Brimonidina
Alphagan Allergan
Indicazioni approvate: Indicato come monoterapia nella riduzione della pressione oculare in pazienti con glaucoma ad angolo aperto o con ipertensione oculare, pazienti nei quali sia conosciuta o presunta l’intolleranza a terapie topiche con beta-bloccanti e/o per i quali sia controindicata una terapia topica con beta-bloccanti. La brimonidina può essere utilizzata come terapia di associazione quando la pressione oculare non è adeguatamente controllata da un beta-bloccante topico.
Classe A del PTN. Nota 78 (limitatamente a pazienti che non rispondono ai beta-bloccanti o in cui i beta-bloccanti siano terapeuticamente insufficienti o controindicati).
Proprietà farmacologiche
| coll. 5ml 0,2% | € 14,41 |
Indicazioni approvate: Indicato come monoterapia nella riduzione della pressione oculare in pazienti con glaucoma ad angolo aperto o con ipertensione oculare, pazienti nei quali sia conosciuta o presunta l’intolleranza a terapie topiche con beta-bloccanti e/o per i quali sia controindicata una terapia topica con beta-bloccanti. La brimonidina può essere utilizzata come terapia di associazione quando la pressione oculare non è adeguatamente controllata da un beta-bloccante topico.
Classe A del PTN. Nota 78 (limitatamente a pazienti che non rispondono ai beta-bloccanti o in cui i beta-bloccanti siano terapeuticamente insufficienti o controindicati).
La brimonidina è un nuovo agonista alfa-2 adrenergico dotato di elevata selettività per i recettori alfa-2. Negli studi preclinici si è dimostrata in grado di abbassare la pressione endooculare attraverso la riduzione della produzione di umore acqueo e, probabilmente, un aumento del deflusso uveosclerale. L’elevata selettività per i recettori alfa-2 (28 volte e 10 volte più selettiva rispettivamente di apraclonidina e clonidina) è importante in quanto la stimolazione dei recettori alfa-1 è associata ad effetti indesiderati quali midriasi, retrazione palpebrale, vasocostrizione1. Essendo più lipofila dell’apraclonidina, attraversa più facilmente la barriera ematoencefalica e può indurre lieve ipotensione e letargia2. L’effetto massimo si ottiene due ore dopo l’instillazione e dura fino a 12 ore. Il farmaco assorbito (tracce) viene metabolizzato nel fegato e i metaboliti escreti con le urine.
Studi clinici
Valutata in termini di effetto farmacologico in due studi clinici comparativi della durata di un anno, la brimonidina è risultata più efficace del timololo allo 0,5% nel ridurre la pressione endooculare solo alla misurazione effettuata due ore dopo la somministrazione; viceversa il timololo è risultato più efficace alla misurazione dopo 12 ore (riduzione di circa 4 mmHg vs circa 6 mmHg). Entrambi i farmaci sono stati somministrati due volte al giorno. Anche in uno studio verso betaxololo la brimonidina è risultata più efficace nel momento di picco dell’attività. Non si conosce tuttavia il significato clinico di queste piccole differenze. Rispetto alla dorzolamide, non è emersa alcuna differenza clinicamente significativa.
In 2 studi randomizzati controllati della durata di 1 anno, condotti su un totale di 1.320 pazienti, la brimonidina (0,2%, 2 volte/die) si è dimostrata efficace quanto il timololo (0,5%, 2 volte/die) nel ridurre la pressione endoculare con una riduzione media di 4-7 mmHg. Tuttavia, in uno studio su 30 pazienti la sovrapponibilità nel ridurre la pressione endoculare tra brimonidina e timololo si è ottenuta solo somministrando la brimonidina 3 volte al giorno6.
In due gruppi di pazienti non adeguatamente controllati con beta-bloccanti sono state aggiunte brimonidina o pilocarpina: la differenza fra i due tipi di associazione non è stata clinicamente significativa al termine di tre mesi di trattamento. In un altro studio3, l’associazione beta-bloccanti+brimonidina ha avuto un effetto farmacologico superiore all’associazione beta-bloccanti+dipivefrina.
Non ci sono studi di confronto con l’apraclonidina; quest’ultima d’altronde presenta problemi di tollerabilità tali da precluderne l’impiego a lungo termine nel trattamento del glaucoma (come del resto riflettono le sue indicazioni attuali4 ).
