolori addominali (5,6%), diarrea (5%), nausea (4,9%); nessuno è risultato statisticamente differente dagli effetti riscontrati con gli altri macrolidi. Statisticamente significativa è risultata invece la differenza dell’incidenza della cefalea (4,5% nella diritromicina vs. 3,4 % negli altri macrolidi).
Complessivamente la frequenza totale di effetti indesiderati della diritromicina risulta comparabile con quella degli altri macrolidi con i quali è stata confrontata.
Interazioni
La diritromicina, contrariamente all’eritromicina, non si lega in vitro agli enzimi microsomiali epatici e non sembra quindi in grado di inibire competitivamente il metabolismo di altri farmaci. Tuttavia, poichè i presunti minori rischi di interazione che ne deriverebbero non sono ancora clinicamente documentati in modo soddisfacente, è opportuno evitare l’associazione (oppure monitorare attentamente le concentrazioni plasmatiche ed eventualmente ridurre il dosaggio) di farmaci il cui metabolismo è inibito dall’eritromicina e per i quali è possibile quindi, anche nell’associazione con la diritromicina, un aumento dei livelli plasmatici. - Acenocumarolo e warfarin: aumento dell’effetto anticoagulante.
- Benzodiazepine: potenziamento dell’effetto sedativo.
- Astemizolo: rischio di tossicità cardiaca (prolungamento dell’intervallo QT, aritmie ventricolari e torsioni di punta).
- Bromocriptina: aumento degli effetti indesiderati (nausea e vomito).
- Carbamazepina: aumento della tossicità (atassia, nistagmo, diplopia, mal di testa, vomito).
- Cisapride (attualmente non in commercio): rischio di tossicità cardiaca (prolungamento dell’intervallo QT, aritmie ventricolari e torsioni di punta).
- Clozapina: aumento degli effetti indesiderati (sonnolenza, nausea, rischio di crisi epilettiche).
- Ciclosporina: aumento della tossicità renale e della neurotossicità.
- Contraccettivi orali: possibile perdita dell’efficacia contraccettiva.
- Digossina: aumento della tossicità cardiaca.
- Ergotamina e diidroergotamina: rischio di ergotismo (nausea, vomito, ischemia).
- Inibitori dell’HMG-CoA reduttasi (simvastatina, pravastatina, atorvastatina): aumento del rischio di miopatie.
- Rifabutina: rischio di uveiti e leucopenia.
- Teofillina: aumento della tossicità della teofillina e diminuzione delle concentrazioni plasmatiche di macrolide, con rischio di concentrazioni plasmatiche subterapeutiche.
Ruolo in terapia
La diritromicina non ha dimostrato di possedere una migliore attività, né una minore incidenza di effetti indesiderati rispetto agli altri macrolidi con i quali è stata confrontata.
La monosomministrazione giornaliera appare attualmente come l’unica caratteristica interessante di questa molecola, ma anche l’azitromicina prevede questa frequenza di somministrazione e possiede inoltre una migliore attività nei confronti dell’ H. influenzae.
La caratteristica della diritromicina di distribuirsi prevalentemente ai tessuti può costituire uno svantaggio in alcune infezioni, alle quali sia associata batteriemia.
Complessivamente la diritromicina non è preferibile agli altri macrolidi recenti.
Bibliografia
- Rev Prescr 1997; 17(170): 90-93.
- Watkins V S et al. Comparison of dirithromycin and penicillin for treatment of streptococcal pharyngitis. Antimicrob Agts Chemother 1997; 41(1): 72-75.
- Wintermeyer S M et al. Dirithromycin: a new macrolide. Ann Pharmacotherapy 1996; 30: 1141-1149.
- Choosing a macrolide. Prescr Int 1999; 8(44): 183-187.
Data di redazione 2000