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(G.U. n. 43 del 21.02.2009)
Allegato 1
Caro/a Collega,
La informo che intendo trattare la paziente con isotretinoina ad uso sistemico per il trattamento di forme gravi di acne (quali acne nodulare o conglobatas o acne con rischio di cicatrici permanenti) resistenti a cicli adeguati di terapia standard con antibatterici sistemici e terapia topica.
Ho informato la paziente del rischio teratogeno correlato all’ uso dell’ isotretinoina
Ho consegnato alla paziente la guida alla terapia e la guida alla contraccezione
Allego il consenso informato della paziente
| Data effettuazione test di gravidanza:______________esito:________________firma:_______________________ (un mese prima dell’ inizio del trattamento con isotretinoina) |
Nome Cognome del dermatologo
_____________________________________________________________________________________
Indirizzo_________________________________________________________tel___________________
Paziente (nome, cognome)______________________________________________________________
Età_____________________________________tessera sanitaria n°_____________________________
Indirizzo___________________________________________________________tel_________________
DOSE E DURATA DEL TRATTAMENTO
| Dose/die:_______________________ |
| Durata prevista del trattamento:__________________________ |
| Durata massima del trattamento 16-24 settimane |
Indicare se:
| Prima prescrizione |
| Prosecuzione della cura (motivo:__________________________________________________________________) |
Data____/____/_____ Timbro e firma del dermatologo prescrittore
PER IL MEDICO DI MEDICINA GENERALE o PER IL DERMATOLOGO
| Data effettuazione test di gravidanza:_____________ | esito:________________ | firma:______________________ |
| (immediatamente prima dell’ inizio del trattamento con isotretinoina) | ||
| Data effettuazione test di gravidanza:_____________ | esito:________________ | firma:______________________ |
| Data effettuazione test di gravidanza:_____________ | esito:________________ | firma:______________________ |
| Data effettuazione test di gravidanza:_____________ | esito:________________ | firma:______________________ |
| Data effettuazione test di gravidanza:_____________ | esito:________________ | firma:______________________ |
| (un mese dopo la fine del trattamento con isotretinoina) | ||
Data____/____/_____ Timbro e firma del medico prescrittore
Ultimo aggiornamento 08.09.2016