In uno studio condotto su 115 pazienti, l'aggiunta di brimonidina (0,2%, 2 volte/die) o di latanoprost (0,005%, 1 volta/die) al trattamento con un beta-bloccante per 3 mesi ha portato ad un'ulteriore riduzione della pressione intraoculare, analoga per i 2 farmaci (circa 5 mmHg). In uno studio randomizzato su 379 pazienti nei quali l'uso di un farmaco o dell'associazione di 2 farmaci non era riuscita a controllare adeguatamente la pressione endoculare, il passaggio alla monoterapia con latanoprost (0,005% una volta al giorno) ha ridotto la pressione più efficacemente rispetto alla brimonidina (0,2%, 2 volte/die), in media di 7,1 mmHg vs. 5,2 mmHg6.
Effetti indesiderati
Gli effetti indesiderati riportati con frequenza maggiore (intorno al 30%) sono stati xerostomia, iperemia, bruciore e pizzicore oculari, seguiti da visione confusa, sensazione di corpo estraneo, mal di testa, affaticamento e sonnolenza con una frequenza intorno al 20%, mentre reazioni allergiche, prurito oculare e follicoli congiuntivali sono comparsi in circa il 10% dei pazienti. Altri effetti oculari (es. fotofobia, secchezza, dolore) sono stati riportati con frequenza minore5. Negli studi di confronto fra timololo e brimonidina l’incidenza degli effetti indesiderati è risultata sovrapponibile per i due farmaci tranne che per il bruciore agli occhi che è risultato più frequente per il timololo mentre la secchezza alla bocca più frequente per la brimonidina. Anche rispetto alla dorzolamide la tollerabilità complessiva è risultata simile ma la dorzolamide ha causato più frequentemente bruciore e pizzicore agli occhi, visione confusa e gusto amaro mentre la brimonidina secchezza alla bocca e dolore oculare3.
Controindicazioni
Secondo quanto riportato nella scheda teconica, la brimonidina è controindicata nei pazienti che assumono MAO-inibitori o antidepressivi che agiscono sulla trasmissione noradrenergica, in gravidanza e durante l'allattamento. e va usato con cautela nei pazienti con patologie cardio- e cerebrovascolari “gravi o instabili e non controllate”, sindrome di Reynaud, ipotensione posturale, tromboangioite obliterante, depressione, insufficienza epatica o renale.
Precauzioni
L’effetto ipotensivo del farmaco, pur se lieve, richiede una particolare attenzione nella gestione dei pazienti con patologie cardiovascolari. La riduzione della pressione intraoculare che si osserva all’inizio del trattamento può non essere mantenuta sul lungo periodo per la comparsa di tachifilassi.
Dosaggio e costo
La posologia raccomandata, di 1 goccia di collirio ogni 12 ore, riflette il dosaggio utilizzato negli studi clinici. La brimonidina ha un costo che si raffronta a quello degli antiglaucomatosi più recenti ma decisamente superiore (circa 3 volte) a quello dei beta-bloccanti.
Studi clinici
Valutata in termini di effetto farmacologico in due studi clinici comparativi della durata di un anno, la brimonidina è risultata più efficace del timololo allo 0,5% nel ridurre la pressione endooculare solo alla misurazione effettuata due ore dopo la somministrazione; viceversa il timololo è risultato più efficace alla misurazione dopo 12 ore (riduzione di circa 4 mmHg vs circa 6 mmHg). Entrambi i farmaci sono stati somministrati due volte al giorno. Anche in uno studio verso betaxololo la brimonidina è risultata più efficace nel momento di picco dell’attività. Non si conosce tuttavia il significato clinico di queste piccole differenze. Rispetto alla dorzolamide, non è emersa alcuna differenza clinicamente significativa.
In 2 studi randomizzati controllati della durata di 1 anno, condotti su un totale di 1.320 pazienti, la brimonidina (0,2%, 2 volte/die) si è dimostrata efficace quanto il timololo (0,5%, 2 volte/die) nel ridurre la pressione endoculare con una riduzione media di 4-7 mmHg. Tuttavia, in uno studio su 30 pazienti la sovrapponibilità nel ridurre la pressione endoculare tra brimonidina e timololo si è ottenuta solo somministrando la brimonidina 3 volte al giorno6.
In due gruppi di pazienti non adeguatamente controllati con beta-bloccanti sono state aggiunte brimonidina o pilocarpina: la differenza fra i due tipi di associazione non è stata clinicamente significativa al termine di tre mesi di trattamento. In un altro studio3, l’associazione beta-bloccanti+brimonidina ha avuto un effetto farmacologico superiore all’associazione beta-bloccanti+dipivefrina.
Non ci sono studi di confronto con l’apraclonidina; quest’ultima d’altronde presenta problemi di tollerabilità tali da precluderne l’impiego a lungo termine nel trattamento del glaucoma (come del resto riflettono le sue indicazioni attuali4 ).
In uno studio condotto su 115 pazienti, l'aggiunta di brimonidina (0,2%, 2 volte/die) o di latanoprost (0,005%, 1 volta/die) al trattamento con un beta-bloccante per 3 mesi ha portato ad un'ulteriore riduzione della pressione intraoculare, analoga per i 2 farmaci (circa 5 mmHg). In uno studio randomizzato su 379 pazienti nei quali l'uso di un farmaco o dell'associazione di 2 farmaci non era riuscita a controllare adeguatamente la pressione endoculare, il passaggio alla monoterapia con latanoprost (0,005% una volta al giorno) ha ridotto la pressione più efficacemente rispetto alla brimonidina (0,2%, 2 volte/die), in media di 7,1 mmHg vs. 5,2 mmHg6.
Effetti indesiderati
Gli effetti indesiderati riportati con frequenza maggiore (intorno al 30%) sono stati xerostomia, iperemia, bruciore e pizzicore oculari, seguiti da visione confusa, sensazione di corpo estraneo, mal di testa, affaticamento e sonnolenza con una frequenza intorno al 20%, mentre reazioni allergiche, prurito oculare e follicoli congiuntivali sono comparsi in circa il 10% dei pazienti. Altri effetti oculari (es. fotofobia, secchezza, dolore) sono stati riportati con frequenza minore5. Negli studi di confronto fra timololo e brimonidina l’incidenza degli effetti indesiderati è risultata sovrapponibile per i due farmaci tranne che per il bruciore agli occhi che è risultato più frequente per il timololo mentre la secchezza alla bocca più frequente per la brimonidina. Anche rispetto alla dorzolamide la tollerabilità complessiva è risultata simile ma la dorzolamide ha causato più frequentemente bruciore e pizzicore agli occhi, visione confusa e gusto amaro mentre la brimonidina secchezza alla bocca e dolore oculare3.
Controindicazioni
Secondo quanto riportato nella scheda teconica, la brimonidina è controindicata nei pazienti che assumono MAO-inibitori o antidepressivi che agiscono sulla trasmissione noradrenergica, in gravidanza e durante l'allattamento. e va usato con cautela nei pazienti con patologie cardio- e cerebrovascolari “gravi o instabili e non controllate”, sindrome di Reynaud, ipotensione posturale, tromboangioite obliterante, depressione, insufficienza epatica o renale.
Precauzioni
L’effetto ipotensivo del farmaco, pur se lieve, richiede una particolare attenzione nella gestione dei pazienti con patologie cardiovascolari. La riduzione della pressione intraoculare che si osserva all’inizio del trattamento può non essere mantenuta sul lungo periodo per la comparsa di tachifilassi.
Dosaggio e costo
La posologia raccomandata, di 1 goccia di collirio ogni 12 ore, riflette il dosaggio utilizzato negli studi clinici. La brimonidina ha un costo che si raffronta a quello degli antiglaucomatosi più recenti ma decisamente superiore (circa 3 volte) a quello dei beta-bloccanti.
La brimonidina è un nuovo alfa-2 adrenergico più selettivo verso i recettori alfa-2 rispetto a clonidina e apraclonidina. I dati disponibili al momento non consentono di confermare che abbia un rapporto beneficio/rischio migliore rispetto ad altri farmaci indicati nel trattamento del glaucoma o dell’ipertensione oculare. Gli studi comparativi non ne hanno dimostrato la superiorità rispetto ai beta-bloccanti che rimangono pertanto i farmaci di prima scelta. In caso di controindicazioni o di intolleranza ai beta-bloccanti, altri farmaci antiglaucomatosi (es. dorzolamide) risultano meglio documentati. In associazione ai beta-bloccanti, quando questi non sono in grado di ridurre in modo soddisfacente la pressione endoculare, la brimonidina si è dimostrata in grado di permetterne un'ulteriore diminuzione.
Bibliografia
1. Brimonidine - an alpha2 agonist for glaucoma. The Med Lett 1997; 39:54.
2. Alward WLM. Medical management of glaucoma. New Engl J Med 1998; 339: 1298.
3. Brimonidine. La Rev Prescr 1999; 19: 416.
4. Apraclonidine. La Bussola in Informazioni sui farmaci 1996; 29 (n.6): 141.
5. Brimonidine. Facts and Comparison 1997, pag. 478.
6. Nuovi farmaci topici per il glaucoma ad angolo aperto. DTB 2003 (ed. italiana); 12(2): 12-14.
Data di redazione 07/2003